個體化飲食聯合運動指導對孕前肥胖者妊娠期糖尿病預防效果及母嬰結局的影響

劉高炎，宋 宏

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是一種孕婦妊娠期內發生或第一次發現不同程度的葡萄糖耐量異常的糖尿病，是最常見的妊娠期合并癥之一，約占妊娠期合并癥的80%～90%[1]。根據美國糖尿病協會研究表明，GDM的高危因素主要包括孕前肥胖(體質指數BMI≥25 kg/m2)、高齡、糖尿病家族史、不良孕產史等，其中孕前肥胖或超重是GDM主要且可控的高危因素之一[2]。與孕前BMI正常的孕婦相比，孕前肥胖孕婦發生GDM的相對危險系數成倍增長[3]。隨著社會和生活水平的不斷升高，人們的生活方式及飲食結構發生改變，孕婦產前超重、肥胖情況日益增長，GDM發病率也逐年上升，對母嬰均有較大危害，可對妊娠期孕婦造成一系列不良妊娠結局[4]。有關研究顯示，GDM的危害程度主要取決于血糖控制程度和病情嚴重程度，若未能得到及時控制將對母嬰生命安全造成嚴重威脅[5]。有關研究顯示，目前我國GDM病人的發病率已高達8%，給家庭和社會帶來了較大的壓力，其現狀令人擔憂[6]。為能夠有效對GDM病人進行預防，改善母嬰結局及遠期預后，除傳統常規護理外還應增加個體化飲食聯合運動指導，促使孕婦得到科學的營養膳食和體重控制[7]。基于此，我院將個體化飲食聯合運動指導干預應用于孕前肥胖者GDM預防護理中，應用效果明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2019年11月我院婦產科收治的214例孕前肥胖孕婦為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組各107例。觀察組孕婦年齡24～35(27.23±1.24)歲；孕史：初產婦77例，經產婦30例；文化程度：小學26例，初中21例，高中20例，專科及以上40例。對照組孕婦年齡23～37(26.35±1.72)歲；孕史：初產婦65例，經產婦42例；文化程度：小學19例，初中25例，高中22例，專科及以上41例。兩組孕婦年齡、孕史及文化程度等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①以BMI為肥胖標準指標，孕前BMI≥25 kg/m2；②單胎妊娠；③無精神意識障礙，可以進行正常溝通交流；④同意參與本次研究。排除標準：①孕前合并有其他臟器類損傷；②有既往糖尿病史；③有精神疾病史，具有認知障礙和思維理解障礙；④不同意參與本次研究。

1.3 干預方法 對照組實施常規妊娠期護理干預，主要內容有：①在孕婦孕12周左右建立孕期檔案，在產科門診進行常規圍生期檢查，并進行孕期飲食、運動等知識宣教，發放孕期飲食、運動指導手冊；②開辦孕期健康教育講座，內容有孕期保健、孕期營養、孕婦心理健康保健、母乳喂養等；③孕婦孕13～28周時每月1次產檢，監測孕婦體重，并對孕婦日常生活中遇到的問題給予及時解答；29～36周時每周1次產檢，每次產檢監測孕婦體重，給予問題解答和指導。觀察組病人在此基礎上給予個體化飲食聯合運動指導干預，具體實施如下。

1.3.1 成立個體化飲食聯合運動指導干預小組 由1名資歷深、經驗豐富的科室護士長任組長、4名責任護士、1名營養師以及1名康復師組成個體化飲食聯合運動指導干預小組。由小組長統籌和制定護理任務，明確各小組成員職責及工作內容。營養師負責制訂科學飲食方案，康復師負責制訂運動指導方案，責任護士負責方案實施。上崗前對責任護士需經過相關培訓及考核，要求每位成員都熟練掌握GDM相關知識及護理技巧。小組成員每周進行1次小組討論會，交流和討論方案實施過程中遇到的問題和解決方案，并根據病人實際情況變化及時完善相應護理計劃。

1.3.2 建立孕婦妊娠期個人檔案 孕婦在孕期12周左右在本院建立孕婦妊娠期個人檔案，其中包括孕婦年齡、孕周、孕次、體重、文化程度、血糖值等基本內容，以及各次產檢指標結果統一歸檔。評估孕婦孕前飲食以及運動狀況，給予個體化飲食聯合運動指導。

