血脂異常的流行病學及預防措施

殷琳，李剛,2

1.華北理工大學研究生學院，唐山 063000；2.河北省人民醫院老年心血管科

血脂異常通常表現為血總膽固醇(TC)和(或)三酰甘油(TG)的升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低以及上述血脂異常共同存在的混合型血脂異常。根據病因分為原發性和繼發性兩類：原發性血脂異常較少見，多見于遺傳性疾病，排除繼發性原因后可歸為原發性；繼發性血脂異常主要見于糖尿病、肝腎疾病、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、骨髓瘤等全身性系統性疾病。

血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發生發展中最主要的致病性危險因素之一,其增加心腦血管疾病的發病率和死亡率[1]。隨著社會的發展，人民生活水平日益提高，生活飲食結構發生了巨大變化，由“三低一高型”(低脂、低糖、低蛋白、高膳食纖維)轉變為“三高一低型”(高脂、高糖、高蛋白、低膳食纖維)，血脂異常患病率明顯增加。有效控制血脂異常，對ASCVD防控、提高生活質量、降低死亡率具有重大意義[2]。

1 血脂異常的流行病學

2019年歐洲心臟病學會(ESC)及歐洲動脈粥樣硬化學會(EAS)在血脂異常治療指南中描述到血脂異常帶來了潛在巨大的醫療及財政壓力，使心血管疾病的發生率和死亡率較前明顯提高，對此需要加強風險因素管理措施[3]。美國兒童學會(AAP)和美國心臟協會(AHA)經過研究發現兒童和青少年的血脂異常的發病率逐年增加，呈現明顯的年輕化趨勢，從而導致患動脈粥樣硬化的風險在逐步上升；追究其血脂異常原因多為繼發性原因所致，如肥胖、1型糖尿病等[4]。21世紀的美國，大約3 100萬美國成年人的總膽固醇水平超過6.24 mmol/L，與那些血脂達標的成年人相比，他們的ASCVD風險大約是達標者的2倍[5]。我國的一項橫斷面研究[6]也顯示,血脂異常的粗患病率為35.8%;血脂異常者中有14.7%的人了解自己的病情,極少數人血脂異常得到控制，合并高血壓和糖尿病的控制率僅為40.0%和6.6%。相關流行病學數據顯示[7],近年來我國患高脂血癥的總人數明顯增加，血脂異常卻未引起足夠重視。還有研究[8]表明，我國在未來十年僅根據人口增長變化，每年的心血管疾病(CVD)事件將增加2倍以上。如果將血壓和膽固醇的預測趨勢等因素考慮在內，預計每年的CVD事件將再增加23%。這些估計意味著到2030年，CVD事件每年增加約2 130萬起，最終與CVD有關的死亡人數增加約770萬，形勢非常嚴峻。

眾所周知，導致動脈粥樣硬化發生的主要原因是動脈壁內低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和含膽固醇的載脂蛋白的“留滯”。當動脈粥樣硬化形成達到了一個臨界點高峰，在該臨界點處可能會導致斑塊破裂，并形成覆蓋血栓，嚴重阻礙血流動力學穩定，從而導致不穩定的心絞痛，心肌梗死或死亡事件的發生。大量研究顯示LDL-C水平越高，未來發生心血管事件的風險就越高[9]。對于血脂異常獨立作用的主要危險因素包括吸煙、肥胖、年齡(男性>45歲，女性>55歲)等因素，從而體現對生活方式干預的重要性[2]。不難發現，心臟病、高血壓、糖尿病與血脂異常往往在患病人群中可能同時存在，形成一種共病模式[10]。眾多研究調查顯示，盡管目前血脂異常的危害巨大，患病人數眾多，但不論是廣大民眾還是醫療工作者對血脂異常還未足夠重視，各大臨床指南也未有效而廣泛的推廣應用。提高人群對血脂異常的認知是一項長久而艱巨的任務。

