急性心肌梗死PCI術后心臟康復依從性的研究進展

黃丹丹

急性心肌梗死是指冠狀動脈發生急性的、長時間的缺血缺氧所引起的心肌壞死，是心血管內科常見急危重癥，其中急性ST段抬高型心肌梗死是我國致死致殘的主要原因[1]，嚴重威脅人們的健康，而PCI是治療該疾病的首選治療方法。然而，僅僅依靠PCI及常規的藥物二級預防治療仍不能持續有效地改善患者的遠期預后。張杰[2]研究表明，行PCI的冠心病患者實施心臟康復訓練能有效提高患者的運動耐力，明顯提升患者的左室舒張功能，進而改善患者的生活質量。也有研究[3-4]顯示：心臟康復的實施能顯著提高患者對疾病的認知及治療的依從性，提高運動耐量和生活質量，改善身心狀況，降低患者的全因死亡率、心血管死亡風險和再發心梗風險。心臟康復對患者的影響是被認可的，然而患者的依從性將直接影響患者康復的效果及患者的預后。文章對急性心肌梗死患者PCI術后心臟康復的依從性及干預措施進行總結，為國內心臟康復的開展及研究提供參考依據。

1 心臟康復概述

《心臟康復和二級預防程序指南》第4版中指出，心臟康復是指通過通過康復醫療的方法使患者恢復達到最佳生理、心理和社會狀態。延長患者的壽命，恢復患者的活動和工作能力，最終回歸家庭和社會，是人們追求高質量生活的社會發展趨勢。

心臟康復分為3期，內容包括：1期為急性住院康復期，主要針對住院患者的早期康復，包括冠心病監護病房（coronary heart disease，CCU）和普通病房，且在醫護人員的指導及生命征監護下進行，目前該期在我國已經廣泛被臨床應用，且取得較好的效果；2期為院外早期康復或門診恢復康復期，該期是心臟康復的核心階段[5]，一般在出院后2周至數月內，醫護人員評估患者的心肺功能，在生命征監護下，指導患者進行包括有氧運動、柔韌性運動、抗阻運動等中等強度的運動；3期為居家或社區康復，沒有監護下進行，維持健康的生活方式，并持續終生。

2 PCI術后患者心臟康復依從性的現況

心臟康復是一種綜合的醫療手段，需要醫生、護士、治療師、營養師、心理師等團隊的共同協作，使患者維持、促進健康。我國急性心肌梗死PCI術后患者的心臟康復大部分僅僅在醫院進行，居家和社區開展欠佳，可以看出PCI術后病人心臟康復依從性仍有待提高。國外的一項研究顯示：PCI術后患者心臟康復的依從性僅為6%[6]，Peters等[7]對急性心肌梗死后患者的心臟康復的橫斷面調查顯示，患者的心臟康復參與率均沒有超過40%。英國國家心臟康復審計局的一項調查[8]表明，288 123例參加心臟康復的心血管患者中只有13%的患者完成了8周及以上的心臟康復。近年來我國的心臟康復工作在醫院內得到重視，并廣泛開展，然而患者自身對于術后心臟康復的認識仍比較少，主動參與不足。多項研究表明：影響急性心梗PCI術后進行心臟康復依從性的因素包括有：性別、年齡、心理情況、轉診情況、醫務人員素質、康復模式、社會及家庭支持等，醫護人員應積極根據以上的影響因素采取干預措施，以提高患者的依從性。

3 干預措施

3.1 完善轉診流程

不同國家、地區、醫療機構有不同的轉診情況，應做好記錄，匯總轉診率，查找可能存在的影響因素，有針對性的給予對策和處理，并不斷完善形成規范化的轉診流程。救治的醫院與患者居住地就近的心臟康復中心建立通暢的聯系。救治的醫院應完善患者的轉診記錄，每個患者應記錄是否轉診，不能轉診的原因，轉診的機構等，并隨訪轉診后的情況，做好患者的督促和指導。醫院上級部分還應做好相關科室的質控工作。心臟康復中心也應做好轉診記錄，并統計患者的依從性，就存在的問題，不斷完善改進。救治醫院和心臟康復中心雙向的配合和督促，使患者接受正規的、全程的、有效的心臟康復。

