中藥鋪灸配合DSA引導(dǎo)小針刀松解治療胸腰椎壓縮性骨折PKP術(shù)后殘余腰背痛臨床對比研究

宮云昭，王世軒，劉春雷，李可大，齊鵬坤

0 引言

隨著我國人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎壓縮性骨折患者逐年增加，經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty,PKP)作為一種新興技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。該療法能夠快速有效地改善患者短期劇烈疼痛等情況[2]，但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，有部分患者經(jīng)PKP手術(shù)后，短期的劇烈疼痛雖能快速緩解，但存在長期的術(shù)后慢性的腰背疼痛，給患者的生活帶來了諸多不便[3]。因此,為緩解上述情況的發(fā)生，本文通過對中藥鋪灸配合DSA引導(dǎo)小針刀松解2種外治法聯(lián)合治療胸腰椎壓縮性骨折PKP術(shù)后殘余腰背痛，進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究90例患者均為2018年5月至2019年10月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院骨三科門診就診的PKP術(shù)后2個月仍殘留腰背痛的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將以上患者隨機(jī)分為3組(鋪灸組、針刀組、聯(lián)合組)，每組30例。鋪灸組：平均年齡(63.45±4.67)歲，平均病程 (10.43±5.62)個月，發(fā)病部位：T12-L2 14例，L3-L4 13例，L5-S1 3例。針刀組：平均年齡(62.25±4.82)歲，平均病程(8.90±4.82)個月，發(fā)病部位：T12-L2 15例，L3-L4 9例，L5-S1 6例。聯(lián)合組：平均年齡(63.20±4.70)歲，平均病程 (7.46±2.68)個月，發(fā)病部位：T12-L2 15例，L3-L4 10例，L5-S1 5例。各組患者于治療結(jié)束后第1個月、第2個月隨訪。三組患者在年齡、病程、發(fā)病部位等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎壓縮骨折診斷的患者[4]；②年齡50～80歲，行PKP術(shù)后2個月以后仍殘余腰背痛的患者；③術(shù)后影像學(xué)檢查未查出骨髓泥滲漏及鄰近椎體再次骨折的患者；④PKP術(shù)后傷口已經(jīng)完全愈合，無皮膚破損的患者；⑤未參與其他臨床試驗(yàn);⑥患者及家屬知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患有嚴(yán)重的胃腸疾病；嚴(yán)重的心腦血管疾病及精神障礙疾病；特殊生理期的女性；術(shù)后傷口未愈合存在感染可能的患者；不配合本次研究的患者。

1.2.3 不良反應(yīng) 治療期間觀察并記錄三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，如果患者在治療期間出現(xiàn)頭痛、眩暈、倦怠、皮疹等應(yīng)立即停止治療，終止臨床試驗(yàn)。

1.3 治療方法 鋪灸組采用中藥鋪灸治療，每周2次；具體操作：清潔大椎穴至腰陽關(guān)穴，各穴左右各旁開3寸之廣泛區(qū)域皮膚，將生姜絨平鋪于皮膚上，厚約3 cm，之后將摻有中藥粉的艾絨做成艾柱放在姜泥上點(diǎn)燃，約3～7壯。每周2次，每次1.5 h。藥粉成分如下：附子15 g、肉桂9 g、干姜15 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、菟絲子10 g、鹿角霜15 g、雞血藤15 g、牛膝15 g、澤蘭15 g)。針刀組DSA引導(dǎo)下小針刀松解治療，具體操作如下：患者俯臥位，腰下墊枕，充分暴露，選取進(jìn)針點(diǎn)(手術(shù)的腰椎節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎體橫突邊緣、橫突、腰部結(jié)節(jié)病灶點(diǎn)最明顯位置)，記號筆標(biāo)記，常規(guī)無菌消毒，鋪無菌洞巾，利多卡因局麻，DSA引導(dǎo)下，透視腰椎正側(cè)位，明確刃針位置，選取針具，按定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入步驟進(jìn)針，多次調(diào)整刃針的方向，找到最終松解之部位，進(jìn)針后在骨的邊緣進(jìn)行縱向疏通，橫向剝離(2～4次)快速拔針，無菌敷料按壓1 min。每周1次。聯(lián)合組于每周周一、周五進(jìn)行中藥鋪灸治療，每周周三進(jìn)行DSA引導(dǎo)下針刀松解治療。

