三種方法測(cè)量白內(nèi)障患者前房深度的比較及其影響因素

吳 怡，唐少華，楊 光，李青楠，王文婷，魯 巍

0引言

前房深度(anterior chamber depth，ACD)是眼內(nèi)重要的生物學(xué)參數(shù)，是青光眼診斷的重要指標(biāo)，也是白內(nèi)障手術(shù)中人工晶狀體計(jì)算公式的重要參數(shù)。自1982年Hoffer將ACD納入其人工晶狀體計(jì)算公式，隨后的第三、第四代公式中，ACD都是不可或缺的重要參數(shù)。ACD測(cè)量有1mm誤差，術(shù)后對(duì)近視患者可產(chǎn)生1.0D的誤差，正視患者產(chǎn)生1.5D的誤差，遠(yuǎn)視患者最多產(chǎn)生2.5D的誤差[1]，術(shù)后屈光不正會(huì)對(duì)患者視功能恢復(fù)以及生存質(zhì)量產(chǎn)生較大影響[2]。臨床中常用于測(cè)量前房深度的方法有接觸式或浸潤(rùn)式A超、IOL Master、Pentacam等。A超是既往公認(rèn)的測(cè)量ACD的金標(biāo)準(zhǔn)，而Pentacam和IOL Master因其高分辨率、高精確性、高重復(fù)性也已廣泛應(yīng)用于臨床。三種方法的測(cè)量原理不同，A超是根據(jù)超聲波從角膜后表面到晶狀體前表面之間反射的時(shí)間差來(lái)計(jì)算ACD距離；Pentacam是使用旋轉(zhuǎn)Scheimpflug相機(jī)拍攝圖像，利用圖像對(duì)眼前節(jié)進(jìn)行三維重建以提供前節(jié)信息；IOL Master是利用側(cè)向裂隙光照明，在眼前節(jié)形成光截面，被攝像機(jī)拍攝后通過(guò)內(nèi)置公式計(jì)算后得出ACD值。測(cè)量原理和操作方法不同，必然會(huì)導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果不同。目前，專(zhuān)門(mén)針對(duì)ACD測(cè)量的研究較少。一部分研究對(duì)不同方法的ACD測(cè)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較其均值大小和差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另一部分研究只針對(duì)一種測(cè)量方法，討論該方法測(cè)量前房深度的影響因素。將兩種思路相結(jié)合的研究極少，且很少有研究在討論影響因素時(shí)考慮到因素間的交互作用。故本文對(duì)三種方法的ACD測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，討論其差異性、相關(guān)性、一致性、可替代性，并對(duì)可能的影響因素進(jìn)行分析，討論其影響程度和方式。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2018-02/2019-09在北京積水潭醫(yī)院接受白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者250例307眼。其中男100例127眼，女150例180眼，年齡40～90(平均71.17±9.71)歲。所有患者均符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除角膜病、青光眼、眼底疾病的患者，排除有眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)病史的患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則并獲得研究對(duì)象的知情同意。

1.2方法每項(xiàng)檢查均由同一位操作熟練的技師完成。IOL Master測(cè)量為患者坐位，測(cè)5次取平均值；Pentacam測(cè)量為患者坐位，測(cè)3次取平均值；接觸式A超測(cè)量為患者仰臥位，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉被測(cè)眼，探頭垂直接觸角膜中央，連續(xù)測(cè)量10次取平均值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。對(duì)三種方法的ACD值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，Levene法進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。對(duì)三種方法進(jìn)行單因素方差分析，方差不齊時(shí)應(yīng)用Brown-Forsythe法進(jìn)行修正的方差分析。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析兩兩比較三種方法之間的相關(guān)性。應(yīng)用LSD-t法兩兩比較三種方法之間的差異性。將眾多可能對(duì)ACD測(cè)量產(chǎn)生影響的因素納入多重線性回歸，利用逐步回歸法篩選自變量，計(jì)算其相對(duì)重要性、建立回歸模型。應(yīng)用Durbin-Waston統(tǒng)計(jì)量判斷自變量間的獨(dú)立性，繪制的回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差P-P圖及散點(diǎn)圖判斷殘差正態(tài)性和方差齊性，根據(jù)容差判斷自變量間的共線性。將排名前三的影響因素分層，做單因素方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較層間差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 三種方法的中位數(shù)箱圖。

