病理性近視并發黃斑裂孔玻璃體切除聯合內界膜剝除術后療效分析

李 姣，張小燕，原 越，李從心，溫 瑩，畢宏生

0引言

高度近視是病理性近視的重要危險因素[1]。高度近視眼隨年齡增長，眼軸進行性變長，眼球向后擴張，引起各種近視性眼底病理改變，從而發生病理性近視，當出現黃斑出血及黃斑裂孔時，視力嚴重受損[2]。病理性近視黃斑裂孔的發生與玻璃體后皮質、內界膜硬化、血管牽拉以及不斷增長的眼軸長度(AL)和后鞏膜葡萄腫有關[3]。目前，臨床治療病理性近視黃斑裂孔的方法包括玻璃體切除(PPV)術、單純玻璃體注氣術、后部鞏膜外墊壓術等，以上術式均可在短時間內使多數患者的視網膜得以復位，但由于術后黃斑裂孔愈合效果尚不理想，導致復發率較高[4-5]，有調查發現PPV聯合內界膜剝除(ILMP)術后復發率為10%，單純PPV術后復發率為33.3%[4]。黃斑裂孔閉合率低考慮是后鞏膜葡萄腫對視網膜施加的垂直于切線方向的外向牽引力和黃斑區玻璃體不完全后脫離產生的內向牽拉力長期共同存在的結果[6]。目前多數學者主張對于近視牽引性黃斑病變患者采取PPV聯合ILMP的手術方式[7]，視網膜再附著率(87%～100%)高于單純PPV術治療(60%～77%)[8]。隨著相對僵硬的內界膜剝除，不僅可以完全清除視網膜前表面的異常結構，解除黃斑區牽引，而且可以使視網膜更好地順應后極部的延伸。本研究將臨床選取的高度近視黃斑裂孔患者分為病理性近視組和非病理性近視組，均采用PPV聯合ILMP術對兩組患者進行治療，分析其療效，同時對黃斑裂孔閉合率的影響因素進行總結分析。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2017-01/2019-01在山東中醫藥大學附屬眼科醫院臨床確診為高度近視黃斑裂孔的患者18例19眼，其中男5例5眼，女13例14眼，年齡22～70歲；等效球鏡度-6.00～-23.00D；AL 28.19～34.06mm。納入標準：(1)屈光度≥-6.00D和(或)AL≥26.00mm；(2)光學相干斷層掃描(OCT)檢查明確存在黃斑區全層裂孔(圖1)。排除標準：(1)合并新生血管性高度近視黃斑病變等病理改變；(2)黃斑裂孔合并視網膜脫離者；(3)眼內炎癥；(4)既往有眼外傷史，視網膜脫離手術史及其他眼部手術史，但不排除單純白內障手術史。按照參考文獻[9]方法將患者分成5類(C0～C4)：C0：無近視性眼底病變；C1：眼底呈豹紋狀改變；C2：彌漫性視網膜脈絡膜萎縮；C3：斑塊視網膜脈絡膜萎縮；C4：黃斑萎縮。將具有C0、C1眼底表現的黃斑裂孔患者9例9眼納入非病理性近視組，具有C2～C4眼底表現的黃斑裂孔患者9例10眼納入病理性近視組。本研究獲得山東中醫藥大學附屬眼科醫院倫理委員會批準，所有患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、掃描激光眼底檢查、B型超聲、AL測量、OCT及視覺電生理等眼部檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行。OCT檢查對黃斑區進行掃描，同時測量黃斑裂孔大小。

圖1 高度近視眼OCT圖像示黃斑區全層裂孔。

1.2.2手術方法納入患者均接受標準PPV聯合ILMP術，所有手術均由同一位醫生完成。如患者合并白內障，為防止術后晶狀體進一步混濁及后發性白內障形成，同時為了術中屈光介質清晰方便術者操作，術中同時行白內障摘除術，做透明角膜3.2mm切口，注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑約6mm，做水分離和水分層，超聲乳化吸出晶狀體核并吸凈晶狀體皮質，注入黏彈劑后植入可折疊型人工晶狀體，吸凈黏彈劑。距角膜緣后3.5mm采用標準三通道25G微創玻璃體切割套管，以2500r/min的速度行玻璃體切割，去除中央區玻璃體、注射曲安奈德(triamcinolone，TA)0.1mL后玻切頭在視盤前吸住玻璃體后皮質行玻璃體后脫離，干凈切除玻璃體后皮質。染色內界膜，注入稀釋的0.25mg/mL亮藍G約0.2～0.3mL，保留5～10s。本研究納入患者中一次染色不明顯的4眼行二次染色。剝除黃斑裂孔緣至上下血管弓附近的內界膜，ILMP范圍約2～3個視盤直徑(DD)，采用向心性ILMP，接近黃斑裂孔邊緣時避免向外拉力導致黃斑裂孔擴大。ILMP后根據需要采用笛針自黃斑裂孔正中心小心負壓吸引以促進黃斑裂孔邊緣聚攏，進行完全性氣液交換，拔出套管、灌注管，復位球結膜，輕壓切口部位。術后采取嚴格俯臥位。

