改良經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療布-加綜合征所致頑固性腹水效果分析

單航聲，蔣明明，徐 浩，張慶橋，魏 寧，許 偉，崔艷峰，劉洪濤，顧玉明，祖茂衡，王文亮，高志康

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）主要病理生理改變?yōu)楦闻K流出道梗阻所致門靜脈高壓和/或下腔靜脈（IVC）高壓癥［1］。 阻塞血管介入重建（球囊擴(kuò)張＋支架植入） 可解除肝臟血液回流障礙，恢復(fù)正常血流動(dòng)力學(xué)，尤其適用于膜性和節(jié)段性閉塞類型患者［2-3］。 但部分肝靜脈廣泛阻塞、殘存肝靜脈代償不全、肝靜脈開通失敗或開通后反復(fù)再狹窄的患者，常伴有大量腹水，不適宜行血管腔內(nèi)重建或阻塞血管重建效果不佳。 此類患者臨床治療十分棘手，而肝移植因費(fèi)用昂貴，接受治療患者較少。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）可迅速有效地降低門靜脈壓力、控制門靜脈高壓癥的作用，越來(lái)越受到關(guān)注。本研究采用改良TIPS 技術(shù)，通過(guò)分流通道直接建立于肝靜脈開口水平肝后段IVC 與門靜脈之間并以Viabahn 支架建立TIPS 分流道，治療31 例BCS 所致頑固性腹水患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015 年6 月至2019 年7 月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院因BCS 所致頑固性腹水接受改良TIPS 術(shù)的31 例患者臨床資料。 其中男8 例，女23 例；年齡19～75 歲，中位年齡32 歲；主要臨床表現(xiàn)：肝臟腫大（9 例）、脾臟腫大（15 例）、腹痛和腹脹（31 例）、黃疸（14 例）、下肢水腫（13 例）；術(shù)前Child-Pugh 分級(jí)、 終末期肝病模型 （model for endstage liver disease，MELD）評(píng)分，見(jiàn)表1。 所有患者均經(jīng)彩色多普勒超聲和MRA/腹部增強(qiáng)CT 檢查明確診斷為BCS，頑固性腹水診斷沿用腹水俱樂(lè)部定義［4］；早期接受改良TIPS 治療17 例（肝靜脈廣泛阻塞8 例，殘存肝靜脈代償不全9 例），肝靜脈開通失敗或反復(fù)再狹窄轉(zhuǎn)改良TIPS 治療14 例。

1.2 手術(shù)操作方法

經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺成功后，引入4 F RH 導(dǎo)管（美國(guó)Cook 公司），選擇性插管至腸系膜上動(dòng)脈行正、側(cè)位間接門靜脈造影，或/和彩色超聲探頭支架導(dǎo)引下，21 G 穿刺針進(jìn)入門靜脈分支，退出針芯，送入微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)絲送入6 F 造影導(dǎo)管（美國(guó)Johnson &Johnson 公司）行直接門靜脈造影，觀察門靜脈走行、左右分叉位置及通暢情況，測(cè)量門靜脈壓力值并記錄；右頸內(nèi)靜脈穿刺引入5 F Pigtail 導(dǎo)管（美國(guó)Cook公司）行正、側(cè)位IVC 造影，觀察其走行和通暢情況，并測(cè)量肝后段IVC 和右心房壓力值并記錄；導(dǎo)絲輔助下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈引入RUPS-100 穿刺系統(tǒng)（美國(guó)Cook 公司），透視下調(diào)整TIPS 穿刺針在IVC位置和角度，使穿刺點(diǎn)位于IVC 右前壁、肝右靜脈開口水平（高位入路），直接穿透IVC 壁，并根據(jù)直接、間接門靜脈造影所示門靜脈分叉方位實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌龋┤腴T靜脈分叉或分叉處門靜脈左右主干，手推對(duì)比劑“冒煙”證實(shí)門靜脈穿刺成功后引入導(dǎo)絲，換入5 F Pigtail 導(dǎo)管至脾靜脈內(nèi)造影并測(cè)量門靜脈壓力； 引入8 mm×8 cm 球囊導(dǎo)管（美國(guó)Johnson&Johnson 公司）擴(kuò)張分流道，選用直徑8 mm Viabahn支架（美國(guó)Gore 公司），根據(jù)門靜脈造影和分流道長(zhǎng)度選擇支架長(zhǎng)度、 定位支架植入位置并植入支架；再次引入Pigtail 導(dǎo)管至門靜脈內(nèi)作造影和門靜脈測(cè)壓，觀察門靜脈和分流道血流情況、有無(wú)出血及支架彈開不良等情況，必要時(shí)再次引入球囊對(duì)支架分流道行后擴(kuò)張，使支架充分展開。

表1 31 例BCS 所致頑固性腹水患者基線資料

1.3 圍術(shù)期處理和隨訪

術(shù)后予低分子肝素抗凝治療3～4 d，然后繼續(xù)口服利伐沙班（20 mg/d）或華法林抗凝治療6 個(gè)月（維持INR 在2～3）。 術(shù)后逐步調(diào)整、嚴(yán)格控制患者動(dòng)物蛋白攝入量，同時(shí)保持大便通暢。 術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月通過(guò)電話、定期門診復(fù)診等方式隨訪，觀察臨床癥狀改善情況、有無(wú)肝性腦病發(fā)生、血生化指標(biāo)，并行腹部超聲或聯(lián)合CTA 門靜脈檢查評(píng)估分流道通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用Wilcoxon 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31 例患者改良TIPS 手術(shù)操均獲成功，共植入31 枚Viabahn 支架。 患者門靜脈壓力由術(shù)前（34.5±6.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）顯著降至術(shù)后（18.9±2.6） mmHg（P＜0.01），無(wú)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后1 周肝功能變化較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1 周腎功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。術(shù)后隨訪2～34 個(gè)月，中位隨訪15.6 個(gè)月。 術(shù)后3 個(gè)月肝功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表2 31 例患者TIPS 術(shù)前與術(shù)后1 周肝、腎功能檢查指標(biāo)和門靜脈壓力變化

