中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療進(jìn)展期肝癌療效的預(yù)測價值

王富權(quán)，柴 斌，周國鋒

TACE 聯(lián)合分子靶向藥物治療被越來越多應(yīng)用治療進(jìn)展期肝癌患者。阿帕替尼是我國自主研發(fā)的一種分子靶向藥，廣泛應(yīng)用于治療胃癌、肝癌、乳腺癌等實(shí)體腫瘤［1］。 多項(xiàng)研究表明阿帕替尼聯(lián)合TACE 治療進(jìn)展期肝細(xì)胞癌（HCC）患者具有較好的療效［2-5］。

有研究表明，腫瘤患者全身炎癥反應(yīng)與腫瘤治療的預(yù)后不良具有關(guān)聯(lián)［6-7］。炎癥細(xì)胞通過分泌多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)促進(jìn)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移。 現(xiàn)有研究聚焦于將淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比值（NLR）作為衡量全身炎癥狀態(tài)的生物指標(biāo)，用于評價肝癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌等多種實(shí)體腫瘤治療后的預(yù)后效果［8-10］。 本研究意在探索NLR 對TACE聯(lián)合阿帕替尼治療進(jìn)展期肝癌療效的預(yù)測價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合歐洲肝臟研究會（European Association for the Study of the Liver，EASL）進(jìn)展期HCC 診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②患者年齡在18～80 歲； ③肝功能Chlid-Pugh 評分≤9 分； ④ECOG 評分≤2 分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①接受過肝外科切除、 射頻消融、放射治療、肝移植及除阿帕替尼其他分子靶向藥物治療的患者；②彌漫性肝癌或肝臟腫瘤負(fù)荷＞50%；③腎功能嚴(yán)重不全的患者（肌酐及尿素氮均≥正常值上限的2 倍）；④失訪患者。

本研究選取2015 年4 月至2018 年4 月于武漢協(xié)和醫(yī)院接受TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療的進(jìn)展期HCC 患者。 通過采用R3.5.3 軟件及“Survival ROC”方法得到NLR 對HCC 患者治療預(yù)后評價的最佳截?cái)嘀禐?.95。因此根據(jù)患者術(shù)前NLR 大小將患者分成NLR≥2.95 組及NLR＜2.95 組，兩組患者基線特征如表1 所示。

該研究已經(jīng)獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TACE 治療方法 患者平臥，建立靜脈通道。消毒鋪巾，在局麻下采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，引入5 F 造影導(dǎo)管及微導(dǎo)管至腹腔干、肝左右動脈、腸系膜上動脈，注入對比劑行動脈造影及DSA 攝影。 明確病灶位置和大小后，通過微導(dǎo)管將5～20 mg 超液態(tài)碘化油與20～60 mg 表柔比星乳化液緩慢注入病灶進(jìn)行栓塞。再注入300～500 μm或500～700 μm 明膠海綿栓塞腫瘤供血動脈主干至血流停止。 術(shù)畢造影顯示腫瘤病灶栓塞效果滿意。

表1 NLR≥2.95 組與NLR＜2.95 組患者的臨床基本資料

1.2.2 阿帕替尼服用方式 患者在行TACE 術(shù)后1～2 周內(nèi)開始口服阿帕替尼治療，起始劑量為500 mg/d。若患者出現(xiàn)三級或難以忍受的二級藥物副作用，則用量改為250 mg/d；若依然無法耐受，則暫停用藥2 周，待不良反應(yīng)好轉(zhuǎn)后，繼續(xù)嘗試以250 mg/d 劑量服用，若仍不能耐受則停止服用。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者在行第1 次TACE 術(shù)4周后進(jìn)行肝臟增強(qiáng)CT 或MR 檢查及AFP 等肝癌相關(guān)標(biāo)志物等檢查，通過改良實(shí)體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）對HCC 患者進(jìn)行腫瘤治療療效評估，之后每8 周進(jìn)行復(fù)查評估1 次。 本研究隨訪截至研究隨訪終點(diǎn)（2018 年4 月30 日）或患者死亡。NLR≥2.95 組隨訪中位時間10 個月（范圍為1～29個月），而NLR＜2.95 組隨訪中位時間為15 個月（范圍為1～35 個月）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS Statistics 24 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者術(shù)前的基線特征連續(xù)變量比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)。 采用Kaplan-Meier 法和log-rank 檢驗(yàn)法對兩組患者的總體生存時間（OS）和疾病進(jìn)展時間（TTP）進(jìn)行對比計(jì)算。 采用Cox 比例風(fēng)險回歸模型以及95%CI 的風(fēng)險比（hazard ratio，HR）進(jìn)行估計(jì)分析影響HCC 患者OS 的可能預(yù)后因素。 單因素檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.10 的變量被用于多因素分析檢驗(yàn)。P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究連續(xù)篩選2015 年4 月至2018 年4 月總共152 例行TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療的進(jìn)展期HCC 患者，排除接受過肝外科手術(shù)、射頻消融等其他治療的有41 例，排除彌漫性肝癌或腫瘤負(fù)荷＞50% 9 例，排除腎功能不全4 例及失訪患者11 例，本次研究共納入87 例HCC 患者。 其中NLR≥2.95組44 例，NLR＜2.95 組43 例。 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析可得NLR≥2.95 組和NLR＜2.95 組患者的基線值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.1 比較兩組總生存時間（OS）、 疾病進(jìn)展時間（TTP）及生存率