表1 三種方法測(cè)量ACD的描述性結(jié)果mm

表2 LSD-t法兩兩比較及兩兩間Pearson相關(guān)分析

2結(jié)果

2.1三種方法測(cè)量的ACD均值和相關(guān)性及兩兩比較Pentacam、IOL Master和接觸式A超的前房深度測(cè)量值(ACDp、ACDi、ACDa)均值分別為2.42±0.45、2.96±0.43、2.58±0.36mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=136.694，P<0.05，圖1，表1)。三種方法依次進(jìn)行兩兩比較，其組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將三種方法兩兩成組進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，每組間均呈線性正相關(guān)，ACDp與ACDi的相關(guān)性更好(r=0.906)，接觸式A超與另外兩種測(cè)量方法的相關(guān)性稍弱(表2)。

2.2 ACDp和ACDa修正值與ACDi比較因IOL Master測(cè)量的ACD值包括前房深度和中央角膜厚度(CCT)，而Pentacam和A超理論上僅測(cè)量前房深度，將后兩者前房深度與CCT測(cè)量值(由Pentacam測(cè)量)相加，得到ACDp與ACDa修正值(ACDp2與ACDa2，表1、2)，再次與ACDi相比較。ACDi與ACDp2兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.93)，一致性及相關(guān)性極好(r=0.903，均值差的95%置信區(qū)間為-0.07～0.06)。ACDi與ACDa2兩者仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ACDa2>ACDi，兩者相關(guān)性較修正前無(wú)明顯改善，一致性較修正前改善，但仍不具有可替代性。

2.3三種方法測(cè)量的ACD值分布差異將三種方法測(cè)量的ACD值及Pentacam的ACD修正值繪制線圖(圖2)觀察其分布情況。ACDp與ACDp2曲線走形基本一致(r=0.997)，兩條曲線在Y軸上的差值即為角膜厚度。ACDi與ACDp2的走形極為相似，分布基本重合(r=0.903)。ACDa與其他曲線在ACDp>2.2mm(ACDi≈2.83mm)時(shí)走形相似，與ACDp曲線基本重合；ACDp<2.2mm時(shí)，ACDa大于ACDp，且在ACDp<1.85mm(ACDi≈2.40mm)時(shí)差異及波動(dòng)明顯增大。將ACDp按ACDp≤1.85mm，1.85mm2.20mm分層，對(duì)三種方法進(jìn)行單因素方差分析(表3)。IOL Master與Pentacam的ACD組間均值均隨ACDp增加而增大，各層間具有顯著性差異(P<0.05)。但接觸式A超的ACDp≤1.85mm和ACDp>2.20mm層間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，當(dāng)ACDp≤1.85mm時(shí)，ACDa均值明顯大于ACDp和ACDi。

表3 三種方法在不同ACDp下的ACD測(cè)量值比較

圖2 三種方法的ACD測(cè)量值及Pentacam的ACD修正值線圖 橫軸為Pentacam的ACD測(cè)量值從小到大排序，縱軸為三種方法的ACD測(cè)量值及Pentacam的ACD修正值(ACD+CCT)。

2.4三種方法的影響因素分析在年齡、細(xì)胞密度、六邊形比例、角膜厚度、等效球徑、矯正視力、角膜曲率、白到白、眼軸、晶狀體厚度、晶狀體混濁類(lèi)型當(dāng)中，相對(duì)重要性排名前三的影響因素為：Pentacam為眼軸(0.51)、晶狀體厚度(0.14)、患者年齡(0.10)；IOL Master為眼軸(0.50)、年齡(0.18)、晶狀體厚度(0.12)；接觸式A超為晶狀體厚度(0.46)、眼軸(0.28)、年齡(0.06)，其他因素的相對(duì)重要性均小于0.1。三種方法依次與眼軸、晶狀體厚度、年齡做一對(duì)一的相關(guān)性比較，ACD與眼軸呈正相關(guān)(rPentacam=0.602，rIOL Master=0.603，rA超=0.483)，與晶狀體厚度呈負(fù)相關(guān)(rPentacam=-0.382，rIOL Master=-0.350，rA超=-0.582)，與年齡呈負(fù)相關(guān)(rPentacam=-0.328，rIOL Master=-0.414，rA超=

