集束化綜合護理方案對ICU呼吸機相關性肺炎發生率的影響研究

劉苗苗

周口市中心醫院EICU (河南 周口 466000)

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是重癥監護病房(intensive care unit, ICU)常見醫院感染之一。由于機械通氣運用逐漸廣泛，VAP的發生率亦逐年增高[1]。國內某調查報道顯示[2]，在ICU所有醫院感染類型中，VAP發生率高居第二位。VAP發生可對患者康復造成嚴重影響。若VAP治療效果差，可延緩呼吸機拔除，延長住院時間，增加并發癥發生率及死亡風險，給患者造成巨大痛苦，給家庭帶來沉重經濟負擔。研究發現，制定相應方案，嚴格執行標準化操作與監督管理對防止VAP發生有積極意義[3]。本研究以2018年1月至2019年12月我院200例ICU機械通氣患者為研究對象，通過與常規護理效果對比，探討集束化綜合護理方案對降低VAP發生率的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2018年1月至2019年12月我院200例ICU機械通氣患者。納入與排除標準：入住ICU且經有創機械通氣≥48h，急性生理功能與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)＜27分，排除癌癥晚期伴惡病質者。本研究取得我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署研究知情同意書。按隨機數字表法將入組患者分為對照組和觀察組，每組100例。對照組：男64例，女36例；年齡20～81歲，平均年齡(52.92±13.84)歲；基礎疾病：外科術后16例，呼吸系統疾病47例，神經系統疾病17例，心血管系統10例，中毒3例，其他7例；氣管插管方式：經鼻64例，經口22例，氣管切開14例；APACHE Ⅱ評分(18.34±4.63)分。觀察組：男59例，女41例；年齡19～83歲，平均年齡(53.48±12.67)歲；基礎疾病：外科術后18例，呼吸系統疾病49例，神經系統疾病16例，心血管系統8例，中毒3例，其他6例；氣管插管方式：經鼻61例，經口21例，氣管切開18例；APACHE Ⅱ評分(17.86±1.71)分。兩組一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組予以常規護理，包括口腔清潔、電解質維持、氣道濕化等。觀察組在對照組基礎上實施集束化綜合護理方案，首先成立VAP預防集束化護理小組，以主任護師為組長，并經集束化綜合護理知識培訓，挑選通過考核的護士為小組成員，明確成員各自責任，并由專人對方案實施情況進行監督。具體方案如下：(1)臥位取半臥位，保持床頭上抬30～45°，并下搖支架10～20°，以避免嘔吐或誤吸所引起的VAP，并有助于患者自助呼吸。(2)氣道濕化：應用溫濕交換器進行，人工鼻定期(次/24h)更換無菌注射用水。(3)分泌物吸引：對于插管時間72h以上患者，予以聲門下分泌物吸引。(4)減少氣管插管：盡量采用無創機械通氣。(5)氣囊壓力：維持合適氣囊壓力，約30cm H2O水平。(6)吸痰：動作宜溫柔，嚴格執行無菌操作規范，把握正確吸痰技術；予以舒適密閉吸痰操作，一般吸痰深度至氣管插管2～3cm為最理想吸痰時機，操作完畢后應對氣管深度進行檢查，并妥善固定。(7)口腔護理：嚴格實行每天3次的口腔護理，及時清除口腔分泌物；先采用氯己定漱口液進行擦拭，后再加以生理鹽水擦拭；器官插管患者舌面、牙齒內面等部位擦拭存在較大難度，運用氯己定、生理鹽水進行沖洗。(8)鎮靜管理：根據患者具體情況，科學應用鎮靜劑，調整合適劑量，以輕拍額頭患者有皺眉、眨眼等反應為宜。(9)喚醒計劃：每日執行喚醒，并評估撤機情況，促使患者適應脫離呼吸機狀態。(10)手部衛生：醫護人員應確保手部清潔，按七步洗手法程序操作或使用快速消毒液對手部進行消毒，使操作全程嚴格無菌。(11)拔管評估：于每天下午拔管評估1次，以了解患者呼吸功能，便于及時拔管。(12)深靜脈血栓預防：應用小劑量普通肝素，2～3次/天。存在肝素使用禁忌者采用機械預防措施，如彈力襪或間歇壓迫器；對于嚴重敗血癥、有外科手術史等高危患者，聯合運用藥物與機械法進行預防。(13)消化性潰瘍預防：對于機械通氣72h以上者，經鼻胃管引流過量胃酸，且減輕腹脹，同時應盡早予以腸內營養。(14)個體化用藥：為患者設計個體化用藥方案，加強標本送檢，按藥敏結果應用抗生素。(15)規律復查：行機械通氣后，以1次/2天頻率進行胸片、血常規檢查，并行痰培養與藥敏試驗；拔管48h內再次進行上述項目復查。(16)呼吸機消毒：呼吸機裝配自動化消毒設施，避免因拆卸管路所帶來的二次污染。

