不同麻醉方式下乳磨牙iRoot BP Plus牙髓切斷術療效觀察

馮一帆，呂炳建，平雅坤

(河北醫科大學口腔醫院兒童口腔科，河北 石家莊 050017)

乳牙的牙釉質和牙本質均較薄，鈣化程度較恒牙低，髓腔大，髓角高，故乳牙深齲極易波及牙髓。在感染局限于冠髓的牙髓炎早期，采用去除感染的冠髓，保留未感染根髓來治療患牙的方法為牙髓切斷術。有研究顯示，當遇到無癥狀深齲露髓時，牙髓切斷術是保存活髓的較佳選擇,其術后24個月成功率為82.6%[1]。乳磨牙牙髓切斷術的成功取決于病例的選擇；感染源是否完全清除；蓋髓材料的生物活性；以及冠方的封閉性[2-3]。iRoot BP Plus是由硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣、過磷酸鈣以及專用填料和增稠劑等預混的膏劑，與水混合后生成鈣磷酸鹽(CEM高鈣水門汀)在體內基本不被吸收，具有良好的生物相容性、封閉性及抗菌性，可促進與礦化相關基因的表達及鈣化橋的形成，臨床操作簡便，更適用于乳磨牙牙髓切斷術[4-5]。本研究旨在探討行iRoot BP Plus牙髓切斷術治療乳磨牙深齲露髓患牙的療效，以及在全身麻醉和非全身麻醉下的療效差異，現報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2018年4—12月在河北醫科大學口腔醫院兒童口腔科行乳磨牙iRoot BP Plus牙髓切斷術的患兒37例，男性19例，女性18例，初診年齡為2.6～8.1歲，平均(4.5±1.6)歲，共納入患牙55顆。其中于全身麻醉下治療的患兒9例25顆患牙，于非全身麻醉下治療的患兒28例共30顆患牙。納入標準：①乳磨牙；②無自發痛，無夜間痛史；③臨床檢查，深齲洞，周圍牙齦無紅腫、瘺管及膿皰，無異常松動度；④術前影像學檢查顯示齲壞近髓腔，無根周膜、根尖周及根分歧異常，無牙根內外吸收及根管鈣化等病理現象，牙根生理性吸收小于1/3，繼承恒牙胚存在且骨硬板連續；⑤去凈腐質后露髓，露髓孔>1 mm，血色鮮紅。

本研究已獲醫院倫理委員會審批通過，所有患兒的家長均簽署知情同意書。

1.2治療方法 術前詳細收集病史，進行臨床檢查，拍攝X線片及口內照，判斷牙髓狀態，填寫臨床檢查表。評估患兒全身狀況，對符合全身麻醉條件的患兒進行全身麻醉下治療，對不符合全身麻醉或不愿行全身麻醉的患兒于門診Tell-show-do(告知-演示-操作)下進行口腔治療，其中有5例患兒完全不配合，家長知情同意采取束縛下治療。全身麻醉和非全身麻醉下操作步驟均為：對符合納入標準的患牙，行局部浸潤麻醉，在橡皮障隔濕下操作，去凈洞壁腐質和大部分洞底腐質后露髓,穿髓孔>1 mm，血色鮮艷，換無菌手套并打開“牙髓切斷術手術包”。去凈冠髓，大量無菌0.9%生理鹽水沖洗髓腔，鹽水濕棉球放置根管口牙髓斷面止血，不超過5 min，止血后將約2 mm厚的iRoot BP Plus覆蓋于牙髓斷面，鹽水濕棉球輕壓使之與根髓貼合緊密，留置2 min，輕放無菌暫封材料薄層墊底，玻璃離子水門汀充填，凝固后牙體預備，乳磨牙金屬預成冠修復。全身麻醉下由一名醫生操作，兩名護士配合，平均一顆牙治療時長約15 min；非全身麻醉下由同一名醫生和一個護士配合完成，平均一顆牙治療時長約30 min。治療后對患者進行隨訪觀察，以手術時間為觀察開始時間，以最后一次拍攝X線片的時間為觀察終止時間，對患牙進行定期隨訪觀察1年以上，隨訪時間分別為術后1、6、12個月，復診時記錄患牙的主訴、臨床檢查情況，并拍攝X線片。

1.3療效評價 術后1、6、12個月復診。成功：臨床檢查患牙，存冠完好，患牙無叩痛，不松動，牙齦無紅腫，且X線片示患牙根尖周無低密度影，牙根無病理性吸收，恒牙胚冠方硬骨板完好。否則視為失敗。

