DRG支付方式下醫院管理模式探索

薛萌

天津市北辰醫院醫保科，天津 300400

醫療衛生在體制改革深入實施背景下，結合疾病診斷相關分組進行醫保支付改革在全國范圍內獲得了廣泛應用與推廣，支付方式由原本的后支付逐漸向預付制方向發展，在各個地區支付過程中，加強了對DRG的運用，其中主要體現在根據病種、總額管理、人頭付費、床日等多種支付方式。DRG支付方式的運用在醫院運行和管理中發揮著十分重要的作用，不僅可以使醫療行為更加規范，也能在極大程度上保證醫院精細化管理效果。在此情況下，醫院管理流程也會發生轉變，如果不能運用對應合理管理改革措施，自身承受的成本壓力將會比較大，因此基于DRG支付方式進行醫院管理模式的探索十分必要[1]。基于DRG支付方式醫院展開管理模式改革的實施，能夠在一定程度上保證病種進行成本核算時的科學性，提升病案整體質量，促進臨床路徑不斷優化，也能使績效考核在模式上實現不斷創新。

1 DRG支付概述與發展

DRG支付主要是基于患者性別、年齡、住院天數、病癥、臨床診斷、合并癥、疾病嚴重程度多種因素，結合臨床特征和消耗醫療資源相近的患者劃分到一組中，然后將組作為單位進一步確定具體收費、價格以及支付標準。DRG支付是在2017年實施，并逐漸對DRG相關支付體系進行了探索[2]。2020年實施DRG模擬支付，并且在2021年進行實際支付。DRG與僅僅依靠項目進行支付的方式相比優勢較大，可以使醫院在運行時對自身行為進行主動規范，不斷提升自身服務水平[3]。也能避免一些不必要的服務出現，促進醫院中醫療技術的不斷進步，進而患者根據醫保協議明確能夠運用的具體醫療服務，進而減少患者負擔，使醫保在支付時更具便捷性，也能使醫患關系更具對稱性與透明性。

2 DRG支付方式下對醫院管理產生的影響

2.1 對預算管理產生的影響

DRG支付方式可以取代傳統模式下醫院開展預算管理中將科室作為主要對象的狀態，并且使醫療保險可以落實到位，促進留支承擔以及結余留用相關約束與激勵機制的應用與確定，激發醫院預算管理潛力，使醫院實現事前進行預算計劃，事中進行預算監控，事后進行預算評價[4]。而不是一直處于傳統模式下的重視預算、弱化評價和輕視執行的狀態，進而使預算管理可以實現全方位與全覆蓋。

2.2 對結算方式產生的影響

傳統模式下的醫保支付，患者在出院后，醫生會負責進行醫保報銷以及出院診斷的填寫，經審核保證無誤情況下將其上傳，在醫保機構進行審核之后將醫保款下撥到醫院[5]。DRG支付方式的運用，由原本根據項目付費進行直接結算，逐漸轉變成為結合病案填寫實際，進行間接結算的方式，這實際上與臨床思維以及診斷書寫具體要求之間有一定差異性。結算過程中，無論是編碼員還是醫生都需將手術操作與診斷操作變為ICD編碼形式，并保證編碼準確性，進而使醫保結算工作在實施時更精準。如果出現首頁填寫不規范問題造成費用超支情況，超支產生的費用需醫院承擔[6]。對于病案來講，如果其首頁信息未能填寫準確或者是有所缺失，將會對醫保支付產生不良影響，醫院最終醫保回款的獲取與病案首頁在填寫時的整體精準程度聯系緊密。