2 療效指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

2.1 療效指標(biāo) 分別在藥物治療前、治療后、治療結(jié)束后1個月及治療結(jié)束后2個月，對三組患者進(jìn)行VAS評分、JOA評分、ODI評分評定。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評估患者治療效果。痊愈、顯效、有效、無效4級。痊愈：疼痛完全消失，腰背部無不適感，日常生活完全恢復(fù)正常；顯效：腰背疼痛基本消失，腰背部殘留少許不適感，略微影響日常生活；有效：腰背疼痛比治療前減輕，偶爾發(fā)作，對日常生活影響不明顯；無效：以上情況均未改善或改善不明顯，嚴(yán)重影響日常生活。總有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

3 結(jié)果

3.1 三組患者臨床療效比較 聯(lián)合組治療后臨床療效與針刀組、鋪灸組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3.2 三組患者VAS評分比較 治療前三組間的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組治療后、治療結(jié)束后1個月、治療結(jié)束后2個月VAS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組VAS評分較針刀組和鋪灸組顯著降低(P<0.05)。見表2。

3.3 三組患者JOA評分比較 治療前三組間的JOA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組治療后、治療結(jié)束后1個月、治療結(jié)束后2個月JOA評分均較治療前顯著升高(P<0.05)，且聯(lián)合組JOA評分較針刀組和鋪灸組顯著升高(P<0.05)。見表3。

表1 三組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

3.4 三組患者ODI評分比較 治療前三組間的ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組治療后、治療結(jié)束后1個月、治療結(jié)束后2個月ODI評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組ODI評分較針刀組和鋪灸組降低更顯著(P<0.05)。見表4。

表2 三組患者治療前后VAS評分比較(分)

表3 三組患者治療前后JOA評分比較(分)

表4 三組患者治療前后ODI評分比較(分)

4 討論

腰椎壓縮性骨折多因外力與骨質(zhì)疏松共同作用，導(dǎo)致椎體內(nèi)微小骨折的發(fā)生，致椎體高度下降，椎體變形，從而產(chǎn)生腰背部劇烈疼痛的一種骨科疾病[5]。PKP手術(shù)以其微創(chuàng)、快速、局麻等特點(diǎn)逐漸成為治療本病的有效手段[6]。該手術(shù)雖然解決了患者短期的劇烈腰背痛，極大地縮短了患者的臥床時間，但很多患者出院后會殘留慢性的、不是特別劇烈的腰背部疼痛癥狀[7]，這仍是一個急需解決的醫(yī)學(xué)難題。PKP術(shù)后發(fā)生慢性腰背痛的原因可能與如下因素有關(guān)：①患者的骨質(zhì)疏松情況，患者術(shù)前骨質(zhì)疏松極為嚴(yán)重，存在慢性疼痛，PKP術(shù)后臥床一段時間可能加重骨質(zhì)疏松情況；②腰椎壓縮性骨折導(dǎo)致了椎體外形改變，其所起止于骨面之上的肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)等附著組織也隨之受到牽拉損傷，PKP手術(shù)雖然恢復(fù)了椎體的外形與高度，但是其受損的肌肉、肌腱、小血管、神經(jīng)及附屬組織仍需較長時間的恢復(fù)，因此會存在較長時間的慢性疼痛[8]；③胸腰椎椎體骨折后，原有的椎體與小關(guān)節(jié)間的力學(xué)關(guān)系被打破，雖然術(shù)后人為重建了原有的力學(xué)關(guān)系，但其恢復(fù)到原有的力學(xué)平衡關(guān)系仍需較長時間[9]；④隨著骨折受損的肌肉、神經(jīng)等或因患者的不恰當(dāng)鍛煉而發(fā)生黏連，再次刺激患者的神經(jīng)產(chǎn)生局部無菌性炎癥，進(jìn)而出現(xiàn)局部的疼痛[10];⑤PKP手術(shù)雖屬微創(chuàng)治療，但有些患者需多次定位，多次改變穿刺的方向，導(dǎo)致局部的損傷，術(shù)后損傷部位恢復(fù)緩慢產(chǎn)生局部疼痛。通過大量的文獻(xiàn)研究和對該病的臨床癥狀進(jìn)行總結(jié)分析，考慮本病的中醫(yī)病機(jī)總屬“腎虛血瘀”。《素問·宣明五氣論》言：“五臟所主，腎主骨生髓”，骨骼的堅(jiān)固充密全賴腎氣的滋養(yǎng)。腎氣虛則氣血化生無源，骨骼失之所養(yǎng)，誘發(fā)為骨質(zhì)疏松，機(jī)體以骨質(zhì)疏松為病理基礎(chǔ)，受外力作用，產(chǎn)生微小骨折，骨折后脈絡(luò)受損，氣滯血瘀，故不通則痛，為腰背部慢性疼痛的根源[11]。氣滯血瘀之后，腰背部氣血運(yùn)行受阻，骨骼失養(yǎng)，再次加重骨質(zhì)疏松。腰背部椎體骨折后，雖然經(jīng)PKP手術(shù)恢復(fù)了骨折椎體原有高度，但是其“血瘀氣滯”的環(huán)境并沒有改變，因血瘀導(dǎo)致腰背部氣血運(yùn)行不暢，最終致機(jī)體產(chǎn)生慢性疼痛。同時血行不暢會反過來加重骨質(zhì)疏松的進(jìn)程，再次成為腰背痛的誘因，也是促使臨近椎體再發(fā)骨折的誘因之一。因此，本病在治療原則上應(yīng)以“補(bǔ)肝腎，益精髓，化瘀血，通經(jīng)絡(luò)”為治療大法。