2 血脂異常的預防措施

2.1 血脂異常的篩查 早期且及時檢測出血脂異常人群，對其進行干預、加強管理,是防治ASCVD的基石，長此以往才可以扭轉ASCVD增長的趨勢。同時需要人們對血脂異常有正確的認識，相關部門制定相關政策和健康促進戰略，包括健康教育及治療，側重于中老年人，以便更好地管理血脂異常[11]。根據《中國成人血脂異常防治指南》[2]血脂檢查的重點對象為:存在多項ASCVD危險因素(如糖尿病、肥胖、吸煙等)的人群；有ASCVD病史者；有早發心血管病家族史者(指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病),或有家族性高脂血癥患者；皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。同時建議20～40歲成年人每5年測量1次血脂;ASCVD患者及其高危人群,每3～6個月測定1次血脂；40歲以上男性和絕經期后女性每年檢測1次血脂。

2.2 血脂異常危險因素及控制目標 年齡、肥胖、高血壓、高血糖等是血脂異常的危險因素[12],避免其危險因素，相對可減少其發生率。但孟德爾遺傳學研究發現，原發性血脂異常患者通常基因異常，如攜帶高膽固醇血癥致病基因型，即使排除其肥胖、高糖等因素，其ASCVD發生風險也顯著升高。2016年中國成人血脂異常防治指南對ASCVD發病危險進行了如下分層：根據包括吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲在內危險因素的個數及血清膽固醇水平分層綜合評定，區分出低危(<5%)、中危(5%～9%)、高危(≥10%)。將(1)LDL-C≥4.9 mmol/L；(2)LDL-C在1.8～4.9 mmol/L且年齡≥40歲的糖尿病患者，符合其中之一條件則列為高危人群(≥10%)；直接將患ASCVD者列為極高危人群。同時依據我國情況對ASCVD10年發病危險為中危的人群進行ASCVD余生危險的評估，以便識別出中青年ASCVD余生危險為高危的個體，從而進行早期干預。對于ASCVD10年發病危險為中危的人群，如果具有以下任意2項及以上危險因素者，其ASCVD余生危險為高危。這些危險因素包括：(1)收縮壓≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥100 mmHg；(2)體重指數(BMI)≥ 28 kg/m2；(3)吸煙；(4)非HDL-C≥5.2 mmol/L；(5)HDL-C<1.0 mmol/L。同時依據《中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議(2019)》[13]提出超高危的分組，即ASCVD患者并存以下情況之一:(1)復發的ASCVD事件；(2)冠狀動脈多支血管病變；(3)近期急性冠脈綜合征(ACS)；(4)心、腦血管或外周多血管床動脈粥樣硬化性血管疾病；(5)LDL-C≥4.9 mmol/L；(6)糖尿病。對于低中危ASCVD人群，LDL-C<3.4 mmol/L,非HDL-C<4.1 mmol/L為宜;高危人群LDL-C<2.6 mmol/L,非HDL-C<3.4 mmol/L為宜；極高危人群LDL-C<1.8 mmol/L或較基線水平降低幅度≥50%,非HDL-C<2.6 mmol/L為宜；超高危人群LDL-C<1.4 mmol/L或較基線水平降低幅度≥50%，非HDL-C<2.2 mmol/L為達標值。對于代謝綜合征血脂代謝紊亂的最佳治療目標是TG<1.7 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L、HDL-C≥1.0 mmol/L[2]。

3 血脂異常的治療措施

為有效的控制ASCVD，降脂治療始于20世紀80年代[14]。最初的治療方式傾向于生活方式的改變，包括飲食改變(減少碳水化合物和脂肪攝入量)，運動，減少酒精攝入量，戒煙，減肥和減輕精神壓力、保持良好心態，以上措施是基礎。總之，此措施可以降低血TG水平高達60%[15]。輕度高脂血癥和低危ASCVD 人群的患者應專注于低脂肪、低碳水化合物飲食和中度至高強度的體育活動(建議每周5～6 d，每天30 min運動)。AHA建議將飽和脂肪消耗限制在每日攝入卡路里的5%左右，并盡可能限制反飽和脂肪的消耗總量。戒煙、降低血壓和減肥都證明對降低血管疾病風險非常有利。對于中至高危ASCVD人群(10年風險超過7.5%)的患者，應加用調脂藥物。