對比NLR≥2.95 組與NLR＜2.95 組患者的中位OS，NLR≥2.95 組的中位OS 較NLR＜2.95 組的中位0S 長（15 個月比11 個月，P＜0.001）；對比兩組患者之間的中位TTP，NLR＜2.95 組患者的TTP 也高于NLR≥2.95 組患者（7 個月 比4 個月，P＜0.001 ）見圖1、 圖2。 通過比較兩者的6、12 及24 個月生存率，NLR＜2.95 組均大于NLR≥2.95 組，并且12 個月和24 個月生存率兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（76.3%比42.3%，P＜0.001；26.2% VS 3.6%，P=0.045），見表2

圖1 兩組患者總體生存時間（OS）比較

圖2 兩組患者疾病進(jìn)展時間（TTP）比較

表2 兩組患者生存率比較 %

2.2 兩組患者生存率的關(guān)系ROC 曲線

本研究通過“Survival ROC”曲線方法繪制NLR與TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療HCC 患者1 年及2 年生存率關(guān)系ROC 曲線圖，并測得患者1 年、2 年生存率ROC 曲線下面積（AUC）的值分別為0.68 及0.70。 見圖3

2.3 影響患者OS 的單因素和多因素分析

本研究通過單因素分析，患者術(shù)前AFP＞400 ug/L（HR=1.66，95%CI：1.01～2.70，P=0.044）和NLR≥2.95（HR=2.57，95%CI：1.55～4.28，P＜0.001）是 影響TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療HCC 患者OS 的獨(dú)立危險因素； 而在多因素分析顯示，NLR≥2.95 是影響HCC患者OS 唯一獨(dú)立影響因素（HR=2.67，95%CI 1.59～4.50，P＜0.001）。 表3

圖3 NLR 與患者1 年及2 年生存率關(guān)系ROC 曲線

3 討論

TACE 聯(lián)合分子靶向藥物治療手段在進(jìn)展期肝癌患者治療越來越受到重視［3-5，11］。 肝癌在實(shí)施TACE 治療后，由于栓塞后腫瘤細(xì)胞受到外界刺激會釋放血管內(nèi)皮生成因子，促進(jìn)腫瘤供血微血管形成，從而影響腫瘤的治療效果［12］。 作為一種有效的血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）-2 抑制劑，阿帕替尼對介入治療術(shù)后腫瘤微血管形成具有抑制作用，影響腫瘤的生長［3-4］。但是由于不同患者身體的異質(zhì)性，部分患者在接受TACE 治療后服用阿帕替尼對其生存收益不大。 因此，如何挑選出接受TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療進(jìn)展期肝癌具有最大生存收益的患者顯得尤為重要。

表3 影響患者總體生存時間單因素及多因素分析結(jié)果

早在1863 年，德國病理學(xué)家Virchow 首次提出炎癥反應(yīng)和腫瘤形成密切相關(guān)［13］。 有研究指出參與腫瘤形成的相關(guān)因子如白細(xì)胞介素-1（IL-1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）可誘導(dǎo)機(jī)體中性粒細(xì)胞增多，導(dǎo)致促血管生成因子上調(diào)，從而促進(jìn)腫瘤微血管生成，引起腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)［14］；另一方面，淋巴細(xì)胞是適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的重要組成部分，為腫瘤免疫監(jiān)測和免疫編輯提供了細(xì)胞基礎(chǔ)［15］。 而淋巴細(xì)胞的減少，意味著機(jī)體對腫瘤的防御能力減弱。 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）的增高反映了HCC 患者機(jī)體的一個炎癥反應(yīng)狀態(tài)與免疫反應(yīng)狀態(tài)的失衡，有利于腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

NLR 作為一項(xiàng)衡量機(jī)體全身炎性反應(yīng)的指標(biāo)，與肝癌的治療的預(yù)后關(guān)系逐漸的被人關(guān)注。 Sprinzl等［16］研究用NLR 評價120 例HCC 患者接受索拉菲尼治療的療效。 該研究將患者分成NLR＜5 及NLR≥5 組，結(jié)果顯示，NLR＜5 組患者中位生存時間高于NLR≥5 組（10.4 個月 比5.0 個月，P＜0.05）。Chon 等［17］研 究 通 過 對1 697 例HCC 患 者 接 受TACE 治療的總體時間分析，多因素分析結(jié)果顯示NLR≥5 是影響患者總體生存時間的危險因素（HR=1.38，P＜0.05）。 Tan 等［18］研究NLR 對接受射頻消融的402 例HCC 患者OS 的影響，以NLR=2.2為臨界點(diǎn)將患者分成兩組，結(jié)果顯示NLR≥2.2 和NLR＜2.2 的OS 分別為24 個月與31 個月。

結(jié)果顯示NLR 大小與患者生存率具有良好的相關(guān)性。也證明了通過NLR 在預(yù)測TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療進(jìn)展期HCC 療效具有較好的臨床意義。有研究通過血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR） 去預(yù)測TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療的治療效果［19］，但是該研究通過ROC 曲線求得AUC 均未超過0.65。 對比與本研究所得的AUC 值，用NLR 預(yù)測TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療進(jìn)展期肝細(xì)胞癌的治療效果更佳。

NLR 作為一項(xiàng)機(jī)體系統(tǒng)炎性指標(biāo)，在臨床上容易獲得，然而目前關(guān)于NLR 的界值在臨床上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此限制了NLR 在臨床上的廣泛應(yīng)用。本研究具有一定局限性：首先該研究為單中心回顧性研究，具有一定的選擇性偏倚；其次，本研究樣本量不高，在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時，影響其科學(xué)性。 所以，尚需擴(kuò)大研究樣本量或設(shè)計(jì)精良的前瞻性大型隊(duì)列研究來進(jìn)一步確認(rèn)。

總而言之，NLR 通過常規(guī)的血清學(xué)檢查便可獲得，價格低廉、檢測簡單，同時具有靈敏度高特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對于進(jìn)展期HCC 患者接受TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療療效具有預(yù)測價值。