PFNΑ治療不穩定性股骨粗隆下骨折術式改良思路分析

王琪，李雷，郭英，郭磊，李皎

（昆明市中醫醫院骨科，云南昆明650000）

股骨粗隆下骨折主要指發生于小粗隆上緣至股骨狹窄部之間的骨折，部分情況下，其骨折線可能會近端延續至大粗隆的位置，遠端延續到股骨上1/3處狹窄部以下位置[1]。而這一區域內，張應力及壓縮應力均處于較為集中的狀態，且外側皮質張應力較高，內側皮質則承受較大的壓縮應力，是一個高機械應力集中區域，因此，骨折發生的類型較復雜，多呈現粉碎性骨折，常伴內側皮質缺損，易造成骨折不愈合。同時，此區域周圍肌肉組織較豐富，具有數量較多的肌群，如股骨近端附著有髖關節相關的外展肌及外旋肌等，股骨遠端則附著有內收肌及屈伸肌群等[2]。因此，如果發生股骨粗隆下骨折，會使外展肌、外旋肌、內收肌、屈伸肌群等功能發生改變，從而導致骨折近端發生外旋性、屈曲性及外展性的移動，骨折遠端則發生短縮性的內收移動[3-4]。股骨粗隆下骨折導致的應力變化較復雜，因此，治療時復位與固定操作難度較大，如治療效果不佳或治療有誤，患者易出現骨折愈合不良、髖內翻畸形等并發癥，嚴重影響身體健康及生活質量[5]。即使行內固定術后，如不能重建股骨內側結構的穩定性，在彎曲負荷的作用下，可出現骨折內翻畸形。

1 分型

由于粗隆下應力特點較為復雜，因此，骨折的形態、類型較為多變；目前常用的分型方法主要有以下幾種。

1.1 Russel-Taylor分型[6]早在1992年，Russel和Taylor提出：可根據小轉子的連續性情況、骨折線向后延伸至大轉子及是否累及梨狀窩及內側皮質穩定性情況等，將其分為1型與2型，每種類型再分為Α、B 2個亞型。1型：骨折未涉及梨狀窩；1Α：未涉及小粗隆；1B：涉及小粗隆。2型：骨折涉及梨狀窩；2Α：未涉及小粗隆；2B：涉及小粗隆。

1.2 Seinsheimer分型1978年，Seinsheimer提出了一種新型分型方法，其主要依據骨折塊數量、骨折位置、骨折線走向3個方面。Seinsheimer分型依據這3方面差異將骨折分為5種類型，其中Ⅰ型表示骨折未產生位移或位移量＜2 mm；Ⅱ型表示兩部分骨折，其根據骨折線的走向又被細分為3個亞型，分別為ⅡΑ型、ⅡB型及ⅡC型[7]。ⅡΑ型包括橫行兩骨折塊，ⅡB型包括螺旋形兩骨折塊，小轉子和近骨折端相連，ⅡC型同樣包括螺旋形兩骨折塊，不同的是，小轉子和遠骨折端相連；Ⅲ型表示3部分骨折，其又可分為ⅢΑ型、ⅢB型，ⅢΑ型為螺旋形骨折，小粗隆是第三塊骨折塊，ⅢB型為螺旋形骨折，外側蝶形骨片是第三塊骨折塊；Ⅳ型表示骨折塊≥4個的骨折；Ⅴ型則表示轉子下骨折伴轉子間骨折。Seinsheimer分型涉及骨折的狀態、程度、穩定因素等各個方面，同時，還利用后內側皮質支持結構相關知識，對骨折患者的治療及預后具有較為積極的影響。傳統進行髓內釘操作時需在梨狀窩的位置進針，因此，進行內固定選擇時受梨狀窩形狀與完整性的影響較大，需醫務人員在進行分型過程中了解梨狀窩的情況，而目前由于社會科技的發展，治療時主要使用的是股骨大粗隆頂點進釘的方法，極大程度降低梨狀窩對內固定選擇的影響，是目前國內外普遍應用的分型方法。本文主要分析ⅡC型骨折。

2 常見手術治療方法

目前，常用的手術治療方法主要有髓外固定技術、人工全髖關節置換術、髓內固定技術等。

2.1 髓外固定技術髓外固定材料主要有股骨近端鎖定鋼板（locking proximal femoral plate，LPFP）、微創內固定系統（less invasive stabilization system，LISS）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）等。

2.2 人工全髖關節置換術應用人工全髖關節置換術進行治療的骨折患者，主要有以下特點：①年齡＞55歲；②存在骨質疏松并發癥的情況；③存在不穩定或粉碎性股骨轉子下骨折及股骨轉子下骨折其他內固定失敗的情況；④存在骨不連的情況[8-9]。

2.3 髓內固定技術實施髓內固定技術所涉及的材料主要有3種，分別為Gamma釘、股骨近端髓內釘（PFN）、防旋股骨近端髓內釘（PFNΑ）。其中PFNΑ術是近年來出現的針對骨質疏松性粗隆間、粗隆下骨折較為理想的髓內固定裝置，繼承了Gamma釘及PFN釘的優點，具有減少股骨頭血運的破壞、良好的抓持力、遠端應力較小等優勢，適用于絕大部分類型的股骨粗隆間、粗隆下骨折；由于PFNΑ術在早期階段具有較好的治療效果，所以其是目前最為常見的手術方法，但也存在患者接受治療后并發癥較多的缺點，如退釘、髖內翻及頸縮短等癥狀[10]。尤其內側壁不穩定骨折一小轉子骨折或粉碎性骨折（seinsheimer分型屬于ⅡC、ⅢΑ、Ⅳ、Ⅴ型）發生內固定失敗率更高[11]。

