從《金匱要略》陰陽(yáng)毒探討藥毒的辨證論治

梅慧 張沙沙 紀(jì)春艷

摘要：通過(guò)對(duì)陰陽(yáng)毒理論源流及發(fā)展的梳理，認(rèn)識(shí)到陰陽(yáng)毒理論內(nèi)涵的豐富。藥毒是常見的邪毒侵襲人體引起的皮膚急性發(fā)斑類疾病。陰陽(yáng)毒理論及其代表方劑已廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。根據(jù)陰陽(yáng)毒的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，對(duì)應(yīng)于藥毒的病因病機(jī)，發(fā)現(xiàn)存在高度的相關(guān)性。并通過(guò)嘗試依據(jù)陰陽(yáng)毒治則探討藥毒的辨證論治，以更好的指導(dǎo)臨床。

關(guān)鍵詞：陰陽(yáng)毒;藥毒;升麻鱉甲湯;熱入營(yíng)血

中圖分類號(hào)：R856.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2021）03-0092-03

藥毒為臨床常見的藥物引起的不良反應(yīng)，以西藥抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類等藥物引起為常見，使用升麻鱉甲湯治療輔助治療藥毒可減輕西藥副作用，提高療效，由此提出藥毒從陰陽(yáng)毒理論治療的新思路，以期更好的指導(dǎo)臨床。

1 陰陽(yáng)毒理論的源流和拓展

1.1 陰陽(yáng)毒理論的拓展 陰陽(yáng)毒出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》，原文提到“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”關(guān)于陰毒與陽(yáng)毒的認(rèn)識(shí)：（1）陰毒、陽(yáng)毒的寒熱輕重不同，巢元方在《諸病源候論》 中論述“ 夫欲辨陰陽(yáng)，始得病時(shí)可看手足指，冷者是陰，不冷者是陽(yáng)”。（2）根據(jù)病邪表里偏重的不同區(qū)分：尤怡在《金貴要略心典》云：“其邪著而在表者謂之陽(yáng)……邪隱而在表之里者謂之陰耳”。（3）根據(jù)邪在陰經(jīng)、陽(yáng)經(jīng)的不同區(qū)分，王履說(shuō)：“仲景所論陰毒者，非陰寒之病，乃感受天地惡毒異氣入于陰經(jīng)，故曰陰毒”。可見陰陽(yáng)毒的概念并不局限于病名，更是關(guān)于病機(jī)的認(rèn)識(shí)，昭示了其內(nèi)涵的豐富。現(xiàn)代有學(xué)者[1]認(rèn)為陰陽(yáng)毒總是以血分受病，血熱盛者為陽(yáng)毒，絡(luò)脈不暢者為陰毒。

1.2 升麻鱉甲湯的臨床應(yīng)用拓展 治療陰陽(yáng)毒的基本方升麻鱉甲湯在臨床上已應(yīng)用于多種疾病治療：孫莉[2]報(bào)道陳四清運(yùn)用升麻鱉甲湯治療白塞氏病1例，患者兩顴暗紅，手心灼熱，舌苔薄黃膩、質(zhì)紅，脈細(xì)，診為“陰陽(yáng)毒”，服用升麻鱉甲湯7劑后諸癥減輕，會(huì)陰部潰瘍愈合不痛。李宛珊[3]運(yùn)用升麻鱉甲湯、桂枝芍藥知母湯合防己地黃湯以養(yǎng)陰清熱、溫陽(yáng)除濕止痛治療熱入陰分、陰陽(yáng)兩傷型的藥毒，用3劑后，病變關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，全身皮疹消退。胡冰冰等[4]以陰陽(yáng)毒論治紅皮病型銀屑病，其認(rèn)為陰毒、陽(yáng)毒只是疾病不同的癥，將紅皮病銀屑病根據(jù)不同階段分陰毒、陽(yáng)毒，將辨病與辨證相結(jié)合，隨癥加減用藥，療效可觀。杜志堅(jiān)等[5]在臨床上將此方用于治療多形性紅斑，其認(rèn)為多形性紅斑病機(jī)與血熱外感、氣血兩燔，患者自覺(jué)疼痛，病機(jī)與“陰毒”類似，用升麻鱉甲湯去蜀椒、雄黃治療，服用10劑，療效明顯。沈繼澤[6]將此方加減用于治療皮肌炎。由此可見升麻鱉甲湯已廣泛的應(yīng)用于皮膚發(fā)斑類疾病的治療，且卻有療效。

