醫聯體模式下在社區衛生服務站開展心臟康復運動的探索與實踐

馬劍芬，宋丹

山西中醫藥大學護理學院，山西晉中 030619

按照第7次人口普查資料數據，2020年我國60歲及以上人口有2.6億人，其中65歲及以上人口1.9億人，占總人口的13.50%，反映出老齡化快速的上升趨勢[1]。隨著老齡化社會的到來，心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和癌癥等慢性非傳染性疾病的患病率處于持續上升階段，成為重大的公共衛生問題和醫療負擔。推算心血管疾病現患人數3.30億，其中冠心病1 139萬，心力衰竭890萬，心房顫動487萬，高血壓2.45億[2]。要減輕日益增加的心血管病經濟負擔，對心血管疾病危險因素的防控，轉變患者不健康生活方式，積極地開展疾病預防和心臟康復是最有效的緩解心血管疾病病程的方法[3-4]。心臟康復的五大處方中，以心臟運動康復為核心的綜合康復逐漸成為心臟康復的核心內容[5]。但目前臨床更強調對心血管病的治療和搶救，對其預防和康復的相對重視不夠[6]，因此結合我國國情在醫聯體模式下于社區衛生服務站對心血管疾病患者開展心臟運動康復至關重要。

1 中醫、中西醫結合特色醫聯體的實踐探索

醫聯體是根據國家醫改政策和結合地域特點，在一定地域范圍內以三級醫院為中心聯合不同醫院、不同層級的醫療機構，整合現有的醫療資源形成地域內輻射性的聯合機構。開展醫聯體建設是深化醫改、實施健康中國戰略的重要步驟和制度創新，醫聯體建設是在整合現有醫療資源基礎上，提升基層醫療機構服務能力，提高醫療服務體系整體效能的重要舉措。

2009年，中共中央和國務院印發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出了探索整合公共衛生服務資源的有效形式，注重預防、治療、康復相結合的新理念[7]，2014年山西中醫學院附屬醫院醫聯體正式成立，醫聯體成員單位包括繁峙縣中醫院、太谷縣中醫院等8所縣級中醫院，實現了山西省省內中醫藥醫療資源共享，同時以專科建設、學術交流、技術幫扶等多種合作方式，全面提升了醫聯體成員單位的醫療技術水平和中醫藥特色服務能力。2015年以山西省中西醫結合醫院為核心的中西結合醫療聯合體成立，成員單位包括25家醫院、6家社區衛生服務中心，是山西省最大的中西醫結合醫聯體，山西省中西醫結合醫院與成員單位建立合理、暢通的雙向轉診制度；定期選派專家到成員單位開展教學查房、疑難病例討論、會診、手術、學術講座等工作，極大地提高了醫聯體內成員單位醫療衛生服務的可及性和使用效率。有利于居民健康水平的提升。

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發[2017]32號)、《山西省人民政府辦公廳關于印發山西省推進醫聯體建設和發展工作方案的通知》(晉政辦發[2017]76號)等文件要求，山西省衛健委提出構建責任共同分擔、事業共同發展、服務共同提供、利益共同分享的緊密型城市醫療聯合體。通過醫聯體上下聯動模式，推進分級診療制度建設，實現患者“小病在社區、大病去醫院、康復回社區”的就醫新格局。

新時代背景下中國政府提出“健康中國戰略”，明確“以健康為中心”，提出構建“全方位，全周期的健康服務”。2020年3月24日，山西省委、省政府印發《關于建設中醫藥強省的實施方案》，提出進一步貫徹落實中共中央、國務院《關于促進中醫藥傳承創新的意見》，方案明確中醫藥醫療服務能力加強、中醫藥健康服務業拓展、中藥資源保護利用、中藥材生產和質量提升、中藥工業現代化、中醫藥人才培養和中醫藥科技創新等七大工程，具體包括加強中醫醫療機構建設；發揮中醫藥在深化醫改中的作用；加強中醫藥信息化建設，實施“互聯網+中醫藥健康服務”；提高中醫醫療服務水平，推動山西省中醫院、山西中醫藥大學附屬醫院積極引進上海中醫藥大學附屬龍華醫院、中國中醫科學院西苑醫院等優質醫療資源，共建區域中醫醫療中心；提升基層中醫藥服務能力；提升中醫藥特色康復能力，實施中醫藥康復服務能力提升行動等20項工作任務，到2030年全面建成中醫藥強省[8]。