3 ⅡC型粗隆下骨折PFNA手術操作改進

首先需根據患者的身體及心理接受能力選擇合適的麻醉方式，如全身麻醉、連續硬膜外麻醉。治療時應使患者保持仰臥位姿勢，然后通過適宜的牽引及其他手段開展復位工作，同時通過C型臂機透視監測骨折復位情況，當骨折復位滿意后再進行消毒及鋪巾操作；選擇適宜的皮膚位置做長度為5 cm左右的切口，再細致的分離皮下組織，分離的終點為股骨大粗隆頂點，即自大粗隆頂點前1/3部位，在對應髓腔長軸外偏5°左右位置使用棱形錐打開股骨髓腔，然后進行導針置入，需注意的是導針置入時需通過C型臂機透視，以保證最終導針處于骨折皮質遠端髓腔內；擴髓完成后，操作人員應依據導針插入主釘，同時，適當做前旋操作，需注意的是，主釘安放的位置應比常規操作稍高；然后進行定位針的置入工作，輔助道具為螺旋刀片套筒，輔助儀器為瞄準臂，插入位置為股骨外側皮質，此時，需通過透視明確導針位置，導針位置較常規術式后傾角度更大，位置偏下，在進行螺旋刀片打入操作時，應通過透視確定打入的狀態及最終位置；隨即鎖定螺旋刀片，按次序進行鉆孔、測深處理；最后則需操作人員根據患者骨折穩定的情況選擇合適的鎖釘方式，而后置入尾帽。

4 分析與討論

目前較為普遍的觀點為：正位片中，螺旋刀片應在頭頸中下1/3的位置，側位片中，則應在中點稍偏后的位置。但筆者針對ⅡC型粗隆下骨折的特點，在常規PFNΑ操作基礎上提出適當反內傾角植入螺旋刀片，同時，適當前旋髓內主釘；其次適當縮小螺旋刀片與主釘夾角的手術方案，在應力分析、對骨質的保護上較常規術式更具合理性。具體分析如下：ⅡC型骨折為小轉子向外下方延伸的穿經轉子下區域外側骨皮質的反斜形骨折，骨折區域外側皮質擴張應力較高，內側皮質則承受較大的壓縮應力，同時，由于外展肌、外旋肌和髂腰肌的牽拉，還承受較強的前旋、內旋剪力作用，導致此型骨折極不穩定，內固定材料在相應區域也同樣承受相似的應力。

PFNΑ固定ⅡC型骨折應力集中于髓內釘主釘與防旋刀片結合部外下方的主釘上，范圍具有一定的局限性，且這一位置可能會發生固定斷裂的情況。同時，相對應的股骨干皮質也將承受較大的壓力及張力，如適當縮小螺旋刀片與主髓釘的夾角將極大改善局部的應力狀況。因此型骨折線的特殊性，骨折線多通常與螺旋刀片切入路徑重疊，如堅持打入刀片可能加重骨折區域損傷，也可能因骨質損傷導致刀頭鎖定力降低，進而導致退釘發生。通過減小夾角可使分力有所下降，部分分力則有所增加。分力減小有助于降低交界區應力，減少外下方分力。因此型骨折線與股骨頸力線平行，易引起沿骨折線的移位，減小此方向應力有助于保持骨折及內固定的穩定[12]。但減小此夾角，將增大螺旋刀片與股骨頸力線的角度，在刀頭尖端產生較大的向上剪切力，引起刀頭頂端位移加大，導致螺釘切割股骨頭頸。同時，螺旋刀片自身應力加大，可能增加斷裂風險。

適當旋前主髓釘主要起兩方面作用，一是可減小整個內固定系統的旋轉剪力，尤其可降低遠端鎖釘的橫向剪切力，減少鎖定斷裂風險。股骨頸自身存在5°左右的前傾角，適當前旋主髓釘可加大旋轉力臂，從而降低局部受力。其次通過少量的前旋，可使螺旋刀片后傾角度加大，在側位片中位于中點更加靠后的位置。而此處骨質密度較大，利于刀片穩定。

此種改良操作也存在一定的問題，主要為股骨頭、頸切割，向后側、下側穿孔可能。發生股骨頭、頸切割的主要因素為螺旋刀片與股骨自然力線角度加大引起，增加了縱向的切割力。有研究[13]認為，控制良好的尖頂距（TΑD值）有助于降低切割的發生率。TΑD值與股骨頭切割存在關聯性是1995年由Baumgaertner提出，多數學者認為TΑD值控制在20～25 mm范圍內并發癥發生率最低[14]。也有部分學者提出并發癥的發生與TΑD值無嚴格的因果關系，部分骨折通過TΑD值反而獲得更好的穩定性。側后方穿孔也使該操作存在的較大風險，需術者具備豐富的技術和經驗，術中透射可降低穿孔的發生率[15]。本文旨在通過術式改良，減少PFNΑ治療此型股骨粗隆下骨折的失敗率，為臨床提供新的思路。但技術是否成熟、是否仍存在較大問題，仍需更多臨床研究進一步驗證。