1.4統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究期內共納入患牙55顆，全身麻醉組25顆：患牙中上頜第一乳磨牙4顆，上頜第二乳磨牙1顆，下頜第一乳磨牙9顆，下頜第二乳磨牙11顆；非全身麻醉組30顆：患牙中上頜第一乳磨牙6顆，上頜第二乳磨牙4顆，下頜第一乳磨牙7顆，下頜第二乳磨牙13顆。觀察期截至2019年12月，觀察時間為12個月。iRoot BP Plus牙髓切除術術后12個月總體成功率為94.5%。全身麻醉組1顆牙于第12個月復查時因根尖周炎而失敗；非全身麻醉組2顆牙術后1個月復查時因慢性牙髓炎而失敗改行根管治療，余治療患牙均獲治療成功。術后1、6、12個月全身麻醉組和非全身麻醉組成功率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 全身麻醉組和非全身麻醉組成功率比較 (顆數,%)

3 討 論

2015年進行了全國的第四次口腔流行病學的調查，結果顯示：全國三歲年齡組兒童患齲率高達50.8%；五歲年齡組患齲率高達71.9%[6]。顯示我國乳牙患齲率高，發病時間早。由于乳牙的釉質和牙本質較薄，礦化程度低導致齲發展速度快，牙髓切斷術是無自發癥狀齲源性牙髓暴露保存活髓的有效治療方法，通過保存生活的根髓提供了最小的牙髓干預，減少了摘髓和不必要拔牙的概率，保存了牙齒正常的生理功能。隨著蓋髓材料的不斷發展，牙髓切斷術成功率不斷提高。本研究觀察了全身麻醉和非全身麻醉下iRoot BP Plus作為蓋髓劑行乳磨牙牙髓切斷術的臨床療效，發現不論在全身麻醉還是非全身麻醉下，應用iRoot BP Plus行乳磨牙活髓切斷術，均取得了較高的成功率。

全身麻醉下兒童口腔綜合治療是目前兒童口腔科常用的治療方式，對于因各種原因不能配合治療的患兒，全身麻醉是進行安全和成功的牙科治療的可靠方式，可以提供高質量的綜合牙科治療和護理。對于低齡兒童齲、重度低齡兒童齲和有精神心理疾病的兒童更能減少就診次數，減輕患兒和家長的心理負擔。劉高成等[7]對30例有口腔疾病但不能配合治療患兒進行隨機對照試驗，發現相對于門診Tell-show-do(告知-演示-操作)或束縛下進行口腔治療，全身麻醉下兒童口腔綜合治療平均每顆牙治療時間更短，單次治療牙齒數更多，復查依從率更高，繼發齲以及填充物脫落情況發生率均更低。有研究表明，全身麻醉術前及術后患兒及患兒家庭生活質量明顯改變,患兒術后口腔問題對生活質量不良影響降低66%,其中對患兒自身影響的部分降低67%,對家庭部分的影響降低42%[8]。能取得這樣的結果，說明全身麻醉下牙齒治療療效是令人滿意的。在本研究中，全身麻醉組共25顆患牙在術后12個月僅出現1例失敗病例，取得了滿意療效，分析原因，認為全身麻醉下患兒肌肉松弛，處于完全配合的狀態，術中應用抗膽堿藥物抑制了腺體分泌，采用橡皮障隔濕技術同時配合六手操作，保證了牙髓切斷術的嚴格隔濕和無菌操作，有效保護了根髓不受污染。

本研究無論是全身麻醉還是非全身麻醉下牙髓切斷術均取得了較高成功率，全身麻醉下牙髓切斷術的成功率稍高于非全身麻醉下牙髓切斷術的成功率，兩者之間差異無統計學意義。分析原因如下：①無論全身麻醉組還是非全身麻醉組，操作前均詳細詢問病史、仔細進行口腔檢查，病例選擇均符合適應證，確保了患牙炎癥局限于冠髓；②iRoot BP Plus生物相容性好、細胞毒性低、具有抑菌性、固化后封閉嚴密、能促進繼發牙本質形成；③均采用金屬預成冠修復，有效防止了繼發齲的發生，保證冠方封閉性，降低了根髓感染的概率。

