兩種分娩鎮痛方案對初產婦的有效性及安全性評價

曹麗爽 張娜

自然分娩不僅對新生兒的身體與智力有裨益，還可一定程度上避免新生兒相關疾病的發生，對產婦產后的身體恢復也更有幫助[1,2]。而初產婦在分娩過程中的不良情緒如對疼痛的恐懼、承受能力差等均是其阻礙產程、影響分娩結局的重要原因。筆者查閱知網分娩鎮痛類文獻發現，目前分娩鎮痛多采用小劑量麻醉藥物復合鎮痛藥的模式，麻醉藥物多以羅哌卡因、布比卡因等酰胺類局部麻醉藥為主，鎮痛藥物則是以舒芬太尼、芬太尼等阿片受體激動藥為主[3]，該模式具有鎮痛效果強、局部麻醉藥物用量小等優點，因此臨床應用較廣。但藥物的使用涉及到產婦與新生兒，故為產婦尤其是具有分娩疼痛恐懼的初產婦選擇安全有效的鎮痛方案，是提高初產婦自然分娩質量的重要途徑。本研究觀察了左布比卡因+舒芬太尼和羅哌卡因+舒芬太尼對足月初產婦分娩鎮痛的效果及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018年9月至2019年11月于寧晉縣婦幼保健院分娩的足月初產婦180例。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組90例。對照組產婦年齡24～32歲，平均(28.63±4.23)歲；體重59～71 kg，平均(65.69±6.02)kg；身高158～168 cm，平均(163.57±5.09)cm；孕周38～42周，平均(39.33±1.04)周；觀察組產婦年齡24～32歲，平均(28.20±4.09)歲；體重60～72 kg，平均(66.18±6.17)kg；身高157～167cm，平均(162.92±4.99)cm；孕周38～42周，平均(39.34±1.07)周。2組初產婦一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，產婦及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①足月初產婦；②自愿行分娩鎮痛；③年齡22～40歲；④單胎頭位。

1.2.2 排除標準：①多胎妊娠者；②有麻醉禁忌證者；③分娩前應用了鎮痛藥物者；④伴有嚴重妊娠期并發癥者；⑤嚴重心腦肝腎功能障礙者；⑥有精神系統疾病者。

1.3 鎮痛方案 產婦進入產房后，開放外周靜脈通道，進行ECG檢測。待產婦宮口擴張至 2～3 cm時，取左側臥，在 L2～3間隙行硬膜外穿刺，置管向頭端3～4 cm，待導管固定后，向內預注4 ml 1%利多卡因，觀察無脊麻征象后，給予10 ml鎮痛液作為首劑量。對照組鎮痛液組成為：0.1%左布比卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼；觀察組鎮痛液組成為：0.1%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼。連接鎮痛泵，2組參數設置均為：泵注速率為2 ml/h，PCA 每次5 ml，鎖定20 min。

1.4 觀察指標 (1) 鎮痛：采用VAS評分[4]記錄鎮痛前、鎮痛后0.5 h、1 h、2 h及宮口全開和分娩后的鎮痛效果；(2) 產程進展與結局：記錄產婦產程時間與分娩方式；(3) 新生兒狀況：①新生兒窘迫發生率;②新生兒1、5 min的 Apgar 評分；(4)安全性：①采用 Bromage 評分[5]評價運動神經阻滯情況；②記錄用藥后低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐及硬脊膜穿破后頭痛(PDPH)等不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 2組產婦VAS疼痛評分比較 2組產婦鎮痛后VAS均較鎮痛前顯著降低(P<0.01)。觀察組產婦陣痛后VAS 1 h、2 h與宮口全開時評分明顯低于對照組(P<0.05)，2組產婦鎮痛前與陣痛后0.5 h及分娩后的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產婦VAS疼痛評分比較 n=90，分,

2.2 2組產婦產程時間與分娩結局比較 2組產婦的產程時間與分娩結局均正常(P>0.05)。見表2。

表2 2組產婦產程時間及分娩結局比較 n=90

2.3 2組產婦新生兒Apgar 評分及窘迫發生率比較 2組產婦新生兒Apgar評分均正常，2組產婦新生兒的評分與窘迫發生率的比較均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組新生兒Apgar評分及窘迫發生率比較

2.4 2組產婦用藥后運動阻滯情況及不良反應比較 觀察組產婦用藥后惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發生率較對照組明顯降低(P<0.05)；2組產婦運動阻滯、低血壓、呼吸抑制及PDPH的發生率比較無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產婦用藥后運動阻滯情況及不良反應比較 n=90,例(%)