表4 ACDp的多重線性回歸

表5 ACDi的多重線性回歸

表6 ACDa的多重線性回歸

-0.265)。將眼軸、晶狀體厚度、年齡三個(gè)因素納入多重線性回歸模型(表4～6)，利用逐步回歸法篩選自變量。在三個(gè)因素的共同作用下，年齡因素由于對(duì)ACDa的影響權(quán)重過(guò)低被剔除。將眼軸、晶狀體厚度、年齡這三個(gè)影響因素分層做層間兩兩比較，三種方法的層間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表7～9)。

3討論

3.1 Pentacam和修正了中央角膜厚度的IOL Master測(cè)量值可能更接近前房深度真實(shí)值本研究中，三種方法測(cè)量ACD值IOL Master最大，接觸式A超次之，Pentacam最小，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ACDp修正后(即增加CCT)，與ACDi的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)出高度的一致性及相關(guān)性，兩者數(shù)據(jù)具有可替代性。許敏等[3]測(cè)量白內(nèi)障患者前房深度，IOL Master大于接觸式A超，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究相符。劉嫣等[4]和鮑慶東等[5]應(yīng)用IOL Master和Pentacam測(cè)量前房深度，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩種方法測(cè)量的前房深度值具有較好的一致性，兩位學(xué)者均認(rèn)為其可以相互替換，與本研究一致。張靜等[6]測(cè)量近視患者前房深度，Pentacam最大，IOL Master次之，接觸式A超最小，Pentacam和IOL Master差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A超與兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，張靜將Pentacam儀器設(shè)置為ACD測(cè)量包括CCT，故其結(jié)果實(shí)際與本研究一致。宋超等[7]和劉敏等[8]測(cè)量屈光術(shù)前患者前房深度，IOL Master和Pentacam的測(cè)量值接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A超較前兩者測(cè)量值小，與兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩位學(xué)者的Pentacam測(cè)量值同樣包括CCT，故該結(jié)果與本研究一致。宋超和劉敏所測(cè)量的ACD均值較本研究高約0.8～1.0mm，這可能是因?yàn)閮晌粚W(xué)者的研究對(duì)象平均年齡小于30歲，而本研究為71歲，年齡增大和白內(nèi)障形成造成前房深度變淺。Muzyka-Wozniak等[9]和Gábor等[10]應(yīng)用Pentacam(包括CCT)和IOL Master測(cè)量前房深度，ACD均值相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究一致，且兩位學(xué)者所測(cè)量ACD均值都與本研究接近，差值小于0.1mm。