2 從“陰陽(yáng)毒”論治藥毒的病機(jī)概要

2.1 熱入營(yíng)血之于陰陽(yáng)毒、藥毒的發(fā)病 陰陽(yáng)毒理論出自《傷寒雜病論》，該書對(duì)于傷寒雜病的證治，為后世溫病的病因、發(fā)病以及溫病發(fā)生發(fā)展各個(gè)階段的治法和方藥奠定了基礎(chǔ)，可以說(shuō)陰陽(yáng)毒對(duì)于發(fā)斑的認(rèn)識(shí)是溫病學(xué)關(guān)于斑疹成因認(rèn)識(shí)的重要?dú)v程[7]。葉天士《溫?zé)嵴摗诽岬剑瑹崛胗跔I(yíng)，竄與肌膚血絡(luò)，則出現(xiàn)斑疹隱隱，熱入血分則血熱亢盛，耗血煉血，熱瘀交結(jié)，阻滯脈絡(luò)，則可見斑疹密布色深紫。《斑痧疹瘰辨論》條中提到 “斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”，斑疹總與溫?zé)嶂坝嘘P(guān)。凡熱不太甚，必不發(fā)斑，惟其內(nèi)熱之甚，故發(fā)出于外，而皮毛堅(jiān)固，不能遽出，故見斑。陰陽(yáng)毒、藥毒的發(fā)病不外乎熱入營(yíng)血，陽(yáng)毒以陽(yáng)盛血熱亢盛為主，陰毒以血熱日久，耗氣傷津，氣血運(yùn)行不暢為主。《金匱要略玉函述義》中認(rèn)為陰斑對(duì)應(yīng)陰毒，陽(yáng)斑對(duì)應(yīng)陽(yáng)毒。 藥毒的病機(jī)為邪毒內(nèi)侵，血熱妄行于皮膚，出現(xiàn)皮膚發(fā)斑，符合溫病熱入營(yíng)血的病機(jī)所致的臨床表現(xiàn)。

2.2 涼血解毒散瘀法之于陰陽(yáng)毒、藥毒的治療 涼血散瘀是溫邪入血分的治療方法。藥毒與陰陽(yáng)毒的發(fā)病皆與邪毒侵襲血分有關(guān)，依病情階段的變化皮損及癥狀出現(xiàn)相應(yīng)的變化。藥毒的治療除了停用致敏藥物，治則以清熱涼血，解毒散瘀為主，陰陽(yáng)毒以涼血解毒散瘀為治則，兩病皆以涼血解毒散瘀貫穿治療始終。在用藥時(shí)需以養(yǎng)陰分不足和活血散血為基礎(chǔ)，達(dá)到清熱解毒的目的。升麻鱉甲湯為治療陰陽(yáng)毒的基本方，陽(yáng)毒所選用的升麻鱉甲湯中升麻，有火郁發(fā)之之意，治療陽(yáng)毒發(fā)斑。鱉甲、當(dāng)歸滋陰散瘀，雄黃、蜀椒解毒，共奏解毒、散瘀之功。陰毒為毒邪侵襲血脈，瘀血凝滯，血液流通不暢。治療陰毒方選升麻鱉甲湯去蜀椒、雄黃，主要防止蜀椒、雄黃損傷陰氣。陰毒和陽(yáng)毒在病位、感邪輕重、證候等多個(gè)方面表現(xiàn)方面雖有一定差異，但同為熱毒引起的血分病癥，兩者皆以升麻鱉甲湯為主方，以解毒散瘀為法。在藥毒的治療上選用升麻鱉甲湯為主方以解毒散瘀，臨床根據(jù)病情各個(gè)階段的不同，可隨癥化裁此方。

3 升麻鱉甲湯的現(xiàn)代藥理研究

升麻具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，鱉甲能增強(qiáng)免疫功能，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能。當(dāng)歸能增強(qiáng)機(jī)體免疫，抗氧化，現(xiàn)代臨床研究認(rèn)為升麻鱉甲湯具有抗炎、鎮(zhèn)靜、解熱、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用，能促進(jìn)紅細(xì)胞和血紅蛋白的恢復(fù)[8]。范永升[9]經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證認(rèn)為升麻鱉甲湯作用類似于皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、抗組胺藥等藥物，認(rèn)為臨床上發(fā)斑類疾病，中醫(yī)以血熱，熱毒為病機(jī)的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，過(guò)敏性紫癜，銀屑病等均可治之。藥疹的治療應(yīng)該根據(jù)病情以緩解癥狀和抗炎為主，并及時(shí)采取措施規(guī)避臟器損害，糖皮質(zhì)激素常早期被選用，必要時(shí)常靜脈丙種球蛋白治療。可見升麻鱉甲湯的現(xiàn)代藥理作用與藥疹的治療原則存在高度的相關(guān)性。