3 討論

理想的分娩鎮痛應具有起效迅速、鎮痛效果明顯、對產婦及新生兒影響小以及避免運動阻滯等優點[6]。

左布比卡因與羅哌卡因都屬于酰胺類局部麻醉藥，前者通過阻滯神經沖動的產生和傳導而發揮作用，后者可通過阻滯神經興奮及傳導、抑制鈉離子通道等發揮效應。臨床上，二藥與舒芬太尼的復合應用較多，主要用于外科和產科局部或區域的麻醉，以及手術后疼痛的控制，可發揮協同增效作用。但目前對兩種鎮痛方案的比較類研究尚不多。本文對以上兩種鎮痛方案的有效性及安全性進行簡要評價。

VAS是一種簡便有效、用以測量和評定疼痛強度的方法，是目前最常用的痛覺強度評估方法，在分娩鎮痛方面應用也已成熟[7,8]。有人觀察了0.1%羅哌卡因復合1 μg/ml舒芬太尼應用于40例初產婦硬膜外鎮痛的效果，結果顯示初產婦陣痛后第一產程、第二產程VAS評分較鎮痛前明顯降低[9]；另有研究觀察了0.125%左布比卡因和0.062 5%左布比卡因分別與0.4 μg/ml舒芬太尼聯用對初產婦的鎮痛效果，結果顯示，兩劑量組鎮痛效果滿意，其中0.125%左布比卡因復合0.4 μg/ml舒芬太尼鎮痛效果更優[10]；以上研究提示左布比卡因、羅哌卡因分別與舒芬太尼復合用藥鎮痛效果明顯。本次結果顯示，2組產婦鎮痛后VAS均較鎮痛前顯著降低，其中觀察組明顯低于對照組，表明2種鎮痛方案鎮痛效果理想，均可滿足初產婦對分娩鎮痛的需求，而羅哌卡因+舒芬太尼鎮痛效果較左布比卡因+舒芬太尼好。

分析藥物對產婦產程與新生兒的影響也是考察用藥安全與否的重要標準。鎮痛及麻醉藥物可通過胎盤屏障進入新生兒，從而影響新生兒的生理功能[11]。Apgar評分又稱“新生兒評分”，指的是在新生兒出生后的1 min和5 min，對心率、呼吸、肌張力、刺激反應和膚色五項指標進行評分。是一種評價新生兒全身情況的標準方法，并較準確地反映預后，總分10分，8～10分為正常。研究顯示0.10%左布比卡因與0.5 μg/ml 舒芬太尼聯合應用于60例產婦分娩鎮痛，較未行分娩鎮痛組產婦產程時間[12]、分娩結局及新生兒Apgar評分[13]均無明顯差異；另有研究顯示應用兩個劑量(0.08%和0.1%)的羅哌卡因分別復合芬太尼0.4 μg/ml作為分娩鎮痛方案應用于194例產婦的生產，結果顯示2組產婦的產程時間與分娩方式均正常，新生兒Apgar評分亦>8.5分[14]；以上研究提示，左布比卡因、羅哌卡因分別與舒芬太尼復合用藥對產婦的產程時間、分娩方式及新生兒Apgar評分均無影響。本次結果顯示，2組產婦的產程時間與分娩結局均正常，新生兒窘迫發生率和轉剖宮產率的比較無差異，新生兒Apgar評分≥8.9，與既往報道結果[11-14]一致，表明2種鎮痛方案對產婦與新生兒影響較小。

藥物不良反應的評價是評估藥物安全與否的重要方面。國內有研究觀察了左布比卡因和羅哌卡因應用于分娩麻醉鎮痛的不良反應，結果顯示羅哌卡因的低血壓、惡心嘔吐、心動過緩發生率明顯低于左布比卡因[15]；國外學者報道了左布比卡因與羅哌卡因應用于硬膜外麻醉時不良反應的發生情況，其中左布比卡因的低血壓發生率34.4%，惡心嘔吐發生率32.4%，羅哌卡因則分別為24.6%和13.8%[16]；另有一項對左布比卡因和羅哌卡因用于剖宮產術的臨床Meta分析指出，羅哌卡因低血壓、惡心嘔吐的發生率低于左布比卡因，對中樞神經、運動功能的抑制小于左布比卡因，安全性更高[17]；提示羅哌卡因臨床用于麻醉鎮痛較左布比卡因安全。本次研究觀察了2組初產婦低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應的發生率，結果顯示2組產婦運動阻滯、低血壓、呼吸抑制及PDPH的發生率比較無統計學意義，但對照組產婦用藥后惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發生率較觀察組明顯增高，表明羅哌卡因+舒芬太尼副作用更低，安全性較好。