平均血小板體積與淋巴細胞比值對靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者預后的預測價值

路洪祥，楊博峰，程穎，孔小祥△

急性缺血性腦卒中（AIS）是神經內科的常見病，致殘率和病死率較高［1］。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓是AIS發病4.5 h內的主要治療手段［2］。然而，rtPA靜脈溶栓后，患者預后差異較大，故尋求接受溶栓治療的AIS患者預后的預測指標至關重要。有文獻報道，平均血小板體積（MPV）與淋巴細胞比值（MPVLR）可評估急性ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術的短期預后［3］。然而，國內少見MPVLR與AIS關系的研究報道。本研究旨在探討外周血MPVLR對rtPA溶栓治療的AIS患者短期預后的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2017年1月—2019年12月南京中醫藥大學連云港附屬醫院神經內科收治的AIS患者341例，根據其發病90 d時改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分［4］分為預后良好組（mRS＜3分，198例）和預后不良組（mRS≥3分，143例）。所有患者發病4.5 h內給予0.9 mg/kg的rtPA靜脈溶栓治療。其中總劑量的10%靜脈注射，余藥劑60 min內持續靜脈泵入。納入標準：（1）發病后4.5 h內入院并接受rtPA溶栓治療。（2）神經科醫師根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷為AIS［5］，并經頭顱CT或MRI確診。（3）完成90 d隨訪。排除標準：（1）有AIS既往史且mRS≥3分。（2）近期有感染。（3）服用免疫抑制劑或類固醇激素。（4）患有血液系統或嚴重肝腎疾病。本研究符合醫學倫理學要求，患者或家屬知情同意，并經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 指標收集收集患者年齡，性別，入院時美國國門立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，既往史（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、腦卒中），發病前抗血小板聚集治療，收縮壓，舒張壓，實驗室指標［入院血糖、白細胞計數（WBC）、淋巴細胞計數（LYM）、血小板計數（PLT）、MPV］。其中，AIS患者神經系統損傷的嚴重程度根據NIHSS評分標準在入院時進行評估，血標本于患者發病后rtPA溶栓前采集。根據血常規指標計算MPVLR、血小板與淋巴細胞比值（PLR）。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0、MedCalc 19.1進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，2組比較采用Mann?WhitneyU檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受檢者工作特征（ROC）曲線判斷預測界值，ROC曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。將單因素分析中有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，評價AIS患者不良預后的獨立危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者基線資料的比較見表1。預后不良組的年齡、入院NIHSS評分、MPV、MPVLR、PLR高于預后良好組（均P＜0.05），LYM、PLT低于預后良好組（均P＜0.05）。2組在性別構成、吸煙史、飲酒史，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、腦卒中史、發病前抗血小板聚集治療、收縮壓、舒張壓、入院血糖、WBC等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups of patients表1 2組患者基線資料比較

2.2 相關實驗室指標預測AIS患者不良預后的ROC分析LYM、PLT、MPV、MPVLR及PLR對AIS患者不良預后的預測界值見圖1，表2。MPVLR預測AIS患者不良預后的AUC均高于LYM、PLT、MPV及PLR（均P＜0.01），見表2。

Fig.1 ROC curve for blood cytological parameters predicting the poor prognosis of AIS patients圖1 血液細胞學指標預測AIS患者不良預后的ROC曲線

Tab.2 ROC analysis of related laboratory indexes to predict poor prognosis of AIS patients表2 相關實驗室指標預測AIS患者不良預后的ROC分析

2.3 影響AIS患者預后的多因素Logistic回歸分析以AIS患者90 d預后為因變量（預后良好=0，預后不良=1），以年齡、入院NIHSS評分、LYM、PLT、MPV、MPVLR、PLR為自變量，統一納入進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、入院NIHSS評分、MPVLR是AIS患者90 d預后的獨立影響因素（均P＜0.05）。見表3。

2.4 不同MPVLR組基線資料比較以MPVLR=6.5為界值，將所有患者分為低MPVLR組（＜6.5，167例）和高MPVLR組（≥6.5，174例）。高MPVLR組患者年齡、入院NIHSS評分、MPV、PLR高于低MPVLR組（均P＜0.05），LYM、PLT低于低MPVLR組（均P＜0.05）。2組性別構成、吸煙史、飲酒史，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、腦卒中史，發病前抗血小板聚集治療、收縮壓、舒張壓、入院血糖、WBC差異無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of 90-day prognosis of AIS patients表3 AIS患者90 d預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AIS約占所有卒中的80%，在發病4.5 h內rtPA靜脈溶栓可使患者獲益明顯。然而，即使接受了rtPA靜脈溶栓治療，仍有2/3的AIS患者會出現不同程度的殘疾［6］。因此，識別AIS患者不良預后的風險，有助于臨床醫師對患者進行風險分層，從而指導個體化治療并減少相關并發癥。

高MPVLR提示AIS患者外周血中較低的淋巴細胞數量或較高的MPV水平。MPV反映了血小板的大小和活性，而血小板的大小可以決定其反應性。大血小板可分泌更多的血栓前因子，使血液聚集更快［7］。較大的血小板含有更多血栓性物質，如血小板因子4、P選擇素、血小板衍生生長因子等［8］。它們可以通過血小板/纖維蛋白原的相互作用加劇血栓形成，調節炎癥反應和內皮通透性，這可能影響卒中的病程［8?9］。Sadeghi等［10］在一項2 739例AIS患者的薈萃分析中發現高MPV與AIS不良預后有關。同樣，Xie等［11］發現MPV升高是接受靜脈溶栓治療的AIS患者不良預后的獨立危險因素。本研究中，預后不良組患者MPV水平顯著高于預后良好組，但未發現MPV是患者預后不良的獨立危險因素。卒中后的炎癥反應在缺血性腦組織損傷中起著重要的作用［12］。淋巴細胞體現了人體免疫系統對外界損傷反應的能力，淋巴細胞數量的減少表明機體缺乏針對卒中后腦損傷的有效免疫反應，從而加重腦組織缺血性損傷［13?14］。本研究發現，預后不良組患者LYM顯著低于預后良好組，與上述結果一致。

Tab.4 Comparison of baseline data between the low MPVLR group and the high MPVLR group表4 低MPVLR與高MPVLR組基線資料比較

本研究發現MPVLR≥6.5是AIS患者90 d預后不良的獨立危險指標，但未發現PLR是AIS患者預后不良的獨立危險因素。有研究證明，血小板大小較PLT能更準確地反映血小板的功能和活化狀態［15］。此外，同樣由阻塞性血管病變引起的急性心肌梗死中，MPVLR的增高被認為是該類患者無復流和預后不良的預測指標［3，15］。

綜上所述，外周血MPVLR或可作為rtPA靜脈溶栓治療的AIS患者預后的有效預測指標，有助于臨床醫師對患者進行風險分層，指導個體化治療。然而，本研究尚存在一定的局限性。首先，由于是從單一地區的單一醫院取樣，樣本的選擇可能存在一定的偏倚，故有待于進行多地區、多中心研究。其次，納入標準僅限于接受rtPA靜脈溶栓治療的AIS患者，MPVLR的預測值可否應用于所有AIS，仍有待進一步研究。最后，本研究的重點是AIS患者的短期預后，MPVLR對AIS患者的長期預后是否具有預測價值，還有待于后續研究證實。