2.3 對成本控制產生的影響

醫保支付傳統模式中，醫院會結合患者提供的具體醫療項實現醫療費用收取。醫療服務在發生之后，患者結合需將自付的部分進行醫療款繳納，醫保機構在審核醫院進行申報的金額之后再實施補償，這種支付方式下成本控制相關思想意識比較欠缺，可能會出現過度治療與過度檢查的問題，難以對醫療費用進行有效控制[7]。通過運用DRG方式進行支付，醫院業務服務產生收入的檢驗、藥品以及耗材等會轉變為可以為醫院提供有效醫療服務的相關成本，同時由醫保管理相關機構進行監管。在此情況下，會更為關注醫療質量以及醫療安全，結合DRG數據，針對一些績效不合格和指標超標醫院展開處罰。而對于醫院來講，可以在提升醫療質量與醫療安全基礎上，形成良好成本管理思想意識[8]。

2.4 對績效考核產生的影響

就當前各地區發展現狀來講，醫保資金進行管理時，主要運用總額控制條件下結合項目進行申報的方式，開展管理工作時，模式不夠精細，開展績效考核時未能參考患者病情實際情況。DRG這種支付方式在運用過程中，可以將其作為有效管理工作，考核過程中醫生工作量并不是唯一指標，展開績效考核時，需針對患者疾病復雜情況以及危重程度進行考核，保證績效考核在實施時的全面性和科學性[9]。就醫院之間展開的績效評比來講，將DRG數據向相關平臺上報，可以保證醫療評價效果，獲得廣泛認可度。醫院在展開績效評價過程中，如果不能實施改革，將會承擔較大的成本壓力[10]。因此醫院要想醫改獲得明顯效果，應注重DRG支付方式的運用，構建科學績效評價體系。

2.5 對臨床路徑產生的影響

醫院臨床路徑在付費運用傳統模式情況下，獲得的效果并不是十分理想，臨床路徑在設置時，往往會考慮自身利益的實現，增加較多檢查項目、化驗項目等。并且醫院不能經常對醫療收費具體價格進行全面調整。DRG付費在實施之后，醫院在臨床路徑方面需作出相應調整，進而促進DRG可以實現良性運行。

2.6 對病案管理產生的影響

支付方式進行改革過程中，會對病案管理實施產生一定影響，對于病案管理相關部門來講，需積極構建電子病例系統，使病案在價值性上可以獲得最大程度發揮，保證病案質量。對于病案來講，其與DRG能否實現順利付費聯系緊密，因此病案信息在最初就需進行層層把關，嚴格控制入院記錄、病案首頁以及醫囑等，對于病案質量來講，手術編碼以及疾病編碼屬于十分重要的組成，為保證編碼效果，需針對臨床醫生展開這方面的培訓。具體實施過程中，病案編碼員的設置，能夠顯著提高病案數據的質量，構建病案方面質量管理機制過程中，需嚴格執行相關規范，并保證信息的準確性和審查機制有效性，同時可以通過信息系統展開智能審核，在此情況下，病案由原本事后監管逐漸向著事中監管轉變，病歷進行編碼時工作人員需和臨床醫生之間展開協商。

2.7 對信息管理產生的影響

DRG得以實現，原因主要在于信息化的不斷發展，多數醫院在信息化方面的水平存在著參差不齊，其中經濟水平為重要影響因素，一些三甲醫院在信息化方面的水平比較高，一些二級醫院或者社區醫院在信息化方面建設水平相對較低，數據準確性和提取水平等有待提升，信息化的實現是支付方式得以改革的重要影響因素。在此情況下，針對醫院服務成本與服務質量進行監督十分必要，需構建與之對應的信息系統，然后基于DRG數據進行分析與評價，分析病種成本，進而使醫院管理工作在實施過程中獲得有效支持，大數據系統的運用，能夠在一定程度上促進精益管理實現，也能保證決策在制定時的科學性與合理性。進而使DRG各個環節都能實現模塊化、精確化，進而促進醫院整體信息管理質量的提高。