最初人們使用甲醛甲酚合劑行牙髓切斷術，雖然甲醛甲酚合劑臨床和影像學成功率較高，但根據國際癌癥研究機構的報告，甲醛甲酚合劑的主要成分之一，即甲醛，已被歸類為人類致癌物[9]。氫氧化鈣制劑作為蓋髓劑在臨床長期應用后發現，其易發生牙根內吸收[10]。MTA被認為是牙髓切斷術的金標準材料，近年來取得了良好的療效，但它也有不足之處：材料需要調拌，臨床操作要求較高，染色可能性大，凝固時間長[11]。有臨床研究發現MTA應用于恒前牙活髓切斷時使牙齒變色[12]。iRoot BP Plus是一種具有生物陶瓷納米技術的全合成硅酸鈣基水泥，性狀為膏體，使用無需調拌，操作簡單，不易浪費，就生物相容性、抗菌活性和更高的物理性能而言，是傳統MTA的更好替代品。Din等[13]通過細菌培養實驗發現，iRoot BP Plus對金黃色葡萄球菌、變形鏈球菌和糞腸球菌具有明顯的抑制作用，這可能由于高堿性pH和氫氧根離子會影響微生物的細胞膜和酶活性，在5 min和60 min后iRoot BP Plus的pH值分別為12.1±0.14和11.9±0.25。對于體外離體培養的牙髓成纖維細胞，iRoot BP Plus也表現出了較小的細胞毒性，可以歸類為牙髓切斷術中的生物相容性材料[14]。可以促進乳牙牙髓干細胞的細胞增殖、遷移、黏附和礦化，較MTA相比，iRoot BP Plus具有更高的誘導能力[15]。本研究使用iRoot BP Plus作為蓋髓劑也取得了良好臨床和影像學效果。這也與雷玥等[16]使用iRoot BP Plus作為蓋髓劑進行乳磨牙冠髓切斷術,12個月成功率是95%的結果相符。本研究所有患牙均采用金屬預成冠修復，使患牙獲得了嚴密的冠方封閉，降低細菌的滲入及繼發齲的發生。李伯琦等[17]對168顆齲壞乳磨牙采用不同修復方式治療后的長期臨床療效觀察中也發現，隨著觀察時間的延長，直接樹脂充填修復成功率下降，而冠修復術其遠期效果顯著優于直接樹脂修復。王巖[18]對1 386例單側乳磨牙大面積缺損的患兒的隨機對照實驗也證實，術后12個月金屬預成冠修復成功率及咬合合格率優于復合樹脂與玻璃離子填充修復技術,繼發齲齒發生率明顯較低。曾素娟等[19]在全身麻醉下對1 024顆大面積齲壞的乳磨牙進行金屬預成冠修復,回訪發現僅兩顆在半年后出現充填物和預成冠一起脫落，99.8%的全冠1年的回訪效果良好。

本研究全身麻醉組出現1例失敗，為左上頜第一乳磨牙，出現臨床病理癥狀的時間為術后12個月，此患兒為自閉癥患兒，其母主訴稱患兒經常手按壓左上后牙，復診檢查時發現左上頜第一乳磨牙和第二乳磨牙之間有食物嵌塞，頰側牙齦紅腫，檢查發現第一乳磨牙預成冠頰側邊緣不密合；影像學檢查發現第一乳磨牙遠中根有吸收。判斷為第一乳磨牙細菌逆行性感染。有證據表明邊緣不密合的金屬預成冠是牙齦炎癥的危險因素，但可通過提高操作者的臨床技能而得到顯著改善。王楠等[20]對62例殘障兒童及青少年在全身麻醉下牙齒治療的回顧性研究表明，術后1年較術后半年患兒牙齒出現問題數目增長約1倍,全身麻醉下齲病綜合治療能有效改善其口腔狀況,但定期復查、家庭維護同樣重要。非全身麻醉組在術后1個月時出現2例失敗，且均為治療時不配合患兒，復診時患牙主訴為咬合痛，臨床檢查有叩痛，X線示根尖周低密度影。懷疑與治療

時因哭鬧術中患牙牙髓被污染有關,1個月后復診改行根管治療。

綜上所述，通過對55顆牙，12個月的隨訪觀察，iRoot BP Plus是乳牙牙髓切斷療效滿意的蓋髓劑，無論患兒進行全身麻醉還是非全身麻醉下治療，均以其良好的性能：生物相容性好、抑菌性強、操作簡單、固化后封閉嚴密保證了手術治療的成功率。