中藥辨證論治冠心病心絞痛的研究進展

郭歡歡

天津市武清區人民醫院中醫病區 (天津 301700)

冠心病心絞痛是臨床常見的心血管疾病，嚴重威脅著患者的生命健康。近年來，我國冠心病心絞痛的發病率與病死率居高不下，并呈逐年增長的態勢，給患者家庭及社會帶來了沉重的負擔[1]。因此，臨床需積極探尋防治冠心病心絞痛的高效治療方案。目前，中藥辨證治療冠心病心絞痛成為臨床研究的熱點。基于此，本文對冠心病心絞痛辨證分型及治法原則、辨證施治用藥進行綜述，以期為冠心病心絞痛的防治提供新的方向及思路，現報道如下。

1 辨證分型及治法原則

近年來，隨著臨床對“中醫證型”本質的研究和中藥劑型改革等的不斷深入，逐漸摸索出冠心病心絞痛“本虛標實”的本質，并總結出本虛為氣虛、血虛、陰虛、陽虛、腎虛，標實為痰濁、血瘀、寒凝、氣滯的特點。目前，冠心病心絞痛的中醫分型較多，依據《冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識》[2]中的相關標準，可將冠心病心絞痛分為心血瘀阻證、氣滯血瘀證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、心腎陰虛證8大證型，臨床應在明確患者證型后辨證施治。

2 辨證施治用藥

2.1 心血瘀阻證

心血瘀阻證是冠心病心絞痛常見證型，以血行瘀滯、心脈不暢為主要表現，治法在于活血化瘀，通絡止痛。汪元元等[3]研究指出，在西醫常規治療基礎上給予血塞通膠囊，可更好地改善冠心病心絞痛心血瘀阻證患者血液流變學指標，提高治療效果。趙康等[4]研究指出，冠心舒通膠囊治療慢性穩定型心絞痛心血瘀阻證患者，可有效提高臨床療效，改善患者中醫癥候。其原因為，血塞通軟膠囊、冠心舒通膠囊均能有效改善冠脈血管微循環障礙，可達到祛瘀通脈、行氣止痛之功效，有效提高臨床治療效果，改善心血瘀阻證候。

2.2 氣滯血瘀證

氣機瘀滯、肝失疏泄、心脈不和則發為氣滯血瘀證，治療應以疏肝理氣、通絡止痛為主要原則。孔婉文和劉永耀[5]的研究指出，在常規西藥的基礎上給予血府逐瘀湯，可有效改善氣滯血瘀證患者的中醫癥狀積分，降低心室率，提高臨床治療效果。其原因為，血府逐瘀湯湯方中以桃仁、紅花、赤芍、川芎為君藥，可化瘀活血、疏通血脈；以枳殼、柴胡、桔梗、牛膝為臣藥，可行氣化滯；以生地、當歸為佐藥，可活血養血；以甘草為使藥，可調和諸藥；諸藥相配，共奏活血化瘀、理氣行滯、調暢氣血之功效。黃培紅等[6]的研究指出，在常規西藥的基礎上加用銀丹心腦通軟膠囊治療氣滯血瘀證冠心病患者，可有效提高患者的運動耐量。其原因為，銀丹心腦通軟膠囊成分中的銀杏葉、丹參、燈盞可發揮活血化瘀之功效，輔以細辛、絞股藍、山楂，行氣止痛效果較好，可有效改善患者的心肌缺血癥狀，提高患者的運動耐量。

2.3 痰濁閉阻證

痰濁盤踞、氣機脈絡痹阻則發為痰濁閉阻證，治法在于通陽泄濁，豁痰開結。楊帆[7]的研究指出，在西藥治療的基礎上辯證加減瓜蔞薤白半夏湯，可有效改善痰濁閉阻型胸痹心痛患者的臨床癥狀，提高臨床效果。其原因為，瓜蔞薤白半夏湯中的栝蔞可潤肺、化痰、散結；薤白可散瘀血、通氣滑竅；半夏可行氣解郁；丹參、三七、檀香可通陽散結；諸藥共奏通陽散結、去痰寬胸、化瘀活血之功效。張廣平[8]的研究指出，西藥聯合丹蔞片治療痰瘀互阻型冠心病心絞痛患者，可更好地改善患者的臨床癥狀，提高臨床療效。其原因為，丹蔞片中的瓜萎皮、薤白可化痰散結、通氣滑竅；川芎、赤芍、丹參、澤瀉、黃芪可寬胸通陽、活血化瘀，其聯合西藥可發揮協同作用。提示利用瓜蔞薤白半夏湯、丹蔞片等中藥辯證治療痰濁閉阻證冠心病心絞痛患者的效果更好。

2.4 寒凝心脈證

人體氣血運行與寒熱關系密切，素體陽虛、陰寒凝滯、心陽不振則發為寒凝心脈證，治法在于溫經散寒、活血通弊。劉忠菊[9]研究指出，冠心蘇合丸聯合西藥治療寒凝氣滯型穩定型心絞痛患者，能有效降低中醫證候積分，緩解臨床癥狀。其原因為，冠心蘇合丸中的蘇合香辛溫走竄；冰片可辟穢化濁、開郁止痛；乳香、檀香可活血溫經、寬胸行氣、通痹止痛；土木香可養胃健脾、調氣散寒；諸藥共奏溫經散寒、活血通弊之功效。劉志超等[10]研究指出，當歸四逆湯可有效改善寒凝心脈型真心痛(冠心病心絞痛)患者的臨床癥狀。其原因為，當歸四逆湯中的桂枝、細辛、蓽茇、高良姜、白芥子能溫散寒邪、通陽止痛；當歸、芍藥、丹參、延胡索能益氣活血；芍藥、甘草能緩急止痛；檀香可行氣、溫中止痛；薤白能通陽開痹；全方共奏溫經散寒、活血通痹之功效，可有效改善寒凝心脈證。