2.8 對質量管理產生的影響

支付方式進行改革過程中，醫院在開展管理工作時，會面臨一定問題。首先，就管理層面來講，推動健康中國落實過程中，重視患者就醫安全性、就醫可及性、就醫可支付性屬于醫院需重點的思考的問題。其次，基于支付方式實現的改革，醫院應怎樣實現不斷發展，提升自身綜合競爭力。最后，積極構建微觀性評價機制，保證評價機制在構建時的科學性與合理性。支付方式發生改變從某種程度上講對安全監管部門要求更高，監管部門需通過信息化方式有效開展監管工作，保證醫生在行醫時的規范性，針對關鍵部門和關鍵節點展開監控。同時診療實施過程中，可以基于信息化實現動態性檢測。在此過程中，臨床醫生需保證自身在填寫診斷時的規范性以及編碼的正確性。要想保證DRG支付的實施發揮自身作用與價值，就需重視培養醫務工作人員動機，促進其思維模式的轉變。并且科室在管理水平上應做到與時俱進，不斷提升自身工作質量。

3 DRG支付方式下醫院管理有效實施對策

3.1 重視內部管理水平提升

醫院在提升自身整體管理水平過程中，需注重支付方式的改革，加強構建與支付改革相適應的內部治理相關框架，保證運行時各項責任明確性，梳理好各項職責，促進相關制度不斷完善。同時，醫院需加強人才儲備，建設管理專業隊伍。同時醫院探索管理模式過程中，需實現閉環式管理，形成完整鏈條，保證各項流程清晰性和明確性，尤其需要關注信息化建設在實施過程中的頂層設計，強化病案管理在實施時的基礎性工作。除此之外，醫院在重點環節上需增加經濟投入，將績效分配更傾向于科室展開醫保支付時的方式改革，推動DRG的有效應用。

3.2 有效核算病種成本

傳統支付模式下，醫院開展醫療工作時，成本核算相關概念比較欠缺，進而使醫療費用呈現出不合理增長狀態。運用DRG支付方式過程中，醫保機構可以結合歷史數據，計算出疾病產生的具體醫保補助相關標準[11]。在醫療質量得以保證基礎上，病種成本需控制在醫保結算相關標準之內，在此基礎上才能獲得較高收益，進而避免出現虧損問題。在DRG廣泛運用背景下，醫院可以基于DRG在分組時的基本原則，結合成本核算相關數據，建立相同類型病種臨床路徑，促進疾病診療過程不斷優化，使疾病在支付時獲得可靠標準，可以將支付標準和檢查費、藥品費、材料費、化驗費等結合在一起，進而使成本核算工作在實施時范圍更加明確，加強對病種成本相關數據認識與了解。在不對醫療服務整體質量產生影響情況下，盡量減少醫院中的物力投入、人力投入等。

3.3 創新績效考核模式

對于醫保費用來講，其分析結果需納入到績效考核中，方能實現管控目的。運用DRG進行控費的主要目的在于推動醫院開展績效管理，由原本管理中實施的擴張增收逐漸向精細化管理與價值醫療實施，從原本增收逐漸向增效方式發展[12]。醫保在支付方式改革背景下，醫院不僅要要關注收入增加，也更注重消化成本提升效益和控制成本追求效益。在此過程中，應注重對醫務人員工作主動性與積極性的調動，積極構建和DRG模式相對應的績效考核相關方法，使每個工作人員都能參與到DRG管理中[13]。新醫改中提出，醫院注重績效考核科學性的體現，結合績效的考核展開收入分配，促進考核相關激勵機制不斷完善。也需注重成本管理意識與成本控制意識的形成，結合績效數據分配獎金，促進醫院開展精細化績效管理實現整體管理目標，促進醫院戰略目標的實現。