3.2 改變康復模式

短時間的心臟康復訓練對心臟病患者身心健康和生活質量的影響是有限的[9]。而能否長期堅持院內心臟康復，患者及家屬需要克服諸多的問題，比如家庭收入、交通是否便利、家庭及醫保支持體系等，都將影響患者康復的依從性。近年來，社區和居家心臟康復模式已被證實與院內心臟康復的效果是一樣的，且有方便、安全、花費少等特點。我國目前的現狀是社區和居家康復開展嚴重不足，隨著大家對該問題的認識，如何把醫院-社區-家庭三維聯動延續護理工作開展起來，是大家共同思考的問題[10]。對于行急診PCI術后的患者，在住院時做好相應的康復評估，建立檔案資料和追蹤隨訪，制定及指導個性化的康復方案，做好社區交接及康復管理，保證工作的連續和完整性，提高患者及家屬的主動參與性，提高患者的依從性[11]。

3.3 加強?？迫瞬抨犖榻ㄔO

我國目前大部分心內科醫生只關注治療的效果，而忽略了患者身心的整體健康，另一方面，在臨床擔任重要角色的護士，由于心臟康復起步晚，其往往對心臟康復的相關知識認知不足，且大部分沒有經過正規的培訓。沒有醫護人員的正確引導，這將直接影響患者康復的依從性。Rouleau等[12]調查研究顯示，影響患者做康復決定的第一影響因素是醫務人員的專業建議，及其對心臟康復的認知程度。因此我們應把提高醫務人員對心臟康復的認知水平作為我們的首要任務?？梢栽诰€上、線下通過繼續教育、學習班等形式開展心臟康復知識的課程和培訓，建立醫護人員的康復理念和提高專科業務理論水平；在臨床工作中，提升工作軟件的功能，增加心臟康復內容，制作實用方便的臨床管理路徑，且醫院對該項工作進行持續性追蹤及質量改進，適當給予獎懲制度，提升醫務人員對心臟康復的認知及運用水平。張博[13]的研究表明，由專科護士引導急性心肌梗死患者心臟康復項目的實施效果可以提高心肌梗死患者的有效治愈率，縮短治療時間。因此應加強心臟康復?？谱o士的發展，培養有針對性的優質人才，并不斷關注國內外康復發展現狀及最新進展，為臨床工作提供依據及方向。

3.4 加強對患者及家屬的健康教育

患者對心臟康復認知越好，其康復依從性也越好。研究表明[14]，患者心臟康復的依從性與其對相關知識的認識水平關系密切。且家庭的支持體系也影響患者心臟康復的依從性。冷敏等[15]認為醫護人員在患者出院前，應做好患者的全面評估，并制定適合患者的個性化的?？瓶祻头桨?；患者家屬也應主動參與到患者的康復活動中，給予患者身心支持和鼓勵，并使患者家屬的支持系統達到最優，也同時可以自我保??；建立微信俱樂部、病友會等方式，增加患者間、患者與醫護人員的交流，提高對疾病及心臟康復相關知識的認知水平，增加恢復健康的信心，積極面對和熱愛生活。不同患者對心臟康復信息需求的內容也存在明顯不同，故應給予患者個性化的心臟康復健康教育手段[16]。因此在醫院內，這個患者的最佳教育期，護理人員應加強宣教，可通過各種科普手段，如患者宣教講座、宣傳小冊子、視頻、互聯網、APP等，使患者最終達到知信行的統一。

3.5 增加財政支持

患者家庭的經濟狀況和社會衛生支持體系勢必影響患者參與心臟康復的主動性及長期堅持情況。Gaalema等[17]研究發現，財政支持可能是提高患者心臟康復依從性的有效措施。由此可見公共衛生系統的支持，可以減輕患者及家屬的負擔，提高患者的依從性，但是目前我國有些城市沒有把心臟康復的項目完全納入醫保系統，這將導致患者心臟康復的依從性下降。醫療機構仍應努力做好心臟康復工作，在提高患者的健康水平的同時，做好數據的整理與總結，為政府和醫保部分的支持系統傾向提供依據。

4 建議

急性心肌梗死PCI術后患者心臟康復的有效實施可以促進患者的健康，使患者恢復最佳身心狀態。有文獻報道[18]，心臟康復可以明顯提高冠心病患者的生活質量。目前在醫院內以及康復中心的心臟康復在我國漸漸發展起來，但是社區和居家康復，由于多種因素的限制，如經濟、人員、設備、安全性等，沒有很好的開展起來，這是值得我們探討和提高的方向。其次，互聯網+醫療健康已經成為傳遞信息的重要方式。馮琴等[19]研究發現：互聯網+心臟康復延續性護理可有效改善患者心理狀態， 提高服藥依從性，改善血脂水平，促進心臟功能恢復?；诂F代互聯網絡的綜合干預模式也將成為各類慢性疾病院外管理的發展方向[20]。醫務人員可借助先進的信息技術，管理、遠程指導患者的心臟康復。