1.3.3 個體化飲食聯合運動指導干預方案

1.3.3.1 門診指導 在孕婦生產前對其進行門診指導。第1次門診指導在孕8～12周，用時約40 min左右，評估孕婦孕前飲食及運動狀況，根據孕婦不同情況制訂個體化飲食聯合運動指導方案，并由營養師向病人講解食物重量模型示范和食物交換方法宣教，指導病人學會選擇食物種類、記錄飲食運動情況及填好孕婦日記。后期門診指導在孕13～28周每月1次產檢后進行，用時20 min左右，檢查孕婦飲食運動日記及方案實施情況，綜合孕婦體重增長指標，對孕婦飲食、運動做出相應的調整，分析解決孕婦在日常生活中所遇到的困擾；孕29～36周時每周1次產檢，監測孕婦體重，調整方案。

1.3.3.2 飲食指導 了解孕婦日常飲食情況，對孕前體重、孕期增重等情況進行測算，計算出每位孕婦每日攝取食物的總量(總能量、蛋白質、脂肪、糖類)，監測孕婦血糖、尿酮體以及體重增長具體情況，確定營養攝取量。然后按照孕婦喜好、食物能量比率制定出每日個體化營養食譜，可根據實物交換表，使孕婦在同類食物中自主選擇，再根據膳食記錄、血糖及運動情況調整孕婦飲食。孕婦個體化飲食營養處方主要包括孕婦的一般情況、評估診斷具體內容、每日總熱量、餐次的時間、量的分配情況、各餐食物的具體分配表以及各類食物的分配詳細說明。比如妊娠早期每日能量攝入不低于1 500 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，妊娠中、晚期每日能量攝入應控制在不低于1800kcal/d，最好以1800～2 200 kcal/d為宜。血糖監測情況應根據病人孕期體重等綜合指標進行相應調整。按照三大基本營養物質比例對病人食物配比中的糖類控制在40%以下、脂肪25%～35%、蛋白質20%～25%。告知病人應遵循少食多餐原則，每日進食次數可增加至5次或6次(早餐10%、早點10%、午餐30%、午點10%、晚餐30%、晚點10%)，必要時可在午餐后、晚餐后及睡前加餐，以燕麥、玉米面、蕎麥及綠色蔬菜等低糖食物為主。對病人進行血糖監測，保持空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。

1.3.3.3 運動指導 適合妊娠期孕婦的運動主要有步行、瑜伽、游泳、休閑體力活動等，不同運動方式需要相應的運動強度和運動時間及頻率。科學合理的運動可改善孕婦孕期代謝，降低血糖水平，很好地預防GDM。在開始運動前，對每位孕婦進行孕前運動情況和潛在風險評估，當出現頭痛、呼吸困難、胸痛、肌無力、宮縮、胎動減少等癥狀時不宜運動或停止運動。以瑜伽、散步等輕度運動為宜。具體內容見表1。

表1 妊娠期孕婦運動指導方案

1.3.3.4 孕婦日記 向孕婦發放孕婦日記，并指導其按規范填寫。該日記主要包括體重、飲食、運動三大內容。體重記錄在孕13～28周時每周記錄1次；飲食、運動日記在孕13～28周任選1周進行記錄，主要記錄攝入食物的名稱和分量；運動日記主要記錄運動形式、持續時間、頻率以及運動強度。

1.3.3.5 電話隨訪指導 每月進行1次電話隨訪，詢問孕婦體重增加情況、飲食和運動進展，是否按要求填寫孕婦日記等，并對孕婦實施過程中遇到的問題進行解答。

1.4 觀察指標 ①觀察并比較兩組孕婦干預后的妊娠期體重增加值及GDM發生率。其中體重增加值=分娩時體重值-孕早期初次測量體重值。采用75 g糖耐量試驗測量孕婦空腹血糖值以及餐后1 h血糖值、餐后2 h血糖值，正常值上限為空腹5.1 mmol/L，餐后1 h 10.0 mmol/L，餐后2 h 8.5 mmol/L，測量值超過正常值上限則診斷為GDM。②比較兩組孕婦干預后的母嬰結局情況。孕婦不良結局包括羊水過多、胎膜早破、酮癥酸中毒、產后出血等；新生兒不良結局包括巨大兒、早產兒、新生兒窒息、新生兒黃疸等。③比較兩組孕婦干預前后的血糖水平控制情況：采用血糖檢測儀和糖化血紅蛋白分析儀采集孕婦指尖血[8]對空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)進行檢測并比較。

