馬方綜合征合并系統性紅斑狼瘡1例

劉玉潔 王向麗 江春亞 張書鋒 劉翠華

鄭州大學附屬兒童醫院(河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院)腎臟風濕科 (河南 鄭州 450018)

1 病例資料

患兒，女，13歲，因間斷發熱半年、乏力1月半于2019年3月至我院就診，患兒半年前無明顯誘因出現發熱，熱峰40℃，伴有畏寒、脫發，無腹瀉、尿頻尿急，無水腫、血尿，當地按“呼吸道感染”治療，體溫可降至正常但易反復；1月半前患兒出現乏力、頭暈，劇烈活動后氣喘，伴雙手、雙腳多處凍瘡，至當地醫院查血常規：白細胞3.81×109個/L，紅細胞3.06×1012個/L，血紅蛋白86g/L。

家族史：母親、哥哥、外婆均為瘦長體型，四肢、手指、腳趾細長、不均勻，身高超出同齡人；母親雙眼晶狀體病變，左眼晶狀體脫失，右眼5年前進行晶狀體置換，曾診斷馬方綜合征；外婆患青光眼。

體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：84次/分，呼吸：20次/分，血壓：94/68mmHg。精神反應一般，頭長，面窄，四肢、手指、腳趾細長、不均勻，身高(172cm)超出同齡同性別97th水平，上部量81cm，下部量91cm(下半身＞上半身)，雙臂平伸指距175cm，大于身高172cm，顏面部、雙膝關節、雙上肢可見陳舊性皮疹，手指、腳趾可見凍瘡樣皮疹(見圖1A-1B)，皮下脂肪菲薄，全身皮膚黏膜無黃染，頸部、腹股溝可觸及數個黃豆大小腫大淋巴結，口唇稍蒼白，舌質暗，口腔黏膜光滑完整，咽充血，雙側扁桃體無腫大、無膿點、無皰疹，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力、律齊，腹軟，心前區可聞及舒張期嘆氣樣雜音。臍周無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及異常包塊，麥氏點無壓痛，墨菲征陰性，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，雙側巴氏征、克氏征、布氏征陰性，手足未見皰疹，雙側“4”字征陽性，肌力5級。

實驗室檢查：血常規：白細胞1.81×109個/L，紅細胞 3.22×1012個/L，血紅蛋白86g/L，血小板274×109/L，中性粒細胞百分比87.3%，淋巴細胞百分比9.4%，C-反應蛋白定量測定20.36mg/L，紅細胞沉降率120mm/h，補體C3 0.66g/L, 補體C4 0.04g/L。心電圖：竇性心動過速，PR間期延長。彩超：左室增大，主動脈竇部呈瘤樣擴張(約42.9mm)，二尖瓣反流(輕中度)，主動脈瓣反流(輕度)。雙側肘關節積液，雙側頸部淋巴結大(左側1個23×7mm，右側1個25.5×7.3mm)。自身抗體譜：抗核抗體陽性(+)核顆粒型/胞漿顆粒型1∶1000 ，抗nRNP抗體、抗SmD1抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體陽性。風濕六項：抗RA33抗體65.11 U/mL，類風濕因子-IgA 31.91 RU/mL，類風濕因子-IgM 131.17 RU/mL。MRI：雙側大腦半球腦溝增深；雙側髖關節腔積液；所示雙髖關節周圍、臀部、大腿周圍皮下脂肪層、肌肉及間隙內廣泛T2壓脂高信號—炎性水腫。網織紅細胞計數、外周血細胞形態、抗心磷脂總抗體、尿常規、肝腎功能、骨髓細胞學檢查、甲狀腺功能、血培養等檢查無異常。 眼科：裸眼視力：右眼0.2，左眼0.08，雙眼晶狀體半脫位，雙眼底未見異常，周邊部窺不及。眼壓：右眼11.4mmhg，左眼13.1mmhg。

圖1A 手指細長，呈蜘蛛指表現，可見凍瘡樣皮疹。圖1B 腳趾細長，蜘蛛趾。

診斷：系統性紅斑狼瘡 ；馬方綜合征。

治療：2019年3月9日予以口服醋酸潑尼松片4片tid，家長拒絕環磷酰胺及羥氯喹治療，4月3日復診，查血常規中白細胞、血紅蛋白恢復正常，血沉21mm/h，補體C3 0.73g/L, 補體C4 0.06g/L，加用嗎替麥考酚酯分散片(早750mg，晚500mg，體重48kg，約26mg/kg)。4月19日復查補體升至正常。期間尿常規均無異常。后激素逐漸減量，約半月減半片。

2019年10月18日復診(口服醋酸潑尼松片6片qd，嗎替麥考酚酯分散片：早750mg，晚500mg)，體重較2019年3月增加15kg，皮下脂肪正常，患兒顏面部、雙膝關節、雙上肢皮疹消失，凍瘡樣皮疹消失，末梢循環可。查紅細胞沉降率2 1 m m/h 。血常規：白細胞6.7 7×1 09個/L，紅細胞5.06×1012個/L，血紅蛋白137g/L，血小板369×109個/L。補體正常。自身抗體譜：抗核抗體：核斑點型1∶1000 陽性，抗PM-Scl抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體陽性。1.5T磁共振平掃：雙側大腦半球腦溝增深，程度較前略減輕；雙側髖關節腔積液，原所示雙髖關節周圍、臀部、大腿周圍皮下脂肪層、肌肉及間隙內廣泛T2壓脂高信號，基本消失。眼科檢查較前變化不大。目前規律治療，持續隨訪中。

2 討 論

本例患兒存在發熱、脫發、皮疹、白細胞減少、貧血、補體降低、抗核抗體及多個自身抗體陽性，符合系統性紅斑狼瘡診斷。患兒特殊體型，眼部病變，主動脈竇部呈瘤樣擴張，且存在陽性家族史，診斷馬方綜合征明確。

馬方綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，人群發病率約為6.5萬/10萬[1]，因15號染色體上的FBN1基因突變導致其編碼的原纖維蛋白1缺陷，引起心血管、眼、骨骼等多系統病變[2]。系統性紅斑狼瘡發病機制復雜，與多基因遺傳及基因多態性有關，全基因組掃描(gene wide association，GWAS)的廣泛應用，發現了越來越多的基因與系統性紅斑狼瘡發病相關，如TREX1基因[3]、NRAS基因[4]等。二者同為結締組織病，遺傳基因及機制有無聯系或交叉，有待進一步探究。