3.4 提升病案管理整體質量

運用DRG支付方式過程中，病案管理在質量上受到了更多的重視。在此過程中，需運用培訓、宣傳多種形式使醫生可以了解填寫病案首頁重要性，病案質量會對最終付費結果產生重要影響，促進醫生在工作中提升自身質量意識與責任意識。針對病案工作人員，需積極組織進行培訓與學習，提升其對病案的敏感程度與熟悉程度，做好病案質量把關工作[14]。在疾病編碼出現不準確問題或者是錯誤問題情況下，需及時發現，并運用對應有效的糾正措施。醫院也需根據病案整體質量實際優劣程度制定合理獎懲制度，利用病案質控和智能編碼等多種工具確保編碼工作在實施時的準確性。通過運用上述方式，能夠使病案管理在實施時的質量獲得較大程度提升，并且最終獲得的編碼結構的準確性，避免出現高編或者是低編問題[15]。如果出現低編情況，醫院將不能獲得應有補償，如果出現高編情況，則可能給會出現醫保欺詐問題。因此對于病案首頁來講，其在數據上需盡量保證的完整性、真實性，也需體現出準確性。并且重視診斷監管體系和編碼監管相關體系的規范性構建，進而使醫院中實施的DRG醫保支付可以順利進行。

3.5 推動臨床路徑不斷優化

醫院在管理過程中，需與自身學科特點之間結合在一起，基于當前常規臨床診療，積極探索DRG作為基本指導的臨床路徑，并重視其修訂與完善，保證診療規范在制定時的標準性[16]。臨床路徑進行改革過程中，需注重醫療質量、安全的體現，做好費用控制，加強對臨床路徑方面的成本核算進行探索[17]。也需盡量將患者住院日縮短，防止出現分解住院，減少醫療衛生服務，推諉重癥問題。并且對醫生行為進行規范。在此過程中，DRG團隊需和臨床醫生之間進行有效配合，并加強醫院中信息化系統的運用。

3.6 加強醫保部門和衛生行政部門系統

衛生行政部門屬于醫院中的主管部門，肩負績效考核職責，在醫院項目立項、規劃發展、經費劃撥以及薪酬制度上發揮著十分重要的作用。對于醫保支付方式改革來講，屬于醫保部門制定的付費機制，需加強與醫院中衛生行政部門之間的協作[18]。對于衛生行政部門來講，需結合支付方式作出的改革對醫院管理、醫院考核以及醫院評價作出調整，與發改部門、財政部門一同制定和支付方式之間相適應的經費補助方案。同時DRG分組需和臨床路徑二者之間進行結合。進而使DRG支付方式可以提升醫護人員參與到臨床路徑管理中的主動性與積極性，使臨床路徑更加統一與規范。除此之外，衛生行政部門在制定醫院薪酬制度、發展規劃、管理制度過程中，可以將支付改革要求與目標作為參考，進而使支付方式能夠促進醫院管理高效實施。

3.7 有效評價住院服務效率

針對住院服務效率進行評價時，對象為治療相同類型疾病時產生的具體醫療費用以及住院中需花費的時間，即DRG在實施過程中，需運用標準化方式處理住院時間以及醫療費用，獲得相應指標時，需根據評價對象與評價指標構建評價模型[19]。然后計算出費用具體數值，獲得DRG組費用比和全樣本費用比之間的綜合，進而將時間指數、費用等計算出來，計費時，需將費用比總和以及總病例數之間相除，將住院日比之和以及總病例數之間相除，在此過程中，僅需使用績效數值，需結合上述指標將其計算出來。開展日常管理工作過程中，需針對考核方案進行系統分析，其中包括時間消耗相關指數、費用消耗相關指數，以及醫院中設置的績效考核相關體系，進而保證科室中成本控制工作的有效實施。這樣不僅能夠使醫療服務在質量上獲得保證，也能提升工作效率，不斷提高醫院中的服務效率與服務質量。

3.8 運用合理方式減少成本支出

DRG付費模式的實施在一定程度上促進了醫院在盈利模式上的轉變，醫院在開展各項工作中，重點內容由原本醫療費用逐漸向醫療質量轉變，并且在醫療能力上獲得了最大程度的提升。對于醫保部門來講，需對醫院內控、成本管理、醫療治療以及醫療信息進行全面分析與科學評價，基于評價結果對醫院等級進行劃分，通過強制性形式保證醫院醫療水平[20]。同時，醫院需運用合理方式展開穩定、低耗醫療規劃，有效減少醫療費用，使自身收益實現最大化。結合預付款實施全額付費的方式，在醫療費用中占據主導性的主要藥品費用，在醫療質量得以保證的基礎和前提下，醫院應盡可能使用價格比較低的藥物，盡量減少使用價格比較昂貴的藥物，也需控制藥品數量，防止出現處方過多或者胡亂開藥的情況。