調脂藥物大概可以分為兩類：(1)降低膽固醇藥物[他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調脂藥(脂必泰、多廿烷醇)等]；(2)降低TG藥物(貝特類、煙酸類和高純度魚油制劑)。目前尚在使用的新型調脂藥包括：微粒體TG 轉移蛋白抑制劑、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9/kexin9型(PCSK9)抑制劑、載脂蛋白 B100合成抑制劑。載脂蛋白B100合成抑制劑針對Apo B信使核糖核酸(mRNA)轉錄的反義寡核苷酸，減少極低密度脂蛋白(VLDL)的生成和分泌，降低LDL-C 水平；PCSK9抑制劑：PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結合并使其降解，從而減少LDL受體對血清LDL-C的清除。對于血脂異常患者正確選擇合適藥物，均需在醫生綜合評定指導下進行，其中藥物選擇標準[16]為：(1)他汀類藥物推薦用于所有 ASCVD 二級預防治療；(2)推薦起始采用中等強度他汀(如阿托伐他汀)，如不達標，可改用高強度他汀劑量或聯合其他作用機制的降膽固醇藥物治療，如依折麥布或 PCSK9 抑制劑(如依洛尤單抗)等；(3)他汀藥物治療期間需監測安全性；(4)中等強度他汀類藥物降低 LDL-C 30%～50%；(5)聯合使用他汀類和貝特類藥物可能會增加肌病(包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解)的危險，必須合用時要采取謹慎、合理的方法。ACC/AHA臨床指南指出：在提出建議時考慮經濟價值的重要性。PCSK9抑制劑與其他低密度脂蛋白降低藥物合用后進一步降低LDL-C，并減少了臨床 ASCVD的高風險、二級預防患者的復合心血管事件的發生。同時針對特殊人群，如卒中、高血壓、慢性腎臟病等患者，依據風險分層評估，設定LDL-C治療目標值，準確有效調脂，管理好血脂，必將大幅度降低ASCVD發病風險。聯合應用降脂藥物，目前已是大勢所在。

4 定期監測血脂

對最初的生活方式改變及非藥物治療人群，如控制在達標情況下，可在6～12個月復查，長期保持良好者可1年復查1次。通過藥物改善血脂者，初次服用藥物，應在6周內復查血脂指標(TC、TG、LDL-C、HDL-C等)及肝功能和肌酸激酶。在達標情況下可6～12個月復查，未達標則3個月復查。如繼續治療3～6個月后仍未達標則需要調整用藥方案，包括種類及劑量，做到個體化治療，同時需要在調整后6周內復查。在生活方式改變和藥物共同長期堅持下，才能長遠獲益。

5 早期而持續的策略方案

在《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》[17]中建議對所有超高危ASCVD人群,應在控制飲食和改善生活方式的基礎上,盡早開始并長期進行降脂治療。心腦血管疾病的發生發展是緩慢而長期的過程，血脂異常作為ASCVD的危險因素之一，更加需要早期而持續的治療干預方案，制定全面的計劃。患者依從性是否良好同樣也決定著病情發展的走向，定期檢測血脂，按時服藥，及時調整用藥方案，幫助其嚴格控制血脂異常，通常會延緩疾病的快速進程，從而降低死亡率。預防和合理管理血脂異常可以顯著改變心血管發病率和死亡率[18]。尤其對老年人來說，有基礎疾病多、多種疾病共存、各臟器功能衰弱等，應立足于“健康生活方式，治療未病” 的思維，提早進行宣教,同時積極針對性干預，使得血脂達標率較前有所改善[19-20]。