1.3觀察指標 (1)統計機械通氣各時間點(3、5、＞7d)時VAP發生率，并記錄機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間；其中VAP診斷標準參照中華醫學會重癥醫學分會頒布的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[4]中相關標準。(2)干預前后行血氣分析，記錄氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧化指數(PaO2/FiO2)等指標。(3)出院時調查患者對護理工作滿意情況，以自行設計問卷進行評測，滿分100分，評分≥90分代表滿意，80分≤評分＜90分為達標，評分＜80分表示不滿意。滿意度=(滿意+達標)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理研究數據，計量變量采用(±s)表示，組內干預前與干預后比較采用配對t檢驗，組間同一時間點比較采用成組t檢驗。計數變量采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，例數＜5采用F精確檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各時間點VAP發生率比較 觀察組較對照組機械通氣5、＞7d時VAP發生率明顯降低(P＜0.05)；且各組隨機械通氣時間延長，VAP發生率逐漸增高(表1)。

表1 兩組各時間點VAP發生率比較

2.2 兩組機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間比較 觀察組較對照組機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間均明顯縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間比較(±s, d)

表2 兩組機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間比較(±s, d)

組別 機械通氣時間 ICU入住時間 住院時間觀察組(n=100) 11.236.27 13.247.69 19.426.87對照組(n=100) 15.365.54 18.718.92 26.347.12 t 4.936 4.645 6.994 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組干預前后PaO2、PCO2、PaO2/FiO2水平比較 干預前，兩組PaO2、PCO2、PaO2/FiO2水平比較無顯著差異(P＞0.05)；干預后，兩組PaO2、PaO2/FiO2較干預前明顯升高(P ＜0.05)，PCO2較干預前明顯降低(P＜0.05)，且觀察組較對照組上述指標明顯改善(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組護理滿意度比較 觀察組護理滿意度為91.00%，明顯高于對照組的79.00%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

3 討 論

機械通氣是ICU呼吸功能衰竭患者不可或缺的搶救手段，能夠為重癥患者基礎疾病治療創造條件，但也存在一定缺陷[5]。因人工氣道建立，可減弱咳嗽反射功能，從而影響分泌物排出。此外，該機械操作可對患者咽喉部造成損傷，破壞氣道自然防御屏障，使得外來細菌易侵襲呼吸道進入肺組織，加上重癥患者免疫功能低下，機體消除病原體能力降低，胃管的留置使得食管下段括約肌肉收縮受到影響，胃腸蠕動減弱，易致胃液反流，引起細菌定植于下呼吸道。基于上述因素的存在，機械通氣患者極易發生VAP，已成為ICU最常見的院內獲得性肺炎(HAP)。研究表明，ICU中約85%的HAP屬于VAP。VAP的發生可致脫機困難，延長ICU入住時間，增加醫療費用，給患者帶來巨大痛苦，且可顯著增加死亡風險[6-7]。因此，預防VAP發生成為臨床迫切任務之一。