4 典型病案

患者高某，女，22歲，2018年10月5日 主訴：全身彌漫性紅斑伴疼痛6 d，現(xiàn)病史：17 d前患者無(wú)明顯誘因右側(cè)頭面部出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，就診于本院腦病科，考慮為“血管神經(jīng)性頭痛”，口服卡馬西平片、乙酰天麻素片等藥物，患者癥狀無(wú)明顯改善。14 d前患者右側(cè)頭面部紅斑丘疹水皰伴劇烈頭痛，右眼受累，以“帶狀皰疹”收住入院，予靜滴“阿昔洛韋、葛根素注射液”，口服“普瑞巴林膠囊，加巴噴丁膠囊”后癥狀減輕出院。5 d前軀干出現(xiàn)彌漫性紅斑，于本科就診，考慮藥疹，給予口服地氯雷他定分散片，復(fù)方甘草酸苷片。停用其余可疑藥物，癥狀緩解不明顯。1 d前出現(xiàn)全身紅斑，局部皮膚出現(xiàn)水皰，觸痛明顯;為求進(jìn)一步診治，遂再次就診于本科，以”多形紅斑型藥疹“收入住院。入院癥見：全身皮膚暗紅斑、雙上肢可見水皰，口唇及外陰黏膜未見糜爛。專科情況：面部、軀干散在黃豆至雞蛋大小圓形橢圓形水腫性暗紅斑，大多為虹膜狀，尼氏征陽(yáng)性;口唇及黏膜未見糜爛。食納可，二便正常，舌暗，苔白，脈滑。入院診斷：中醫(yī)診斷：藥毒（瘀熱互結(jié)證）。西醫(yī)診斷：重型多形紅斑型藥疹。

西醫(yī)以保護(hù)胃腸黏膜、支持、對(duì)癥治療，補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血容量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡;局部糜爛面護(hù)理等;中醫(yī)根據(jù)《金匱要略》中提到“陰毒之為，面目青，身痛如杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主”方選升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒以清熱解毒養(yǎng)陰。具體用藥如下：升麻30 g，炙甘草30 g，當(dāng)歸15 g，醋鱉甲15 g，免煎顆粒口服6劑，出院情況：左側(cè)面部暗紅色色素沉著基本消退，軀干及四肢皮膚可見散在分布紅色片，糜爛面干燥痊愈，上覆薄層白色鱗屑，疼痛不明顯 出院后繼續(xù)服用上方，2周后門診復(fù)診，全身皮損完全消退，無(wú)疼痛。

按：患者帶狀皰疹常規(guī)治療后，發(fā)生全身水腫性紅斑，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，考慮與卡馬西平藥物副作用有關(guān)，在常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥、支持治療的基礎(chǔ)上，配合內(nèi)服中藥。陰陽(yáng)毒之“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”陰毒為熱毒侵襲血脈，瘀血凝滯，血液流通不暢，患者表現(xiàn)為全身水腫性紅斑，呈虹膜狀，皮損色紫暗，全身觸痛明顯。方選升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒以解毒散瘀止痛，對(duì)于重型藥疹有很好的輔助治療作用。

5 小結(jié)

陰陽(yáng)毒理論經(jīng)過(guò)古今諸多醫(yī)家的完善和擴(kuò)展，其概念不斷更新變化拓展，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，愈見清晰。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬濟(jì)佩.升麻鱉甲湯治雜病發(fā)斑[J].浙江中醫(yī)雜志，2001（2）：36-37.

[2]孫莉.陳四清運(yùn)用升麻鱉甲湯治療白塞氏病1例[J].江蘇中醫(yī)藥，2015，47（6）：47-48.

[3]李宛珊，齊文升.經(jīng)方治療發(fā)熱伴出疹驗(yàn)案舉隅[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（3）：503-505.

[4]胡冰冰，涂萱，覃琴，等.以陰陽(yáng)毒論治紅皮病型銀屑病[J].中醫(yī)雜志，2017，58（10）：881-883.

[5]杜志堅(jiān).升麻鱉甲湯在皮膚病中的應(yīng)用[J].天津中醫(yī)，1993（6）：7-11.

[6]嚴(yán)敏，劉淑杰.沈繼澤用升麻鱉甲湯治療結(jié)締組織疾病的經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志，1999（9）：5.

[7]鄧楊春.以方測(cè)證探《傷寒論》方在溫病中的臨床運(yùn)用[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[8]鐘贛生.中藥學(xué)[M].9版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：80.

[9]范永升，溫成平.陰陽(yáng)毒證治探討[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1997，12（4）：55-56.

（收稿日期：2020-07-29）