肝包蟲病外科治療進展

張洪胡 周永利 楊孟磊 李程

肝包蟲病又稱肝棘球蚴病（hepatic echinococcosis），是一種由棘球絳蟲的幼蟲即棘球蚴寄生所引起的人畜共患寄生蟲病，廣泛流行于亞洲、非洲、南美洲、中東、中歐等世界各地。根據調查，人肝棘球蚴病的感染率在3.1%～31.5%，患病率在0.5%～5.0%[1]。在我國肝包蟲病有肝囊性包蟲病和肝泡性包蟲病兩型，主要分布于西北部以及西南牧區，嚴重危害人體健康，以及讓許多家庭“因病致貧，因病返貧”造成極大的經濟損失。由于藥物治療效果有限，目前手術治療仍然為治療肝包蟲病的主要治療方式，不同的手術方式有不同的適應證，其治療效果和復發率也有一定差異，因此選擇合適的外科手術治療方法，綜合考慮其適應證和并發癥，以及聯合治療方案的合理制定，對肝包蟲病的治療尤其重要。文章對目前臨床常用的手術方式和最新進展進行了綜述，為更好地選擇手術方式提供幫助。也為今后外科治療肝包蟲病的發展提供研究方向。

1 治療肝泡性包蟲病的外科手術方法

肝泡性包蟲病是由于多房棘球蚴寄生于肝臟引起寄生蟲病，呈浸潤性、外生性生長，故有“蟲癌”之稱。在早期無明顯的臨床癥狀，目前無特效藥治療，手術治療為主要治療方式，手術治療難度大，風險高，傳統手術方式有根治性肝切除、和姑息性手術，隨著移植免疫技術以及微創手術的發展新型的手術治療方式有肝移植術、經皮肝穿刺體外引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、減體積式病灶肝切除術、聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）以及經皮微波凝固治療（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）。

1.1 根治性肝切除

泡性包蟲病類似于惡性腫瘤呈浸潤式生長，因此無瘤根治至關重要，根治性肝切除是將肝臟發病部位病灶及其病灶邊緣周圍正常肝組織1～2 cm徹底切除，用以切除病灶發病組織以及周圍“增生帶”“浸潤帶”，以保證剩余肝臟組織結構功能完整[2]。按照切除范的圍不同可分為：肝段、肝葉、半肝、三葉切除；按照肝段是否完整切除可分為：規則肝段切除和非規則肝段切除；而根據現在治療新理念和策略又可分為：肝部分切除、復雜肝切除、伴巨大液化壞死類型的肝切除術、分期肝切除術等[3]。目前根治性肝切除術是臨床上治療肝泡型包蟲病最理想治療手段和首選方法，采用此方法存活率明顯高于其他的姑息性手術和藥物治療[4]，且減少術后包蟲復發。但由于大多數患者發現確診時已經處于中晚期，所以臨床上能夠才用此方法治愈的患者比例較小。根治性肝切除術對條件和技術要求高，在基層大面積推廣難度較大，且切除術中創傷大出血較多，切除過多增加了術后肝衰竭的風險。

1.2 姑息性手術

由于肝泡型包蟲病發病潛伏期長，早期無癥狀或者癥狀不明顯，多數患者發現確診時已屬于晚期。姑息性手術的適應證包括：由于未能及時發現造成無法使用根治性手術和肝移植術，使用其他治療手段效果欠佳；病灶分布廣，并發癥嚴重累及范圍較大，甚至累及重要膽管和大血管（例如下腔靜脈），拯救患者生命用此方法。姑息性手術一般采用引流方法，將壞死液化的物質從病灶中引流出，結合藥物治療，減輕癥狀和使病灶減小[5]。但由于術后出現膽汁瘺、膽汁性腹膜炎、腹水、感染等并發癥，對身體機能也有嚴重損害，且有人報道采用姑息性手術改善癥狀不明顯，反而使病情惡化。隨著現代外科手術的發展，采用姑息性手術的病例越來越少[6]。

1.3 肝移植術

肝移植是終末期包蟲病患者的一種治療方法，能夠徹底治療肝包蟲病，也是晚期肝包蟲病肝功能衰竭患者唯一的治療方法，分為異體肝移植術和自體肝移植術。異體肝移植術適用于以下患者：無法使用根治術切除已經侵犯大血管和重要膽管的包蟲病病灶、肝功能代謝紊亂甚至肝衰、健康的肝臟不能維持正常的代謝需求[2]。但異體肝移植供體稀缺，手術要求高，術后感染、膽汁瘺等并發癥發生幾率較大致死亡率很高，其次存在機體免疫排斥反應，而大量使用免疫抑制劑，容易造成包蟲病復發和患者生活質量下降。

