健康檔案數字化管理與信息記錄芻議

段雪梅

（鄂爾多斯市中醫醫院 內蒙古 鄂爾多斯 017010）

1 引言

近年來，國家有關部門越來越重視健康檔案管理工作，但由于這是一項需要全民配合、長期系統梳理、逐步完善的繁雜工作，在具體實施操作過程中，仍然有些亟待解決的實際問題，需要在進一步提高認識的基礎上，通過數字化管理創新，切實有效做好全民健康信息記錄，積極探索有利于時代發展要求的健康檔案管理工作新方法。

2 健康檔案管理的時代意義

作為大型公立醫院，在對患者進行救治的過程中，要對地區醫療衛生事業的發展和全民健康擔負起應有的責任，進一步做好患者的健康檔案管理工作，以高度的社會責任感和良好職業操守，積極開拓健康檔案管理新領域，切實解決好健康檔案的及時有效管理，運用現代信息技術，處理采集信息過程中遇到的問題。工作人員要始終站在時代發展的前列，以高度責任感聯手醫務工作者認真做好患者的健康信息記錄，具有極其重要的時代意義。健康檔案管理工作不是靠一個人的努力就能辦的好的，需要工作人員以極大的耐心和滿腔熱情，爭取一線醫務工作者的大力支持，做好患者的健康信息采集宣傳工作，盡可能求得患者的積極配合，使健康信息記錄更加詳實、完備，創新醫院檔案管理工作，為促進全民衛生健康事業發展提供有價值的資料。尤其是疫情期間的特殊患者，為其建立有價值的醫療保健檔案，為今后的保健治療提供相關重要信息，有助于提高整體醫療服務水平。充分發揮健康檔案的功能作用，認真聽取各方意見，做好真實有效的健康信息記錄，解決好健康檔案管理中信息采集等相關問題，探索數字化管理改進措施，建立完善的醫療保健檔案[1]。

3 健康檔案管理過程中存在的問題

健康檔案管理需要長期采集及時更新，在健康檔案實施方面與發達國家相比，仍然屬于新生事物，人們在觀念上不太認同，難以在較短時間得到溝通，以確保健康檔案信息的準確完整有效。尤其是年紀偏高的老年患者，健康狀況存在不同程度的問題，卻對健康檔案采集過程的理解存在差異，遏制了有效信息的采集。加上管理部門對檔案管理重視不夠，在基礎設施投入方面不足，使信息化、現代化、科學化融合受限。由于管理制度不嚴，各部門統籌協調不力，致使患者的健康檔案管理出現了一些漏洞。

3.1 健康檔案的信息采集問題

在實施健康檔案管理工作中，由于種種局限，對患者的健康狀況不能及時調查，相應的健康狀況信息無法及時采集。健康檔案收錄的信息缺乏完整性，尚未記錄的信息不能得到及時采集，導致健康檔案的完備性缺乏，不利于統一管理。尤其特殊患者的健康信息記錄如果不完整，不僅影響到自身的保健治療實效，更主要有可能對區域范圍的健康群體造成影響。醫療保健檔案的內容，涵蓋各種健康相關因素，需要下功夫多渠道動態采集才能完善。

3.2 健康檔案的資料更新問題

健康檔案信息采集和完善是一個動態過程，由于期間拖延時間，造成健康檔案歸檔的不及時。長此以往，給更新信息造成麻煩，也容易形成分散的檔案管理現象，不利于檔案的統一規劃，難以在較短時間得到有效整理，導致健康檔案管理的更新工作不及時，時效性較差。健康檔案管理過程中，對健康信息采集的連續性要求極高，需要現代化的管理技術支持，在信息技術方面不能及時有效提供條件，必然導致對患者真實的健康情況調查不清楚，記錄的信息得不到及時更新，出現某一方面的健康信息盲區，嚴重影響了健康檔案材料的應用價值。