表3 31 例患者TIPS 術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月肝功能檢查指標(biāo)變化

術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月時(shí)患者腹水完全緩解率分別 為74.2%（23/31）、93.1%（27/29）、95.8%（23/24）、95.8%（23/24），圖1。 術(shù)后2 個(gè)月1 例發(fā)生肝性腦病（2 期，誘因?yàn)楦叩鞍罪嬍常l(fā)生率3.3%（1/30），藥物保守治療后好轉(zhuǎn)。 術(shù)后第2 個(gè)月死于肝衰竭1 例（術(shù)前Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí)，MELD 評(píng)分17 分），術(shù)后3 個(gè)月死于上消化道出血1 例（術(shù)前Child-Pugh分級(jí)C 級(jí)，MELD 評(píng)分20 分），術(shù)后2 年1 例死于闌尾炎外科手術(shù)感染。術(shù)后1 年、2 年分流道原發(fā)通暢率分別為95.8%（23/24）、91.7%（11/12），繼發(fā)通暢率皆為100%（24/24，12/12）。 術(shù)后2 年1 例發(fā)生分流道失功能，CTA 檢查支架門靜脈端嚴(yán)重狹窄，予以球囊擴(kuò)張和Viabahn 支架植入后恢復(fù)通暢。

3 討論

圖1 BCS 所致頑固性腹水行改良TIPS 治療影像

文獻(xiàn)報(bào)道頑固性腹水患者接受TIPS 術(shù)后腹水緩解率為50%～93%［5-6］。 本組患者TIPS 術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月腹水完全緩解率分別為74.2%、93.1%、95.8%、95.8%，高于既往文獻(xiàn)報(bào)道，表明對(duì)BCS 所致頑固性腹水患者行改良TIPS 治療可取的滿意效果。本組術(shù)后1 周患者AST、ALT 較術(shù)前下降，TBil 較術(shù)前升高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 個(gè)月患者AST、ALT 降至正常水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TBil 較前下降，但仍高于正常值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 考慮可能的原因：①本組患者均無(wú)病毒性肝炎，與既往研究中肝炎相關(guān)肝硬化病理基礎(chǔ)不同；②分流道建立后門靜脈灌注減低，一定程度上緩解了門靜脈系統(tǒng)壓力，減輕了肝淤血，此外營(yíng)養(yǎng)膽管系統(tǒng)血供減少，膽管受損傷。 本組有5 例患者術(shù)前AST、ALT 明顯高于正常值，其中1 例術(shù)前MELD 評(píng)分為40 分，改良TIPS 術(shù)后1 周AST、ALT 明顯下降，術(shù)后1 個(gè)月恢復(fù)至正常水平。 這表明對(duì)MELD 評(píng)分較高的BCS 所致頑固性腹水患者，行改良TIPS 治療可挽救患者生命，不應(yīng)放棄治療。

TIPS 術(shù)遠(yuǎn)期療效很大程度上取決于分流道通暢性［7］。Hayek 等［8］研究表明，BCS 患者接受TIPS 術(shù)后分流道1、2、3、5 年通暢率分別為64%、59%、54%、45%。 本組31 例患者術(shù)后1 年、2 年分流道原發(fā)通暢率分別為95.8%、91.7%，繼發(fā)通暢率皆為100%，明顯優(yōu)于上述報(bào)道。考慮原因：①建立分流道時(shí)穿刺點(diǎn)位于IVC 前壁高位，此處IVC 管腔粗大，支架植入后對(duì)其血流影響較小，同時(shí)即使發(fā)生肝尾狀葉增大引起的IVC 狹窄，也不影響TIPS 分流道血流。 ②Viabahn 支架柔順度良好，具有覆膜支架固有優(yōu)勢(shì)（聚四氟乙烯等高分子聚合材料覆膜可促進(jìn)支架表面內(nèi)皮化，降低血栓、假性內(nèi)膜形成及膽汁漏入風(fēng)險(xiǎn)），并可限制增生的假性內(nèi)膜組織長(zhǎng)入分流道內(nèi)［9］。③既往研究表明支架近心端位置、覆膜支架兩端長(zhǎng)度為影響TIPS 分流道通暢性的重要因素［10-11］。為此，術(shù)中根據(jù)分流道長(zhǎng)度選擇合適支架規(guī)格，使支架近心端伸入IVC 1 cm 以上且低于IVC 的右心房開口0.5 cm 以下，支架門靜脈端伸入門靜脈主干0.5～1.0 cm，即支架兩端“懸空”，降低了分流道失功能發(fā)生率［12］。④TIPS 術(shù)中對(duì)肝臟組織、血管壁有損傷，植入支架作為體內(nèi)異物，可激活凝血系統(tǒng)，易形成血栓，因此針對(duì)性應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療［13］。

肝性腦病是TIPS 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。本組術(shù)后2個(gè)月發(fā)生肝性腦病1 例（2 期），發(fā)生率為3.3%（1/30），明顯低于既往報(bào)道［14］。 考慮原因：①本組患者無(wú)肝炎相關(guān)肝硬化基礎(chǔ)；②接受改良TIPS 治療，分流道通暢率高；③術(shù)后逐步調(diào)整、嚴(yán)格控制患者動(dòng)物蛋白攝入量，同時(shí)保持大便通暢。

綜上所述，改良TIPS 術(shù)治療BCS 所致頑固性腹水安全有效，可獲得較好的中遠(yuǎn)期療效。