自體肝移植術是一種新型的手術方式，對常規手術方式難以達到病灶切除目的而進行體外病灶切除，再將剩余肝臟組織進行修整，重新植入原來部位[3-7]。適用于病灶侵犯第二肝門，第三肝門尾狀葉的肝泡型包蟲病[3]，以及累及下腔靜脈和肝靜脈交匯部或者肝內膽管阻塞造成阻塞性黃疸需要切除的嚴重包蟲病[8]。自體肝移植解決了異體肝移植免疫排斥、供體短缺、疾病復發等問題，為晚期肝泡型包蟲病患者提供新的希望。但其要求很高，術后出血，嚴重感染，膽汁瘺等并發癥也是造成手術失敗的因素，并且重新植入肝組織時位置選擇很重要，要避免肝靜脈梗阻導致肝淤、靜脈血栓形成[3-7]。

1.4 經皮肝穿刺體外引流術

由于泡型包蟲病起病隱匿，呈浸潤性生長，破壞周圍正常肝實質細胞、膽道和血管結構，患者多因出現黃疸、感染等并發癥就診，患者病灶體積占據大部分肝臟實質，無法實現根治性切除[9]。對于此類合并膽道梗阻而不能進行手術治療的患者，可行經皮肝穿刺體外引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），對病灶液化腔和梗阻膽管進行引流，以緩解患者病情。但行引流術的時機和引流時間的長短不明，行引流術期間需患者多次住院、長期帶管，且還可能出現黃疸復發，病灶轉移、播散等癥狀[10]，嚴重影響患者的生活質量。

1.5 減體積式病灶肝切除術

當包蟲病灶侵及左右肝葉，并有肝門血管及膽管受累者，在患者狀況能夠耐受手術、肝臟儲備功能允許或剩余肝臟體積足夠代償的情況下，可行減體積式病灶肝切除術，以最大限度切除病灶，減輕包蟲病灶對肝臟及周圍組織的擠壓，緩解患者癥狀[11]。

1.6 聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術

對于伴有肝硬化或余肝不足而不能耐受根治性切除術的患者，聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）可以在短期內代償增生余肝至能耐受根治性切除術，為患者提供了進一步治療機會。該手術并發癥發生率和死亡率較高[7]，目前暫無應用于包蟲病的報道。

1.7 經皮微波凝固治療

當患者不能手術切除、手術切除困難或不能耐受手術時，可用經皮微波凝固治療[11]。經皮微波凝固治療（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）治療肝泡型包蟲病的原理：使用微波技術產生熱量使蛋白質變性、壞死，從而使肝包蟲病病灶內部發生固化、萎縮、變性、壞死，以達到將腫塊變小，尋求后期能夠進行手術切除等治療方法。PMCT利用微波套頭插入病灶，將頻率調至900 MHz以上，通過微波探頭輸送能量，使病灶內微波探頭周圍的細胞發生震蕩、摩擦，從而產生能量，實現短時間內探頭周圍能量上升，使蛋白質變性、壞死。對于單個病灶且直徑小于5 cm的包蟲病，PMCT可以達到滿意的療效，而且創傷小，并發癥少，手術后恢復快，但由于該療法每次微波固化有效直徑較小，故較大的腫塊需多次固化才能有效[7]。

2 治療肝囊性包蟲病的外科手術方法

肝囊性包蟲病是由細粒棘球蚴寄生于肝臟引起的寄生蟲病，感染類型多為單房性，其囊腫呈膨脹性生長，同時刺激周圍組織形成纖維結締組織的膜性結構外囊。對人體的危害程度不及泡性包蟲病，多因黃疸、上腹疼痛不適等就診。手術治療為肝囊性包蟲病的主要治療方式，傳統的手術方式包括：內囊完整剝除術、內囊摘除＋外囊次全切除術、外囊完整剝除術、肝部分切除術隨著免疫學發展及微創手術高速發展新型手術治療方法有：腹腔鏡下肝囊型包蟲病摘除術、肝移植以及經皮穿刺引流囊引流術。

2.1 外囊完整剝除術

外囊完整剝除術是對肝包蟲病最理想的手術方法，是根治性治療囊性包蟲病的術式。多年臨床經驗發現囊性包蟲病外囊與肝臟的交界處存在纖維組織構成的膜樣結構，因此沿外囊及膜樣結構間隙可將外囊完整剝除。剝除術適應證嚴格，適用于體積較小，內部結構簡單的肝包蟲囊腫，要求進行良好的麻醉。術中要求充分游離、顯露囊腫，在外囊膜性間隙完整剝除囊腫，同時注意肝臟創面止血。手術的優勢為完整剝除蟲體，減少囊液在手術過程中溢出并擴散至腹腔，降低復發率并能減少膽汁瘺、殘腔出血、感染等術后并發癥。同時，外囊完整剝除術還能最大程度保存正常肝臟組織，減少肝功能損害，防止術中大出血等，但在術中應當注意辨別囊腫周圍血道走形，并且若病灶靠近第一或第二肝門時，或囊壁薄、囊內壓大時，應酌情考慮此術。隨著現代醫療技術和醫療設備的發展，肝囊性包蟲外囊完整剝除術的適應證也在逐漸擴大。