2.5 氣陰兩虛證

氣血互生，氣虛則血化無源，血虧則氣隨血耗，遂有氣陰兩虛之證，治法應為益氣養陰，活血通絡。李玲[11]研究中指出，常規西醫聯合加味生脈散能更好地緩解氣陰兩虛證冠心病患者的心絞痛癥狀，提高臨床療效。其原因為，生脈散以益氣養陰為基本大法，在人參、麥門冬、五味子三味藥的基礎上進行加減化裁，以血、氣、陰、陽為綱，以臟腑關系為目，方隨證變，能達到益心氣、斂心陰之功效，進而有效改善患者心氣不足、心陰虧耗的情況。近年來，燈盞生脈膠囊成為治療氣陰兩虛證冠心病患者的常用中成藥，不僅能益氣養陰，還可通脈止痛，能有效提高臨床治療效果[12]。其原因為，燈盞細辛可活血化瘀、通絡止痛；人參、五味子、麥冬可益元氣、通血脈、補脾氣、生津液；五味子可斂肺止汗、生津止渴；諸藥合用可使血脈通暢、氣復津生、汗止陰存、氣充脈復，共奏益氣養陰、活血止痛之功效。

2.6 氣虛血瘀證

陽氣不足、氣虛失運可導致瘀血內阻；血行不暢則會導致氣虛血瘀證，治法應為益氣活血、補虛止痛。段丙軍等[13]研究中指出，通心絡膠囊治療氣虛血瘀證冠心病心絞痛患者，能有效改善患者的臨床癥狀，提高臨床治療效果。其原因為，通心絡膠囊中的人參可補益絡氣；水蛭、全蝎、土鱉蟲可化瘀通絡；赤芍可涼血散血；酸棗仁可養血安神；降香、檀香、乳香、冰片可引諸藥入絡通竅以固本虛，達到心腦脈絡通暢的效果。商華等[14]研究中指出，在西藥的基礎上聯合麝香通心滴丸治療氣虛血瘀證冠心病患者，能有效提高臨床治療效果。其原因為，麝香通心滴丸中的人工麝香可活血通經、消腫止痛；人參莖葉總皂苷可滋陰補氣、安神益智；蟾酥可解毒、強心、止痛；丹參可活血止痛、涼血消癰，保護心肌組織；人工牛黃可清熱解毒、定驚祛痰；熊膽粉可平肝清熱；冰片可醒神開竅、散毒清熱；諸藥配伍可達益氣活血、補虛止痛之功效。

2.7 心腎陽虛證

外感寒邪，或素體陽虛，久病體虛，勞倦內傷，則導致心腎陽虛證，治法在于補益陽氣，溫振心陽。參附注射液是臨床治療心腎陽虛證冠心病心絞痛患者的常用藥物，蘇喜樂[15]研究指出，參附注射液可有效改善冠心病心力衰竭(心腎陽虛證)患者的心功能。其原因為，參附注射液中的紅參大補元氣、復脈固脫、益氣攝血；附子善行十二經絡、溫中回厥，可回陽救逆、益氣固脫，有利于改善患者的心功能。現代藥理學研究表明，參附注射液的主要成分為人參皂苷、烏頭類生物堿，其中人參皂苷能發揮強心效果，可改善微循環及末梢循環；烏頭類生物堿能強化心肌收縮力，改善缺血心肌氧的供求平衡；兩者合用可降低活性氧水平，改善血流動力學水平，進而有效改善患者的心功能[16]。

2.8 心腎陰虛證

水不濟火、虛熱內灼、心失所養、血脈不暢則致心腎陰虛證，治法在于滋陰清熱，養心安神。張煜等[17]研究中指出，在常規西藥的基礎上聯合心元膠囊治療冠心病心絞痛患者，能有效提高臨床治療效果。其原因為，心元膠囊的主要成分是制何首烏、丹參、麥冬，其中麥冬可生津滋陰，清心潤肺；丹參可涼血消癰、清心除煩、安神養血；何首烏可養血滋陰；諸藥共奏滋陰清熱，養心安神之功效。宋巍等[18]研究指出，補腎活血方聯合西藥治療心腎陰虛型穩定性心絞痛患者，能有效改善臨床癥狀及心電圖表現。其原因為，補腎活血方中的熟地能滋陰補血、益精填髓；丹參補養心血、疏通心脈；山藥、山萸肉、葛根、川尊、當歸、炒山楂可起到益氣養陰、補益肝腎、收斂固澀、升陽通脈的作用；枳殼醒脾行氣；諸藥配伍，可使腎陰得復，心血漸充，共奏滋陰清熱，養心安神之功效。

3 小結

隨著中醫對冠心病心絞痛研究的不斷深入，中藥治療冠心病心絞痛患者在病機病理、藥物研究、藥效評價等方面均取得了相應進展。但需要注意的是，雖然上述中藥辨證施治能起到一定的治療效果，但受中藥無法完全同步現代醫學理念的局限，在治療過程中僅依靠臨床主癥、次癥、舌象、脈象等作為用藥依據，缺乏統一的分型標準及科學合理的判定標準。因此，后續的臨床研究中希望通過大數據、多中心的隨機對照試驗，不斷加強對冠心病心絞痛病因病機、中藥治療效果、中醫分型標準等方面的研究，為中藥經典方的改良及中成藥的研制提供理論依據，不斷提高中藥辨證治療的安全性、有效性、科學性、嚴謹性。