中國中醫科學院西苑醫院與山西中醫藥大學附屬醫院合作共建的中國中醫科學院西苑醫院山西醫院正式獲批第二批國家區域中醫醫療中心，共建國家區域醫療中心作為構建優質高效醫療衛生服務體系的重大行動，中心以心血管學科建設為重點，國家中醫心血管病臨床醫學研究中心常務副主任、西苑醫院心血管中心主任史大卓教授帶領西苑醫院專家團隊，開展專家門診、教學查房，義診，學術講座、中西醫特色醫療技術推廣等工作，提升心腦血管疾病的防治能力和疑難重癥診療能力，全面推動國家醫療區域醫療中心建設發展，使其具備集“預防—醫療—康復”三位一體的功能，通過優質醫療資源的區域合作，減少了患者跨區域異地就醫，滿足三晉人民群眾日益增長對優質中西醫結合醫療資源的健康需求，助力區域經濟社會協調發展[9]。

2 八段錦是具有中醫特色的心臟運動康復

中國心臟康復與二級預防指南（2018版）明確指出心臟康復與二級預防密不可分[10]，是通過在心血管病患者的急性期、恢復期、維持期以及整個生命過程中提供綜合的康復醫療，改善患者的臨床癥狀、心肺功能；提高其運動耐量、生活質量，有效地防治心血管事件的發生；減少住院率，節約醫療開支。心臟康復處方包括藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方（含睡眠管理）和患者教育(危險因素管理和戒煙)，其中心臟康復運動是心臟康復的核心療法。研究表明運動有助于心血管疾病的康復，但心臟康復運動不等同于簡單的運動鍛煉，心臟運動康復有嚴格的適應證與禁忌證，需要嚴格規范執行。

心臟康復分期分為Ⅰ期（院內康復期）、Ⅱ期（院外早期康復或門診康復期）、Ⅲ期（社區或家庭康復期）。Ⅱ期心臟康復增加了每周3～5次的中等強度運動，Ⅲ期心臟康復也稱社區或家庭康復期，此期的康復關鍵是維持已形成的健康生活習慣和運動方式。我國中西醫結合學者結合中國具體的國情，提出把八段錦這種具有中醫特色的中低強度有氧健身運動應用于心臟康復。

2.1 在社區衛生服務站開展八段錦訓練的優勢

八段錦是中國傳統特色運動，分為坐式八段錦及立式八段錦,訓練方法為雙手托天理三焦，左右開弓似射雕；調理脾胃須單舉，五勞七傷向后瞧；搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰；攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消，其8個動作緩慢、協調，融合了中醫的五行學說、經絡學說[11]，具有鍛煉平衡能力、調心調息、改善氣血運行、疏通經絡、防病治病的作用。八段錦運動安全性較好，動作簡單易學，在中國有較好的群眾基礎，由于心血管疾病患者病程長，依托社區衛生站為基礎開展八段錦運動康復訓練有助于提高患者的自我康復管理，推動了Ⅲ期心臟康復在社區和家庭的有效開展。

社區衛生站全體心臟康復人員接受醫聯體內心臟康復核心能力的培訓，能夠對心臟康復患者進行全面評估，對其運動風險和高危心電圖進行識別，掌握基礎生命支持救治技術，醫生掌握高級生命支持救治技術，保證了心臟康復運動在社區衛生站的有效開展，很大程度提高社區衛生站的服務能力，社區心血管疾病患者能得到專業的心臟康復指導，選擇“就近就醫”“居家康復”，減少了就醫成本，在社區衛生服務站開展八段錦訓練進行心臟康復是適合我國本土化的心臟康復方案。

