CBCT 結合顯微超聲技術在上頜第一磨牙鈣化近中頰根第二根管治療中的應用價值

李輝

天津醫科大學口腔醫院放射科 （天津 300070）

上頜第一磨牙由5個面、4個牙尖及3個牙根組成，是上頜磨牙中體積最大的牙，其中近中頰根位于牙冠近中頰側頸部之上，多呈現扁、彎狀態，髓腔解剖結構相對復雜，2個根管同時存在的現象較為常見[1]。近中頰根第二根管（second mesiobuccal canal，MB2）管口隱蔽性較強，光線較差，視野較小，在一定程度上加大了根管治療的難度，并易導致根管鈣化，是根管治療失敗的主要原因[2]。因此，了解上頜第一磨牙MB2的復雜性是根管治療成功的關鍵。錐形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）在顯示牙齒、骨骼等硬組織結構方面具有輻射量低、空間分辨力高及成像清晰度高等優點，能從三維角度顯示病變組織和正常組織結構，從而有效配合顯微超聲技術處理鈣化根管[3]。本研究應用CBCT 結合顯微超聲技術輔助治療上頜第一磨牙鈣化MB2，探討其應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年8月我院收治的87例上頜第一磨牙根管再治療患者為研究對象，其中男48例，女39例，平均年齡（42.53±15.46）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：張口度正常，牙根發育正常，無根折；牙體組織基本完整，第1次接受上頜第一磨牙MB2治療均失敗，均為第二次治療。排除標準：牙體有一定程度磨損；患有嚴重系統性疾病及器質性病變；不配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 術前診斷評估

肉眼下髓腔內未見有MB2口存在，術前行常規X 線片檢查，根據X 線片特征、牙冠與髓底的形態特點，觀察近中頰根根尖區牙周膜間隙情況，發現近中頰根周邊存在多出的牙根輪廓，或試尖片發現牙膠尖偏離根輪廓中心，即高度提示有MB2存在可能，對所有使用X 線片檢查的患牙再通過CBCT 進行檢查。

1.2.2 探查與定位MB2

選用Definition AS 德國西門子64排128層高端螺旋CT 掃描根尖至髓室范圍，掃描數據經計算機處理后成像，獲得患牙牙體及根管橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像，以髓底層切面為基準面，準確判斷MB2入口位置；將圖像向根尖方向逐步移行，若無根管影像即為鈣化，通過移行判斷鈣化位于根管何處、一段鈣化還是多段鈣化，通過系統軟件計算MB2無影像出現的層面到有影像出現層面的距離，即鈣化物厚度；若MB2口鈣化，可根據MB1、MB2及遠頰根根管影像之間的方位距離關系推斷髓底層MB2鈣化根管口的入口位置。

1.2.3 治療方法

使用橡皮障隔離唾液及其他口腔組織，通過斜方形開髓入口，利用德國徠卡M320 F12口腔科手術顯微鏡（×4倍）在患者近中頰主根管口舌側約1～3 mm 處尋找MB2，沿MB-P 連線（MB 與P 根管口間連線）近中側，通過長圓鉆或超聲方法清除1～2 mm 牙本質；然后使用根管口探針或DG16探針探查牙根根口附近的發育溝或暗線，找出根管口，確定根管類型，使用1-3號G 鉆將根管中、上段敞開4～5 mm 左右，使用10號K 銼疏通MB2，若達不到理想效果，可更換8號C 鉆，并配合使用朗力EDTA 根管潤滑凝膠（17%）；若仍未發現MB2口，則調高顯微鏡倍數（×8倍），根據CBCT顯示結果分析鈣化位置、厚度、根管走向，探查頰側根管口較深部位，沿牙根方向去除1～2 mm 牙本質（使用尖銳探針清理髓底室殘留的牙本質碎屑及髓石），疏通MB2（盡量避免髓腔側穿），使用Protaper 鎳鈦機通過根管銼進行根管預備工作，并使用朗索1.5%次氯酸鈉消毒液進行沖洗，超聲根管震蕩清洗后，選用熱牙膠垂直加壓填充根管。

