乳腺癌新輔助化療后合并肺結核1例并文獻復習

桑蝶，袁芃

1北京市朝陽區三環腫瘤醫院內科，北京 100122

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院特需醫療部，北京 1000210

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康。手術、化療、放療、內分泌治療等綜合治療手段可顯著降低乳腺癌患者的病死率，改善患者的生活質量。新輔助化療是乳腺癌主要的治療方法，其目的是縮瘤降期、提高保乳率及獲取藥物敏感性信息。然而化療會產生不同程度的不良反應，如中性粒細胞下降、抑制機體免疫力，部分患者也可能會誘發感染。本文分析1例乳腺癌新輔助化療后合并肺結核患者的病歷資料并復習相關文獻，現報道如下。

1 病歷資料

患者女，53歲，體重為68 kg，體表面積為1.75 m，既往體健，無結核等其他基礎病史，于2019年3月在北京市朝陽區三環腫瘤醫院診斷為右乳浸潤性癌、右腋窩淋巴結轉移，臨床分期為TNM（ⅡB期），免疫組化顯示：雌激素受體（estrogen receptor，ER）陰性、孕激素受體（progesterone receptor，PR）陰性、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陰 性 、Ki-67（+90%）。化療前行腹部超聲、骨掃描未見異常，胸部CT提示肺部無異常（圖1A）。符合新輔助化療適應證，給予多柔比星脂質體（60 mg，靜脈滴注，第1天）+紫杉醇脂質體（300 mg，靜脈滴注，第2天）方案治療，21天為1個周期。化療1個周期后出現2級惡心、嘔吐，3級中性粒細胞下降合并帶狀皰疹病毒感染，給予止吐、升血、抗病毒對癥治療后好轉。于第4個周期化療后出現午后低熱，盜汗，體溫波動在37.5～38.0℃之間，伴乏力、咳嗽癥狀，無咯血、咳痰及胸痛，復查胸部CT提示原右乳腺腫物已不具體，右腋窩淋巴結較前明顯縮小，但雙肺新出現散在粟粒樣小結節、類結節，大者位于左肺下葉，約0.4 cm×0.3 cm。結合臨床表現及影像學特征，CT提示非典型肺轉移瘤或肺癌或間質性肺炎征象。白細胞計數為5.17×10/L，紅細胞沉降率為73 mm/h（正常參考值為0～20 mm/h），降鈣素原及肝腎功能正常，考慮不能排除肺結核，建議就診于北京胸科醫院進行排查，行結核菌素試驗，結果呈陽性，結合胸部CT診斷為肺結核（圖1B）。因此調整治療計劃：暫停化療，接受抗結核治療，HRZE方案（異煙肼0.3 g/d，利福平0.6 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，乙胺丁醇1.0 g/d），1個月后發熱、咳嗽好轉，肺部粟粒樣結節明顯減少，繼續抗結核治療，復查肺部結節基本消失（圖1C），紅細胞沉降率為15 mm/h（正常），血象及肝腎功能正常。2019年8月開始行原化療方案治療，化療藥物劑量下調：多柔比星脂質體（40 mg，靜脈滴注，第1天）+紫杉醇脂質體（240 mg，靜脈滴注，第2天）方案治療2個周期，同時進行抗結核及保肝治療。該患者共完成6個周期新輔助化療，療效評價為完全緩解（complete response，CR）（圖2）。2019年11月行右乳腺癌改良根治手術，術后病理學完全緩解（pathologic complete response，pCR）：乳腺組織中少量高級別導管內癌存在，未見浸潤性癌殘存，淋巴結未見轉移（0/30）。術后定期復查和隨訪，情況較好，無腫瘤及結核復發征象。

圖1 乳腺癌新輔助化療患者的胸部CT圖像

圖2 乳腺癌新輔助化療患者的乳腺MRI圖像

2 討論

乳腺癌合并肺結核在國內外文獻中多以個案報道的形式出現，臨床研究較少。理論上惡性腫瘤患者放化療后、糖皮質激素治療后以及伴有基礎疾病的老年人群由于長期處于免疫抑制狀態，屬于肺結核的易感人群。近些年惡性腫瘤的發病率呈持續上升趨勢，肺結核的發病率具有反彈趨勢，因此，腫瘤合并肺結核引起了更多的關注。

高建飛等對110例惡性腫瘤合并肺結核患者進行分析，其中乳腺癌10例，肺癌60例，淋巴瘤15例，白血病10例，結腸癌9例，鼻咽癌4例，其他腫瘤2例。臨床表現主要包括午后低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咯血、咳痰、胸悶、胸痛及進行性消瘦。該研究的結果提示若惡性腫瘤患者在化療過程中僅肺部結節在惡化，而其余部位腫瘤均在好轉，則需警惕合并肺結核的可能，建議及時采取針對性措施，早診斷、早治療，必要時給予診斷性抗結核治療。Karnak等回顧性分析了73列惡性腫瘤合并肺結核患者的臨床資料，發現肺癌合并肺結核的發生率最高，占90%（66/73），其次為淋巴瘤、乳腺癌、白血病。多數學者認為腫瘤合并肺結核的原因如下：①惡性腫瘤本身會抑制機體的免疫功能；②腫瘤細胞可產生免疫抑制因子；③進行手術、放療、化療和使用激素類藥物治療會進一步損害免疫功能。

本研究中的患者為中年女性，在第1個周期化療后出現帶狀皰疹病毒感染，提示身體耐受性差，機體免疫力低下，而化療4個周期后持續午后低熱，伴乏力、咳嗽癥狀，無疫區及結核患者接觸史，在專科醫院行結核菌素試驗，結果呈陽性。實際上，肺結核、肺癌、肺轉移癌、間質性肺炎以及放射性肺炎的臨床表現及影像學特征具有相似之處，而肺部是乳腺癌最常見的轉移部位之一，雖然不同疾病的CT等影像特征不盡相同，但如果影像學表現不典型，則容易誤診、漏診。此患者化療后乳腺和腋窩腫塊明顯縮小，通常情況下如果全身治療有效，則很少出現新發肺部病灶，鑒于此，結合臨床癥狀考慮肺結核可能，遂在專科醫院確診，及時給予規范化抗結核治療，肺結核治愈后繼續化療，同時進行抗結核及保肝治療，并接受右乳腺癌根治術，獲得腫瘤完全緩解，療效顯著，術后隨訪8個月腫瘤無復發。

綜上所述，乳腺癌患者具有合并肺結核的可能，化療后如果肺部出現難以采用肺轉移癌或原發肺癌解釋的影像表現時，需要及時進行痰結核菌檢查、結核菌素試驗等，對高度懷疑肺結核的患者可給予診斷性抗結核治療。