1.2.3術后隨訪術后隨訪3～23(平均17.2)mo，隨訪期間采用與術前相同的設備和方法行相關檢查。以末次隨訪為療效判定時間點，觀察患眼BCVA、視物變形癥狀及黃斑裂孔閉合情況，其中視物變形癥狀改善或加重以患者的自覺癥狀為準。

黃斑裂孔閉合情況判定標準：(1)黃斑裂孔邊緣消失，黃斑中心凹處視網膜神經上皮層光帶連續性恢復，視網膜色素上皮(RPE)層無暴露為黃斑裂孔完全閉合(圖2)；(2)黃斑中心凹處視網膜神經上皮層光帶連續性部分恢復，RPE層無暴露，但神經上皮層下有腔隙為黃斑裂孔橋樣閉合；(3)黃斑裂孔邊緣平貼RPE層，但黃斑中心凹處仍有RPE暴露為黃斑裂孔裸露型閉合；(4)黃斑裂孔邊緣未貼附于RPE層或翹起，存在神經上皮層水腫，黃斑中心凹處仍有RPE暴露為黃斑裂孔未閉合(圖3)。

視力改善情況判定標準：(1)術后BCVA提高1行以上為視力提高；(2)術后BCVA降低1行以上為視力下降；(3)術后BCVA變化在1行以內為視力穩定。

統計學分析：采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。相關性分析采用Spearman等級相關分析法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前兩組患者臨床特征比較術前兩組患者年齡、BCVA、屈光度及黃斑裂孔孔徑比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但AL差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術前兩組患者一般情況比較

圖2 術后4mo OCT示黃斑裂孔完全閉合。

圖3 術后3mo OCT示黃斑裂孔未閉合。

表2 不同AL患者黃斑裂孔閉合情況眼

2.2兩組患者手術前后視力情況末次隨訪時，病理性近視組患者BCVA提高者6眼，不變者2眼，下降者2眼；非病理性近視組患者BCVA提高者6眼，不變者2眼，下降者1眼。病理性近視組和非病理性近視組患者BCVA(LogMAR)分別為0.8±1.4、0.7±1.0。

2.3兩組患者術后黃斑裂孔閉合情況末次隨訪時，病理性近視組患者7眼完全閉合(70%)，2眼裸露型閉合(20%)，1眼未閉合(10%)；非病理性近視組患者8眼完全閉合(89%)，1眼裸露型閉合(11%)。根據AL將納入患者分為5組，采用Spearman等級相關法分析黃斑裂孔閉合率與AL的相關性，提示AL越長，黃斑裂孔閉合率越低(rs=-0.477，P=0.039)，見表2。

2.4兩組患者術后視物變形情況末次隨訪時，根據患者的自覺情況，視物變形癥狀改善12眼，其中病理性近視組6眼，非病理性近視組6眼；視物變形癥狀無變化4眼，其中病理性近視組2眼，非病理性近視組2眼；視物變形癥狀加重3眼，其中病理性近視組2眼(術前AL>29mm且伴有后鞏膜葡萄腫)，病理性近視組1眼(術前存在黃斑區脈絡膜萎縮)。