3.3 健康檔案的管理運行問題

由于人力和技術因素，健康檔案管理規范程度不足，給健康檔案管理帶來了種種麻煩，嚴重制約健康檔案的整合效率。多年來形成的傳統觀念，認為醫院的檔案管理工作相對于其他科室不太重要。所以，在工作人員配備上，往往把從其他崗位分流的人員安排到檔案室工作，他們對現代信息技術的應用不太習慣，再加上專業技術能力的限制，難以適應當前信息化時代全新的檔案管理工作。有的檔案管理工作人員，不能正確認清當前的形勢，健康意識不夠強，工作態度不積極，對信息的采集和檔案的轉入不及時，因為個人利益關系，私自為他人調動檔案，導致檔案丟失，嚴重影響了原始檔案內容的真實有效性[2]。

4 提高健康檔案的應用價值

為進一步提高健康檔案管理的應用價值，針對實際情況采取相應的對策，從信息采集的源頭把好關，擬定好規范健康檔案管理的詳細制度，在實施管理過程中，嚴格把好每一道關。

4.1 完備基本健康狀況信息記錄

檔案管理工作人員要攜手一線崗位的醫務工作者，及時采集相關信息資料，夯實健康檔案管理的基礎。健康檔案信息記錄主要涉及的內容包括：是否有傳染性疾病和地方病等情況，對患病狀況和患病時間以及患病期間接觸過的人群等信息，何時何地采取過何種治療手段，治療后的康復情況等等。除此而外，要對健康檔案管理中涉及的其他信息，進行逐步完善和補充，并對健康檔案中的個人信息保密，對與疫情相關的重要信息，進行認真的核查，確保檔案信息的真實可靠性。數字化管理是提高健康檔案資源開發的有效途徑，根據實際情況，建立檔案管理信息系統，并且實時更新，逐步豐富健康檔案信息的記錄內容，實現現代化手段管理和利用檔案，使其發揮更大的作用。

4.2 加強健康檔案服務管理

在高度重視醫療衛生健康事業的今天，醫院正在進行各方面管理制度的改革，使檔案管理更加便捷、準確。其中，通過設計制定健康管理調查問卷等形式，提高檔案信息的真實性，通過數字化管理，增強健康檔案的完整性，通過對患者信息資料的收集整合，為醫學研究專家和衛生健康管理部門提供重要依據。推行健康檔案管理責任制，深刻認識到做好健康檔案管理工作的重要性。通過隨訪及時記錄特殊患者的真實健康狀況，遏制一切危險因素的擴散。這不僅體現了我國對老百姓基本健康情況的關注，也表現出對疫情期間全民健康問題的高度重視。經過改革創新進一步拓展健康檔案的服務領域，有利于引導居民的健康生活方式，實時進行健康評價，提高人性化服務效能。

4.3 提升數字化管理水平

醫院根據實際情況，在加大信息化建設和基礎設施投入的同時，進一步做好繼續教育工作，不斷提升檔案管理人員的專業技術水平和綜合素質，對促進全民健康事業發展做出應有的貢獻。負責健康檔案的管理人員要以高度責任心，把信息采集和數字化記錄工作做好，應有較強的健康服務觀念，數字化健康檔案工作的宗旨，就是為全民的醫療健康工作服務。檔案管理人員不僅應有較強的業務能力，要加強學習更好地完成本職工作，必須具備深厚的專業知識，能夠熟練掌握計算機應用技術，優化數字化管理方法，靈活運用先進設備的操作技術，結合相關醫療衛生學科的知識，才能更好地對健康檔案進行科學有效管理。為了更好地適應當前疫情影響下的健康檔案管理工作，必須注重專業知識和思想理論結合的學習，在多部門多崗位進修學習，更加熟知檔案工作的重要性，能夠從建設方案、工作流程、服務便捷、快速查找等方面，積極參與國家專業的圖書館、病案室組織的檔案管理技術培訓學習，提升健康檔案管理水平[3]。

5 結語

實施健康檔案數字化管理，堅持進行全民健康信息記錄，是一項長期而重要的利國利民的工作。通過在實踐中探索、在學習中創新，力求使健康檔案數字化管理水平不斷提升，盡可能做到信息記錄的全面和精準，實現醫院檔案管理的信息化與標準化結合，數字化與智能化創新。為患者建立詳實而完整的健康檔案，并進行數字化統一管理，是一項具有較大社會價值而且需要不斷開拓創新的工作。由于患者信息采集工作量巨大，需要借助信息技術的優勢，把患者的健康檔案管理工作推上新標高。