2.2 八段錦用于心臟康復的機制

八段錦康復運動以“動，靜”結合的形式進行鍛煉，大量的循證醫學證據表明，以八段錦運動為核心的心臟康復可以糾正心血管疾病的主要危險因素（高血壓、血脂、糖尿病、睡眠障礙、焦慮或抑郁），對心血管疾病危險因素的防治是心臟運動康復中的核心環節。研究表明長期進行八段錦運動能夠有效降低老年1級高血壓患者的血壓，其降壓機制與血漿內皮素-1濃度降低（ET-1）和血清一氧化氮濃度增加（NO）引起的血管內皮功能改善有密切的關系[12]。八段錦加西醫常規治療對2型糖尿病的療效更佳，可明顯降低2型糖尿病患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇，提高高密度脂蛋白膽固醇水平。心理問題在心血管疾病患者中普遍存在，焦慮癥、抑郁癥是心血管疾病病理生理進展中的一個獨立危險因素[13]，并成為再發心血管事件的誘發因素，因此，對不良情緒的管理也是心臟康復的一部分。八段錦運動時凝神靜氣，融合呼吸吐納，在放松全身肌肉的同時，舒緩患者的不良情緒，改善其焦慮、抑郁狀態，提高患者生活質量和睡眠質量。

八段錦動作輕柔和緩，運動強度為中低強度，適合心功能不全患者鍛煉并長期堅持。對于慢性心力衰竭的患者而言，八段錦康復運動可以提高患者的運動耐力及6 min步行實驗距離，改善患者的左室射血分數、減輕心臟負荷，通過心臟功能和肺功能的提高從而改善生存質量。研究表明聯合改良版八段錦康復在改善慢性心力衰竭患者運動耐力、心功能、肺功能的基礎上，進一步改善患者的主要癥狀和生活質量，安全性良好[14-15]。習練八段錦可改善血管彈性，減少安靜狀態下的心肌耗氧量，降低血液黏度，保證血流的正常流動，起到調理臟腑，調節整體功能的作用[16]。

八段錦是一項有利于人體身心健康的有氧運動，尤其對心血管疾病患者而言，獲益良多，不僅能有效改善臨床癥狀，提高生活質量，并且通過對心血管疾病危險因素的干預，改善和延緩動脈粥樣硬化的發生發展，降低心血管事件的再發率，為患者制訂以八段錦為主的中醫特色康復運動處方，督促其長期規范的訓練，對心血管疾病患者的遠期預后也有積極作用。

3 社區—家庭為主的心臟康復管控模式

3.1 以醫聯體三甲醫院心血管專科大夫為主的心臟康復團隊

包括社區全科大夫、康復治療師、護士、藥劑師、營養師、心理咨詢師等，在社區衛生服務站為患者建立健康檔案、通過健康教育、心理干預、定期隨訪等方式，促進患者形成終身的健康行為方式為主要目的。在指導患者心臟運動康復中強調以家庭為主體，全面評估患者及其家庭成員，提倡家庭成員共同參與心臟運動康復，為患者制定行為改變策略以及個性化康復計劃，包括戒煙、合理膳食、體質量管理、康復運動、心血管風險因素控制、心理干預、藥物指導、積極的心理疏導和睡眠指導等。研究表明以家庭為基礎的心臟康復模式與以醫院為中心的心臟康復模式相比，在改善心肌供血、健康生活質量方面同樣有效[17]。