2 結果

表2 兩組孕婦干預后妊娠期體重增加值及GDM發生情況比較

表3 兩組孕婦干預后母嬰結局情況比較 單位：例(%)

表4 兩組孕婦干預前后血糖水平控制情況比較 單位：mmol/L

3 討論

糖尿病是一種對糖類耐受性降低而引起的糖、蛋白質及脂肪代謝障礙的內分泌性疾病，以高血糖、糖尿、多飲、多食、多尿及乏力為主要臨床特征[9]。隨著現代社會糖尿病患病率的不斷上升及對病人產生的近期、遠期不同程度影響，糖尿病已成為世界性公共醫學問題，而GDM也已成為國內外產科領域研究的重要課題[10]。有關研究表明，GDM患病率在世界各國約為2%～14%，且呈逐年遞增趨勢，嚴重威脅著孕婦生命健康安全及新生兒結局[11]。GDM對母嬰近期和遠期均有著嚴重影響，將導致病人出現流產、早產、胎兒畸形及羊水過多等情況。雖然大多數GDM病人產后糖代謝功能可恢復正常，但產后6～20年將有可能發展為2型糖尿病，其再次復發率高達33%～56%，所以必須引起高度重視[12]。目前臨床研究表明，孕前肥胖、超重是GDM的主要危險因素，控制好體重對孕婦獲取良好母嬰結局和妊娠結局都具有極其重要的意義[13]。有關研究顯示，對于孕前肥胖者的妊娠期護理干預應著重于飲食和運動指導干預，但由于病人個體差異性較大，孕婦常得不到個體化針對性的護理指導，導致其體重、血糖控制效果不理想[14]。因此，針對孕前肥胖孕婦實際情況和自身體質給予個體化飲食及運動等早期護理干預措施，能夠使其獲取更優質的護理效果[15]。

有關研究顯示，早期營養干預和運動指導是預防和控制孕前肥胖者血糖的關鍵環節，是影響新生兒是否發生低血糖的重要因素[16]。科學調配膳食不僅可減輕胰島素的負荷量，而且能有效糾正代謝紊亂，防止低血糖或高血糖的發生。由于GDM屬于高危妊娠，其發生妊娠高血壓的風險是正常孕婦的3～5倍，妊娠高血壓對孕婦又將產生嚴重影響[17]。常規妊娠期護理干預中的健康宣教寬泛、籠統，并沒有考慮孕前肥胖孕婦控制血糖、體重的特殊性和個體化，孕婦對妊娠期飲食、運動缺乏針對性指導[18]。個體化飲食聯合運動指導是近年來婦產科臨床護理當中著重應用的一種新護理模式，此方法注重對病人具體情況的分析，根據孕婦日常喜好，發揮其主觀能動性，促進方案進展順利，增加病人的依從性和自主性[19]。有關研究顯示，個體化飲食聯合運動指導是以病人為中心，注重以個體不同情況為基礎的護理干預方案，可提升孕婦對飲食、運動干預重要性的理解和配合[20]。因此，對于GDM病人在給予健康教育的同時，應及時給予早期個體化營養干預，調整飲食結構，結合適量運動，控制血糖，有效降低各種嚴重并發癥的發生[21]。

本研究將個體化飲食聯合運動指導干預應用于孕前肥胖者GDM預防護理當中，通過成立個體化飲食聯合運動指導干預小組，建立孕婦妊娠期個人檔案并實施以門診指導、飲食指導、運動指導、孕婦日記、電話隨訪為主要內容的干預方案，加強對病人早期營養和運動的干預，為孕前肥胖孕婦提供營養支持和運動鍛煉指導，有效控制孕婦血糖變化。本研究結果顯示，實施個體化飲食聯合運動指導干預后，觀察組病人的妊娠期體重增加值及GDM發生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組病人的孕婦不良結局以及新生兒不良結局發生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組病人產后FPG及2 hPG水平均低于對照組(P<0.05)。由此可以看出，個體化飲食聯合運動指導護理干預可明顯增強孕前肥胖者GDM預防效果，降低GDM發生率，控制孕婦體重增長在合理范圍內，改善母嬰結局。

綜上所述，個體化飲食聯合運動指導護理干預可明顯增強孕前肥胖者GDM預防效果，降低GDM發生率，控制孕婦體重增長在合理范圍內，改善母嬰結局，有效控制妊娠期血糖水平，對病人獲取優質妊娠結局具有重要意義。