3討論

國外有學者認為，眼軸是影響高度近視黃斑裂孔封閉最重要的預后因素，特別是在AL>30mm的患者中，提示其病理學變化可能與后鞏膜葡萄腫的發展有關[10]。本研究發現，術前AL越長，黃斑裂孔完全閉合率越低。AL延長導致視網膜脈絡膜萎縮加重，光感受器受損，對視力損害越重[11]。病理性近視典型眼底病變包括豹紋狀眼底、漆裂紋、彌漫性或片狀萎縮、脈絡膜新生血管、黃斑萎縮、后鞏膜葡萄腫等[12]。后鞏膜葡萄腫是病理性近視的主要特征，也是影響黃斑裂孔愈合的重要因素之一。后鞏膜葡萄腫、年齡、AL以及性別等均對脈絡膜萎縮有影響[13]。有研究認為，隨者年齡的增加，近視牽引性黃斑病變呈加重趨勢[14]?！安±硇越昅eta分析(Meta-analysis for pathologic myopia study，META-PM)研究組”提出了一種新的近視性黃斑病變分類系統，包括無近視性視網膜退行性病變(0級)、 豹紋狀眼底(1級)、彌漫性脈絡膜視網膜萎縮(2級)、斑塊狀脈絡膜視網膜萎縮(3級) 和黃斑萎縮(4級)，并補充這些類別的3個附加特征即漆裂紋、近視性脈絡膜新生血管形成和Fuchs斑[9]。故應該使用可能導致視力損害的近視性黃斑病變來界定病理性近視。因此在此分類中≥2 級或具有至少1個附加特征可以被認為是病理性近視。“北京眼病研究”報道病理性近視的年發病率是0.05%[15]。本研究將納入的高度近視黃斑裂孔患者分為病理性近視組與非病理性近視組，研究發現病理性近視組黃斑裂孔閉合率較非病理性近視組低，分析此類患者RPE和后極部脈絡膜的萎縮導致視網膜神經上皮與脈絡膜黏附力減弱，后鞏膜葡萄腫明顯，視網膜面積不夠使得黃斑裂孔閉合效果不理想。

正常視網膜神經元周圍通常圍繞著Müller細胞，在剝除內界膜的同時，可刺激巨噬細胞通過組織壞死產生生長因子，激活Müller細胞，誘導膠質細胞增生，促使黃斑裂孔閉合，因而建議術中剝除內界膜[9]。PPV聯合ILMP可以徹底解除玻璃體對黃斑的牽拉，從而促進黃斑裂孔閉合[10-11]。PPV與ILMP術聯合治療高度近視黃斑裂孔可提高最佳矯正視力，改善黃斑中心凹平均厚度。近年來，有學者采用內界膜翻轉術治療巨大黃斑裂孔取得了較好的臨床效果[16]。Kannan等[17]發現，傳統的ILMP術治療全層黃斑裂孔在解剖及功能上的效果與內界膜翻轉術相當。本研究納入患者經PPV聯合ILMP手術治療后，黃斑裂孔閉合率較高。分析與術中向心性ILMP，同時注意保持剝除連貫性以避免多次夾取造成損傷以及笛針負壓吸引促進黃斑裂孔邊緣聚攏有關。術后黃斑裂孔的解剖閉合是視力改善或穩定的基礎，視力改善或穩定的比例與黃斑裂孔閉合率相符。

本研究術中完全去除玻璃體后皮質、剝除黃斑前膜均有利于黃斑裂孔的閉合，黃斑裂孔的閉合源自膠質或RPE細胞增生，纖維或瘢痕牽拉形成橋狀覆蓋裂孔，孔邊收縮，裂孔閉合。病理性近視后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮、黃斑區視網膜神經上皮層相對不足、內界膜黏連緊密導致術中剝除內界膜比較困難，剝除過程中過度牽拉、多次夾取可能造成黃斑裂孔周圍視網膜神經上皮層松動和黃斑劈裂加重。內界膜薄而透明，術中需要使用染色劑協助辨認，本研究采用亮藍G染色內界膜，初次染色后內界膜不能完全著色者二次染色，以確保內界膜能被完全剝除。ILMP需掌握方向，力量盡可能與視網膜表面平行同時朝向黃斑中心，尤其是在靠近黃斑裂孔邊緣時，黃斑裂孔稍大者ILMP后采用笛針自黃斑裂孔正中心負壓吸引以促進黃斑裂孔邊緣聚攏，剝除技巧和最終預后有一定關系。

綜上，PPV與ILMP術聯合治療病理性近視黃斑裂孔，充分松解玻璃體與視網膜的牽拉，可有效改善或穩定視力，術中適當改變手術技巧，如向心性ILMP、笛針負壓吸引可提高術后黃斑裂孔的解剖閉合率，在發生視網膜脫離前發現黃斑裂孔并及時手術治療可有效保存視功能。PPV聯合ILMP術治療高度近視黃斑裂孔可有效改善最佳矯正視力，但病理性近視患者裂孔閉合率低于非病理性近視患者。由于本研究為回顧性研究，加之經過一定的篩選導致納入病例數較少，術后隨訪時間跨度較大，本研究結果存在一定的局限性，期待大樣本的前瞻性研究進一步驗證。

3徐格致, 孫中萃. 關注高度近視黃斑劈裂玻璃體視網膜手術治療效果的影響因素, 努力提升手術治療效果. 中華眼底病雜志 2015; 31(4): 321-323