1.3 觀察指標

統計87例上頜第一磨牙根管再治療患者中發現的鈣化MB2數量，并統計疏通成功率及并發癥發生情況，其中已疏通鈣化的部分根管無偏移、臺階、側穿，且無器械折斷記為該段鈣化疏通成功。

2 結果

87例經輔助檢測定位后共發現80個鈣化MB2，經顯微超聲技術輔助治療，共成功疏通75個鈣化MB2，疏通成功率為93.75%（75/80），且無機械折斷、管壁側穿等現象出現，再治療患者無并發癥發生。

3 討論

上頜第一磨牙是最早萌出的牙齒，功能較重要，承擔咀嚼和咬合，患齲齒、牙髓炎、根尖周炎等疾病的風險較高，常需進行根管治療才能保存，但其根管系統解剖形態復雜多樣，MB2管口較隱蔽，難以發現，易因鈣化沉積物堵塞，造成遺漏而導致治療失敗[4]。因此，如何準確定位顯示上頜第一磨牙MB2數目，為根管治療提供指導越來越受到口腔科醫師的關注。

近年來，臨床上對上頜第一磨牙根管系統的關注度不斷提高，MB2發現率逐漸提高，但受檢人群、檢查方法及操作技術的不同常導致MB2發現率存在較大差異[5]。X 線片是傳統根管治療中檢查根管系統全貌的常用手段，但髓腔入口、光源及攝片方式等因素導致暴露術區難以清晰顯示，MB2檢出率較低，影響臨床治療效果[6]。CBCT 是口腔科三大類臨床影像診斷設備之一，其原理是采用椎體形射線束，由X 線發生器圍繞投照體旋轉360°投照，將所獲得的數據在計算機中重組后生成三維圖像，具有采集速度快、射線量極低、應用范圍極廣泛、圖像清晰等優點，在口腔科影像檢查中得到了廣泛應用[7]。研究表明，CBCT 可有效反映根管走形及彎曲情況，同時了解根管的解剖結構，對上頜磨牙MB2等復雜根管診斷具有較高的靈敏度和特異度，可有效避免根管遺漏事件的發生，為顯微超聲治療奠定了良好基礎[8]。

根管顯微鏡能提供清晰且廣泛的手術視野及充足的光源，顯示牙齒內部結構，包括根管的分叉點和獨立的根管口，有助于定位遺漏的根管，并能有效區分鈣化根管和正常牙本質，對切削部位進行精確判斷，提升疑難或變異根管探查效率，精準去除齲壞組織，并可有效減少牙體組織的過多磨除，降低根管偏移和根管壁穿孔的發生率，進而提高根管治療的成功率[9]。本研究結果顯示，87例上頜第一磨牙根管再治療患者經CBCT 輔助檢測定位后共發現80個鈣化MB2，發現率較高，再結合顯微超聲技術輔助治療，共有75個鈣化MB2被成功疏通，疏通成功率為93.75%，且無機械折斷、管壁側穿等現象出現，再治療患者無并發癥發生，與徐西紅等[10]的研究結果基本一致。究其原因，CBCT 通過在患者牙體上直接進行測量，可從軸位圖上清晰觀察MB2鈣化位置、厚度及走向，獲得各項有效數據；根管顯微鏡具有放大與照明效果，能清晰顯示MB2的內部結構，準確定位根管口，為根管制備提供了參考數據；而超聲與沖洗液及EDTA 凝膠聯合作用可溶解根管內有機物，去除牙本質肩領和根管內鈣化物，便于探查根管口，提高MB2發現率及疏通成功率[11]。

綜上所述，CBCT 結合顯微超聲技術有助于發現與定位上頜第一磨牙鈣化MB2，可提高鈣化MB2的疏通率及根管治療的成功率，效果良好。