中藥鋪灸源于中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法之“灸法”，其操作方法是通過四診合參，辯證論治，為患者開出一種合適的處方[12]。將處方所用中藥打成藥粉摻于艾絨中，再將生姜打成姜泥平鋪于后背督脈周圍進(jìn)行廣泛的大面積的灸療。其作用機(jī)制是：PKP術(shù)后患者多為老年人且多為骨質(zhì)疏松癥患者，該類患者大多腎陽虧虛，整體陽氣不足，陽氣不足則氣血運(yùn)行緩慢，久則致瘀，產(chǎn)生腰背痛[13]。中藥鋪灸一是通過灸的熱力刺激督脈及其所過之處的輸血，振奮腎陽，振奮周身之陽氣，使氣血運(yùn)行通暢，通則不痛[14]；二是艾絨中所摻中藥可通過透皮作用于背部經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)，起到活血化瘀，通經(jīng)止痛之效果[15]。本法安全、綠色、操作簡單方便，為中醫(yī)傳統(tǒng)療法。DSA引導(dǎo)下針刀松解療法是通過數(shù)字血管減影技術(shù)，準(zhǔn)確定位針刀所松解的部位，能真正做到靶向治療，安全有效。其作用機(jī)制是通過針刀松解作用快速恢復(fù)后背部肌肉的力學(xué)平衡關(guān)系，促使肌肉筋骨平衡，做到“骨正筋肉”，則腰背痛自止[16]。本法相對傳統(tǒng)針刀療法而言，最大程度上避免了醫(yī)療事故發(fā)生率，將危險(xiǎn)系數(shù)降到最低，真正做到了可視化針刀。

中藥鋪灸與DSA引導(dǎo)下針刀松解為中西醫(yī)結(jié)合外治療法，將中醫(yī)的理論與技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)療手段相結(jié)合，其效果突出，操作安全，優(yōu)勢互補(bǔ)，因此，通過研究證實(shí)了中藥鋪灸配合DSA引導(dǎo)針刀松解治療PKP殘余腰背痛情況明顯優(yōu)于單純應(yīng)用中藥鋪灸或DSA引導(dǎo)針刀松解療法，希望通過本研究為臨床治療PKP術(shù)后殘余腰背痛的治療提供新思路，為廣大患者減輕痛苦。