表7 三種方法在不同眼軸(AL)長(zhǎng)度下的ACD測(cè)量值比較

表8 三種方法在不同晶狀體厚度(LT)下的ACD測(cè)量值比較

表9 三種方法在不同年齡下的ACD測(cè)量值比較

三種方法測(cè)量ACD的異同可能與下列因素相關(guān)：(1)接觸式A超為接觸式測(cè)量，其探頭的頻率為10MHz，軸向分辨率為200μm，測(cè)量精確度為70～150μm[11]，而Pentacam和IOL Master為非接觸測(cè)量，IOL Master測(cè)量ACD的分辨率為10μm[12]，精確度為5μm[13]；(2)接觸式A超測(cè)量時(shí)，探針會(huì)對(duì)角膜施壓，使前房縮短約0.1～0.3mm[14]；(3)A超對(duì)于角膜前后表面及晶狀體前囊波波形中測(cè)量點(diǎn)的選定(機(jī)器自動(dòng)判定及人為手工判定)可能存在一定的誤差，導(dǎo)致A超與另外兩種方法的一致性稍差；(4)部分文獻(xiàn)[6,12,15]中提出IOL Master測(cè)量ACD是基于裂隙光投射原理，光帶從顳側(cè)投射，所以測(cè)量值可能不是軸性ACD值而導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏大。但在卡爾蔡斯耶拿有限公司2009年公開(kāi)的發(fā)明專(zhuān)利申請(qǐng)公布說(shuō)明書(shū)中(專(zhuān)利公開(kāi)號(hào)CN 101596096A)詳細(xì)描述了對(duì)于前房深度測(cè)量的相關(guān)組件位置、測(cè)量原理和成像公式。說(shuō)明書(shū)中提到儀器可根據(jù)定位燈圖像位置判斷測(cè)量是否準(zhǔn)確，并應(yīng)用內(nèi)置成像公式進(jìn)行修正。綜上，Pentacam和修正了中央角膜厚度的IOL Master測(cè)量值可能更接近前房深度真實(shí)值。

3.2接觸式A超測(cè)量淺前房時(shí)可能會(huì)誤差增大本研究中，對(duì)于Pentacam和IOL Master測(cè)量均判定為淺前房的患者，A超的測(cè)量值偏大，與另外兩種方法的一致性差。目前尚未檢索到文獻(xiàn)對(duì)不同前房深度下各儀器的測(cè)量值進(jìn)行比較。梁宗寶等[16]對(duì)急性閉角型青光眼患者應(yīng)用接觸式A超和Pentacam測(cè)量前房深度，A超測(cè)量值小于Pentacam，且兩者一致性尚可，其結(jié)果與本研究不同。但急性閉角型青光眼患者大多存在角膜水腫、混濁，會(huì)對(duì)于角膜后表面的定位造成一定程度的困難，而且急性閉角型青光眼發(fā)作時(shí)瞳孔固定、中度散大可能會(huì)導(dǎo)致晶狀體位置與普通白內(nèi)障患者不同，都會(huì)對(duì)前房深度產(chǎn)生影響。綜上，接觸式A超測(cè)量淺前房時(shí)可能誤差會(huì)變大這一推論，尚需其他研究者們進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3眼軸、晶狀體厚度和年齡對(duì)ACD測(cè)量的影響最大，是ACDp和ACDi的影響因素，但年齡不是ACDa的影響因素在眾多因素中，眼軸、晶狀體厚度和年齡對(duì)ACD測(cè)量的影響最大。當(dāng)眼軸長(zhǎng)度增加時(shí)，前房深度會(huì)隨之增加，當(dāng)晶狀體厚度或年齡增加時(shí)，前房深度會(huì)隨之減小，這與王歡等[17]關(guān)于年齡和眼軸對(duì)ACD測(cè)量影響的研究結(jié)果一致。但當(dāng)三種因素共同作用時(shí)，年齡對(duì)于ACDa的影響權(quán)重過(guò)低(僅占6%)，沒(méi)有成為接觸式A超的影響因素。年齡對(duì)三種方法測(cè)量ACD的影響比重不同，可能是因?yàn)榻佑|式A超測(cè)量淺前房時(shí)誤差增大，故前房深度隨年齡增加而減小的趨勢(shì)，在A超中表現(xiàn)的并不像Pentacam和IOL Master那么明顯。

綜上所述，對(duì)于前房深度真實(shí)值的測(cè)量，Pentacam表現(xiàn)最優(yōu)。IOL Master在矯正了中央角膜厚度后，同樣表現(xiàn)優(yōu)異。A超雖然受多種因素影響，測(cè)量誤差稍大，但聲學(xué)測(cè)量不受屈光間質(zhì)影響，在測(cè)量屈光間質(zhì)明顯混濁的患者時(shí)仍具有不可替代性。

3許敏, 葉瑞珍, 陳珍珍. 三種不同方法測(cè)量年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者前房深度的比較. 國(guó)際眼科雜志2015；15(7)：1253-1255