3.2 慢病管理、有效康復和疾病預防融為一體

以社區衛生服務站的全科大夫、護士為主體定期進行社區隨訪，給患者和其家庭提供專業的健康咨詢、健康教育和指導，在醫聯體專家的指導下于社區衛生服務站構建慢病管理體系，將疾病預防、慢病管理和有效康復融為一體。醫聯體心血管專家幫助社區衛生站開展心臟康復新技術和中醫特色診療，通過為醫護人員提供心衰患者的規范化管理、高血壓健康管理規范、心臟運動康復等相關內容的醫療教育系統培訓，全面提升社區衛生服務站臨床診療水平，提高了社區衛生服務站全科大夫和護士的業務能力、專業素質，患者在社區衛生服務中心獲得心臟康復的內容更全面和專業。

3.3 醫聯體信息系統開展全生命周期健康服務

醫聯體心臟康復團隊應用互聯網通信技術、大數據等對患者進行遠程疾病預防和康復指導[18]，以社區衛生中心開展心臟康復為核心，聯合三甲醫院和基層醫院，對患心血管疾病的患者建立電子健康檔案，實現社區醫療機構和家庭的網絡化管理，采取有針對性的綜合干預措施，如健康教育、藥物治療、康復訓練和心理疏導等。由于目前手機的普及率高，通過移動手機采集患者身體指標和康復行為數據，對患者提供更為專業的心臟功能和運動風險評估，為患者開具有效的心臟康復運動處方。同時利用移動技術，通過手機微信視頻等方式開展可視化的健康知識宣教和藥物指導。使心血管病患者能在同一康復治療標準下運用精準管理醫療服務模式進行康復治療。

3.4 提供社區支持與健康心理促進

研究表明，我國老年人有焦慮癥狀的概率為22.11%；有抑郁癥狀的概率為22.60%，2014年我國五城市綜合醫院心內科門診數據表明，抑郁癥和焦慮癥現患病率為4.05%，抑郁癥或焦慮癥現患病率為14.27%[19]。加強對老齡人口的精神關愛和理解是國家《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》的重要內容之一[20]。

依托醫聯體優勢，社區衛生服務站與三甲醫院多學科進行合作，安排心理醫生定期到社區衛生服務站對醫護人員工作進行指導與培訓。社區衛生服務站醫護人員充分了解自身社區患者心理情況，定期對其開展心理輔導和心理咨詢工作，如舉辦社區心理健康教育會，邀請醫聯體內相關心理專家開展講座等活動，均可以幫助患者更清楚地了解心理健康知識，為有心理疏導和安撫需求的患者提供心理輔導、情緒疏解等方面的心理咨詢服務。必要時可以對有嚴重抑郁、焦慮等癥狀的患者采取一對一溝通交流。如果遇到情況嚴重者可以登記在隨訪管理名單中，后期由專業心理醫生做進一步確認與情緒的評估，幫助患者減輕自身的心理疾病，指導患者使用有效的情緒調節策略進行心理干預及降低其抑郁的發生具有重要意義。良好的心理狀態會促進患者積極參加社區衛生站組織的心臟運動康復，形成良性循環，康復的心血管疾病患者可以減輕其心理壓力和家庭經濟負擔，隨著患者社會功能的提高和生活質量水平的提升對患者康復起積極的促進作用，最終患者從規范的心臟康復中獲得更大益處。相關研究表明健康的心理對于老年慢性心力衰竭患者的病情恢復有積極的作用，也為患者提供一個更好的生活質量[21]。

隨著我國人口老齡化社會加劇及心血管疾病發病年齡年輕化，改善該類患者的預后將是目前我國社會和醫療行業共同面對的公共衛生難題。以慢病管理、有效康復和疾病預防為基礎進行全周期健康管理對改善心血管疾病患者預后具有重要意義。基于我國的國情，在社區衛生站開展以八段錦為主的有效心臟運動康復，重視患者心理重建，還需要專家學者在規范化的八段錦運動處方制定方面進行更加深入的研究和實踐，探索形成具有中國特色的中西醫結合心臟康復模式。