3.9 準確填寫病歷信息

DRG醫保付費模式中，醫院往往會基于疾病難易性確定醫保機構最終的回款，在此情況下，需重視病種結構完善與優化，對輕型病種在比例上進行嚴格控制，使小病在診療中可以實現過程不斷優化，重視重癥患者收治，需要醫院在發展過程中可以運用有效方式提升自身診療水平，有效應對重癥患者。同時醫保需結合患者病歷信息開展回款工作，在信息填寫錯誤情況下，將會影響各項程序正常進行，也會產生一定經濟損失，因此醫院在對病歷信息進行填寫過程中，需嚴格要求，確保整個過程零失誤，并體現出高效與高質。

3.10 不斷加強組織管理工作

DRG支付模式在實施過程中，醫院在組織模式方面發揮的作用十分明顯，在此情況下，醫院中的信息部門和病歷管理部門需重視組織管理的實施。對于病歷信息來講，與醫院等級和實際收費數量之間聯系緊密，在疾病種類相關處理方案中發揮著決定性作用，信息質量會對醫保支付產生明顯影響。因此病歷管理部門在工作中需積極履行自身業務職能與行政職能。重視對醫務人員展開病案首頁和病歷書寫培訓，保證醫務人員在這方面能夠具有高水平與高素質。同時信息部門需重視信息庫構建與完善，使醫院信息化能夠與社會實際發展需要之間相適應，積極創建電子病歷，針對患者信息資料進行完整記錄，進而保證檢索工作在實施時能夠順利進行，促進醫院在管理水平上獲得不斷提升，為人們提供更為優質的服務。

4 促進DRG醫療付費方式改革注意事項

首先，認識到DRG付費方式進行改革的意義。DRG是推動醫療服務可度量與標準化的重要工具，是醫院管理和醫療服務實現同質化的重要載體。同時DRG促進了質量付費的實現，使醫保管理工作在實施過程中更加精細化，并且DRG綜合付費體系的形成，在醫保基金中可以發揮指揮棒的作用，推動醫療機構不斷轉變自身行為，體現出醫療資源在配置時的科學性與合理性。其次，保證醫保治理內涵明確性。治理過程中，需利益相關人員展開合作和博弈，彼此妥協互利。在改革實施過程中，地區之間需實現醫保治理相關理念統籌實施，貫徹與落實相關政策，加強與相關部門之間協商與交流，促進政策改革一致性目標的實現，盡量減少改革中出現的阻力。再次，各地需做到因地制宜。各地區在推動改革實施過程中，需對自身基礎形成全面認識與了解，保證改革路徑在選擇時的科學性與合理性，夯實改革基礎，然后與高階段之間進行有效對接。最后，改革需使醫療機構實現均衡發展。DRG改革在實施過程中，對于管理水平相對較高，技能能力強的醫院來講，更具競爭優勢，這在一定程度上對其他醫療機構造成影響與擠壓，因此醫保支付在推動醫療資源實現合理配置過程中，需注重支付時手段體現綜合性，保證基金分配均衡性，針對基金進行分級預算管理。

5 結語

綜上所述，醫保DRG支付方式的運用，能夠提高醫保治理科學性，增強醫保整體治理能力，促進醫院成本結構與收入結構的優化，避免出現過度醫療問題，也能減輕患者負擔，促進醫保資金可持續運營。并且在DRG支付方式影響下，醫院需不斷規范醫護人員行為，強化成本意識，不斷提升服務質量與效率。