家庭醫生團隊服務模式對社區2 型糖尿病患者健康管理的效果觀察

劉曉萍

（常州市武進區潞城街道社區衛生服務中心，江蘇 常州）

0 引言

國際糖尿病聯盟根據大數據估算，到2025 年，全球糖尿病患者可達3 億，糖尿病不僅降低了患者的生活質量，還逐漸成為社會問題[1]。因糖尿病特點，自我管理在糖尿病的控制中有極其重要的作用，關系著血糖水平及相關并發癥的發生率，對于慢病管理，社區防治可起事半功倍的效果[2]。本文中，本社區2 型糖尿病患者接受家庭醫生團隊服務模式取得了良好的管理效果，以下為具體報告內容。

1 一般資料

所有觀察對象均選自于2017 年1 月至2018 年5 月本社區進行家庭醫生團隊服務模式簽約的2 型糖尿病患者，其中男23 例，女13 例，年齡波動在49-78（56.31±8.23）歲；病程1-26（10.23±4.02）年。所有患者均自愿接受家庭醫生團隊服務，排除精神異常、智力障礙及長期應用糖皮質激素的患者。

2 方法

對簽約家庭醫生團隊服務模式的患者進行規定內的服務。（1）建立健康檔案：利用相關量表采集患者的資料，建立糖尿病患者專用的檔案，包括飲食習慣、體重、血糖水平、血壓水平、經濟情況等[3]。（2）飲食控制：依據患者體質指數及目標體重進行每日所需總熱量的計算，制定個體化的飲食方案，內容包括每日就餐次數、糖水化合物、脂肪、蛋白質的比例等，供患者進行參考[4]。（3）運動量化：評估患者血糖控制情況，下達針對性的運動處方，指導患者記錄每日運動次數、時間，告知有效運動量的計算方法，患者自行進行換算[5]。（4）血糖監測：告知患者血糖監測的重要性，定時上門測量患者血糖，指導患者建立血糖登記本，患者自行記錄。（5）健康教育：告知糖尿病發生、發展、治療及并發癥，提高患者對糖尿病的關注，注意足部及眼部自我護理方法。

3 觀察指標

觀察實施家庭醫生團隊服務模式前后患者的遵醫行為變化及相關指標的變化。遵醫行為利用糖尿病患者自我管理行為量表進行評估，包括飲食控制、遵醫用藥、遵醫運動、血糖監測及足部護理等方面，總分77 分，分數越高，患者的遵醫行為越好。相關指標包括空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白。

4 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件為本文的計算工具，遵醫行為評分及相關指標均用（±s）表達，用t 檢驗。P＜0.05 作為對比項目差異存在統計學意義的標準。

5 結果

5.1 患者遵醫行為對比

護理干預后2 型糖尿病患者的飲食控制、遵醫用藥、遵醫運動、血糖監測及足部護理均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表1。

表1 干預前后患者的遵醫行為對比

表1 干預前后患者的遵醫行為對比

時間 例數 飲食控制 遵醫用藥 定時運動 血糖監測 足部護理干預前 36 63.36±10.2356.35±6.3148.92±6.01 7.24±1.30 36.61±5.21干預后 36 75.00±10.0366.12±6.0359.61±6.2412.01±2.21 63.35±5.51 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.2 患者相關指標的變化對比

干預后2 型糖尿病患者空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白水平均低于干預前，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表2。

表2 干預前后相關指標的變化對比

表2 干預前后相關指標的變化對比

時間 例數空腹血糖（mmol/L）餐后2h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%干預前 36 8.61±1.23 11.35±2.24 7.53±1.00干預后 36 4.21±1.02 9.02±1.03 6.51±1.05 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05）

6 討論

由于2 型糖尿病患病人群的特點，大部分為中老年人群，特別是老年人群對疾病知識的了解不夠全面，對疾病缺乏深度認識，導致患者對糖尿病規范化治療及自我管理等方面不夠重視，長此以往，血糖難以有效控制[6]。

家庭醫生團隊服務模式是在我國國情上提出的社區服務模式，將全科醫生及社區糖尿病患者以家庭為單位組建成的穩定、長期的合作服務關系，醫生上門服務，全程跟蹤患者的血糖情況，并對此做出相應的處理，督促患者進行血糖的控制[7，8]。對于血糖難以控制的患者進行分流，減少了過度醫療的行為，節約了綜合醫院的資源。

本文中，為驗證社區2 型糖尿病患者在健康管理中使用家庭醫生團隊服務模式的效果，以本社區2 型糖尿病患者為實驗對象，觀察應用家庭醫生團隊服務模式前后患者相關指標的變化，研究結果顯示，經過家庭醫生團隊服務模式干預后，患者對糖尿病相關知識的知曉度明顯提高，科學地了解及掌握了2 型糖尿病的相關知識，認識到堅持服藥、定期監測血糖、適量運動及飲食控制的重要性[9]，并對糖尿病的相關并發癥有所了解，提高了對足部護理的認知水平，在干預后患者的遵醫行為中飲食控制評分為（75.00±10.03）分，遵醫用藥評分為（66.12±6.03）分，定時運動評分為（59.61±6.24）分，堅持血糖監測評分為（12.01±2.21）分，足部護理評分為（63.35±5.51）分，均高于干預前。在患者的血糖記錄表中，接受家庭醫生團隊服務模式的患者相關指標中空腹血糖值為（4.21±1.02）mmol/L，餐后2h 血糖值為（9.02±1.03）mmol/L，糖化血紅蛋白為（6.51±1.05）%，均低于干預前，對比結果差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上，家庭醫生團隊服務模式能有效地強化社區2 型糖尿病患者的健康管理，提高患者對疾病相關知識的認知，降低患者的血糖水平。