2.2 內囊摘除加外囊次全切除術

內囊摘除加外囊次全切除術，由于外囊完整剝除術被認為是肝囊性包蟲病的首選術式，但對手術條件要求較高，術者常選擇在內囊摘除的基礎上最大限度的切除外囊壁，僅留下緊貼肝門、下腔靜脈等重要血管或周圍解剖層次不清的外囊壁。這樣既能降低因殘腔導致的膽漏或感染等并發癥，同時具有手術耗時短、創傷較小、出血量小的特點[12]。對于復發包蟲或包蟲與周圍組織粘連嚴重、局部解剖不清楚或緊貼第一肝門者來說是一個相對有效、安全、可行的術式[13]。

2.3 傳統內囊摘除術

傳統內囊摘除術是最單純的肝包蟲病治療方法，安全有效，操作簡單，可保存大部分肝組織，適用于條件較差的患者。要求在術中露出包蟲囊腫后，隨即用濕潤的紗布保護切口和周圍臟器，再穿刺包蟲外囊，在穿刺口周圍噴灑20%高滲鹽水，吸凈囊液、取凈囊皮及子囊，再用20%的高滲鹽水浸泡囊腔15 min[14]，最后生理鹽水沖洗并反復擦洗囊腔后，殘腔放置引流管。肝囊性包蟲病內囊摘除術作為傳統術式，具有手術創傷小、手術時間短、操作簡便的優點，但是術后存在殘腔復發、感染和腹腔種植、膽汁漏等并發癥[15]。

2.4 肝部分切除術

肝部分切除術，根據包蟲囊腫的位置、大小及囊壁與膽道、肝臟主干血管等周圍組織的關系，確定肝部分切除的具體方案，配合雙極電刀以及超聲刀的使用，對肝臟進行部分切除，在手術過程中，注意對肝臟的止血措施。該方法適用于體積較大，結構復雜的包蟲囊腫，其復發率低，臨床效果好。但對術者的操作要求高，且術中出血量大，患者恢復期長[16]。

2.5 腹腔鏡下肝囊型包蟲病摘除術

肝囊型包蟲病傳統治療方法是開腹手術摘除內囊、處理外囊的同時預防術后并發癥的發生，其有傷口大、術中出血較多等缺點。腹腔鏡下肝囊型包蟲病摘除術具有手術傷口小、有效減少術中出血、減輕術后疼痛及膽汁瘺等術后并發癥的發生[17]，明顯縮短住院時間和可能更有利于患者的康復[18]，是微創外科手術發展的首選新興的包蟲病外科治療方法。

手術的成功率與囊腫的位置[19]及其與膽管血管相對位置、囊壁厚薄程度、肝臟肝段并發癥和患者自身心肺功能及其手術耐受性相關。術前對囊腫進行準確超聲定位、術中對手術器具進行嚴格特殊藥物處理等預防減少嚴重的過敏反應及并發癥，術后采用B超檢查檢查殘腔造影，確定膽漏、殘腔積液[20]等并發癥做術后處理。具體手術適應證標準需根據患者具體情況進行調整，多發性深巨大（直徑＞10 cm）包蟲病肝囊腫患者或難以建立氣腹多次手術史患者慎行[14]。因腹腔鏡技術手術局限性，術中囊腫位置較深暴露程度不佳、膽管血管侵犯存在不宜行腹腔鏡下肝囊腫包蟲病摘除術，手術風險也隨之提高。

2.6 肝移植

隨著移植醫學的不斷發展，相對異體肝移植術供體配對器官短缺、術后需服用免疫抑制劑，抑制移植排斥的半離體或離體肝切除術，自體肝移植[21]是用于包蟲病侵襲肝門[22]或無法進行肝段切除及外科切除手術失敗[23]的肝囊型包蟲病的理想治療方法。自體肝移植術對于有足夠的肝臟代償的能力的患者來說是徹底根治的首選治療方式[24]。

2.7 經皮穿刺引流囊引流術

既往認為手術治療是包蟲病的唯一治療方法，隨著穿刺及其藥物治療研究的不斷發展，治療包蟲病的新療法，經皮穿刺引流囊液術（percutaneous drainage sac drainage）就是微創手術發展下手術治療與藥物治療結合[7]的新方法。其采用高精確度穿刺（超聲定位穿刺、放射穿刺技術）與常規引流穿刺治療相結合的方法，其具有手術創傷小、傷口愈合快[25]、術后疼痛少、患者康復時間短、死亡率低、術后并發癥少、住院時間減少、費用相對降低等優勢。

隨著精準醫療、個體化醫療的發展，外科微創技術在肝包蟲病中的應用，減少并發癥、術后肝功能損害，為晚期患者提供治療希望，提高其生活質量，將是當下治療肝包蟲病發展重點目標。綜上所述手術方式各有優缺點，術式的選擇關鍵取決于病程的發展，包蟲所在的部位大小，嚴重并發癥的處理以及手術設備。多元化聯合治療方案將是一種重要發展方向和趨勢。包蟲病治理的根本在于加強高發病區域的預防，提高基層醫療條件，進行定期篩查，早期發現和早期治療。