集束化護理，也稱“捆綁式護理”，是一種新型護理理念，由美國健康研究所(IHI)提出，是以循證醫學為指導，將一系列有循證基礎的、具體的、可操作的干預措施集合在一起并綜合實施，旨在改善醫院護理水平，促進患者康復[8]。集束化綜合護理方案是一種主動性預防手段，所有措施集合實施旨在預防VAP發生，目的性更強，且更具針對性，進而起到降低VAP發生率的作用[9]。確保集束化護理實施質量是達到預防效果的前提條件。我科專門組建了VAP預防集束化護理小組，針對集束化方案對醫護人員進行培訓，挑選通過考核醫護人員為小組成員，并由專人進行監督，從而確保集束化方案能夠真正落實到位。

表3 兩組預前后PaO2、PCO2、PaO2/iO2水平比較(±s，mmg)

表3 兩組預前后PaO2、PCO2、PaO2/iO2水平比較(±s，mmg)

注：＊表示與同組干預前比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)；#表示與對照組治療后比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

組別 時間點 PaO2 PCO2 PaO2/FiO2觀察組(n=100) 干預前 52.7810.11 71.366.13 155.6413.87 干預后 86.4413.17＊, # 45.427.56＊, # 178.4314.12＊, #對照組(n=100) 干預前 53.469.74 72.498.46 156.1112.13 干預后 76.3411.97＊ 62.189.76＊ 163.3514.62＊

表4 兩組護理滿意度比較[n(%)]

半臥位有助于膈肌下降，擴大胸腔容積，可促進氧和，有助于患者自助呼吸。此外，可避免胃腸、口咽等部位分泌物反流與誤吸，從而預防VAP發生。美國醫療衛生質量改進委員會建議將床頭抬高納為VAP預防基本手段[10]。實際操作中一般將頭抬高30～45°。氣道濕化時更換無菌注射用水有助于保持纖毛運動，并促進氣道分泌物排出。研究表明，聲門分泌物與VAP發生具有緊密聯系[11]，提示應及時進行清除。有創機械通氣可影響機體免疫功能，增加細菌感染風險，故應盡量采用無創機械通氣。口咽部易出現細菌定植，增加呼吸道感染幾率，故應重視口腔清潔。采用氯己定可有效改善口腔異味，還能抑制細菌定植。維持氣囊壓力30cmH2O水平，既可防止高壓所致呼吸道血循環障礙，還能避免壓力過低所造成側漏。此外，理想的氣囊壓力還能夠預防沖洗液誤吸[12]。鎮靜藥可減輕患者痛苦，但應科學使用，合理控制藥物劑量，并執行喚醒計劃，有助于促進患者盡早脫機。定期拔管以對呼吸功能進行評估，以便及時拔管，對預防VAP發生有積極意義[13]。除上述因素外，本研究觀察組還加強深靜脈血栓、消化性潰瘍預防，強調個體化用藥，醫生嚴格無菌操作，并實施呼吸機自動化消毒等一系列符合循證醫學理念的對策。

本研究結果顯示，觀察組機械通氣5、＞7d VAP的發生率(3.00%、11.00%)明顯低于對照組(9.00%、19.00%)，表明集束化綜合護理方案可有效預防VAP發生。有研究表明，機械通氣時間與VAP發生率呈正相關。本研究中兩組隨著機械通氣時間延長，VAP發生率逐漸增高，也支持了這一觀點[14]。另有研究顯示，采取有效護理減少VAP發生，有助于盡早撤機，縮短ICU入住時間[15]。本研究結果也表明，集束化綜合護理方案可有效縮短機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間。本研究中，干預后，觀察組PaO2、PCO2、PaO2/FiO2水平均明顯優于對照組，表明集束化綜合護理方案可有效改善血氣指標，提高肺泡供氧，增強患者呼氣功能。機械通氣旨在保證患者呼吸，而呼吸功能又是能否撤機的決定因素。

綜上所述，對ICU機械通氣患者進行集束化綜合護理方案干預，可有效預防VAP發生，改善血氣指標，促進患者康復，提高護理滿意度，臨床實踐應用價值較高。