我國延續護理的CiteSpace知識圖譜可視化分析

張笑迪，唐明霞，唐 露

隨著人口老齡化、慢性病人數增多及平均住院日的縮短，傳統的護理模式已經無法滿足病人出院后對社會支持、健康教育以及康復指導等的需求[1]。延續護理的提出有效滿足了病人出院后的需求，它是指設計一系列的護理活動,以確保病人在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構之間轉移時,所接受的健康服務具有協調性和連續性[2]。延續護理最早由賓夕法尼亞大學在1947年提出，2001年引入我國香港并對糖尿病病人進行隨機對照試驗，取得顯著效果[3-4]。此后在我國引起廣泛關注并且文獻數量逐年遞增。由此，在諸多文獻中把握延續護理的研究熱點和發展趨勢十分重要。CiteSpace是一款可視化軟件，可對特定領域文獻進行計量，探測學科知識領域發展及其研究熱點、前沿和趨勢[5]。目前CiteSpace已在糖尿病護理、術后康復、產科護理、母乳喂養、中醫護理等領域應用[6-10]，然而，在延續護理領域尚未見報道。本研究運用CiteSpace軟件對我國延續護理相關文獻的關鍵詞、突現詞、作者、機構進行可視化分析，探索我國延續護理的研究熱點以及發展趨勢，為延續護理進一步研究提供借鑒參考。

1 數據來源與研究方法

1.1 數據來源 文獻來自中國知網(CNKI)中的期刊數據庫，以“延續護理OR連續護理OR連續性護理”為主題詞進行檢索，檢索時限為1989年—2019年9月，來源類別為科學引文索引(SCI)來源期刊、美國工程索引(The Engineering Index,EI)來源期刊、核心期刊、中文社會科學引文索引(CSSCI)、中國科學引文數據庫(CSCD)。共檢索出文獻521篇，閱讀文獻題目和摘要后刪除重復、與主題不符的文獻，最終納入452篇文獻。

1.2 研究方法 采用CiteSpace(版本為V.5.5.R2)軟件進行可視化分析。將納入的文獻以Refworks形式導出，以download_txt格式命名保存到input文件夾中，用CiteSpace軟件自帶的轉換器進行轉換，保存到output文件夾中。將數據導入CiteSpace并設置相關參數，時間切片(time slicing)設置為1989年—2019年；單個時間切片(year per slice)設置為1年；閾值設置為TOP=50；根據分析內容分別選擇關鍵詞(keyword)、突現(bursh)、作者(author)、機構(institution)；剪切方式設置為Pathfinder法或Minimum Spanning Tree法；其余設置選擇默認值。分別對納入文獻的關鍵詞、突現詞、作者、機構進行分析。

2 結果

2.1 發文量分布 延續護理相關研究每年發文量見圖1，發文量總體呈上升趨勢，中間略有波動。國內第一篇核心延續護理相關文獻發表于2009年，此后3年發文量呈平穩趨勢，每年均低于10篇。2013年—2016年發文量呈快速增長，每年發文量36～76篇。2017年發文量有所減少，為71篇。2018年發文量最多，達到99篇。由于本研究截止時間為2019年9月，未能完全收錄2019年內所有文獻，所以2019年發文量驟然減少。

圖1 延續護理相關研究發文數量

2.2 研究熱點及研究前沿

2.2.1 關鍵詞分析 關鍵詞是一篇論文的核心概括，體現文章的重點和主要內容，通過分析關鍵詞在論文中出現頻次的高低可以確定領域的研究熱點。設置節點類型為關鍵詞(keyword)，剪切方式為Pathfinder法，合并同義詞，剔除無意義關鍵詞后，生成關鍵詞共現知識圖譜。如圖2所示，共得到88個節點，177條連線。節點大小代表關鍵詞頻次的高低，節點越大，關鍵詞出現的頻次越高。由圖2可知延續護理、生活質量及依從性為高頻關鍵詞。提取頻次前10位的關鍵詞，繪制表1。在關鍵詞知識圖譜的基礎上進一步繪制關鍵詞聚類圖譜，設置單個時間切片為3年，剪切方式為Minimum Spanning Tree法，聚類算法為對數極大似然率(LLR)。如圖3所示，形成10個關鍵詞聚類標簽，聚類序號與聚類大小呈反比。結合圖2和表1可見，老年慢性病病人及早產兒是研究關注的熱點人群，體現的關鍵詞為老年、早產兒；慢性疾病是研究關注的熱點疾病，體現的關鍵詞為糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性疾病；互聯網技術及醫院社區一體化是研究的熱點方向，體現的關鍵詞為微信、醫院社區一體化；效果評價是研究關注的熱點，體現的關鍵詞為生存質量、依從性、自我管理、效果、負性情緒。

表1 排名前10位的熱點關鍵詞

圖2 關鍵詞共現知識圖譜

圖3 關鍵詞聚類圖譜

2.2.2 突現詞分析 突現詞是指突然很多學者研究此領域，使關鍵詞暴發出現。通過考察突現詞可以確定領域的研究前沿，突現強度越高，研究前沿越明顯。在關鍵詞分析的基礎上選擇bursh(突現)，如圖4所示，圖中每個關鍵詞后的一個小格代表一個年份，紅色格代表關鍵詞在對應年份突現明顯，紅色格長度代表突現持續的時間。在延續護理研究領域的諸多關鍵詞中，目前突現強度最高的關鍵詞為微信(5.379 5)，其次為腦卒中(3.135 4)。說明應用微信進行延續護理以及腦卒中的延續護理是研究前沿。

圖4 突現詞圖譜

2.3 作者合作圖譜分析 節點類型選擇作者(author)，閾值選擇TOP=5,生成延續護理作者合作圖譜。如圖5所示，得到53個節點，49條連線，網絡密集程度為0.035 6，每個節點代表一個作者，字號大小代表作者發文量，節點間的連線代表作者間的合作關系。發文量最多的作者是李國宏、劉敏、張揚、陳海花、張嵐、萬巧琴，各發表4篇。其次是戴明輝、么莉、尚少梅，各發表3篇。剩余作者發表2篇。發文量最多的作者聯系緊密，并且形成了3個比較明顯的團隊，分別是李國宏、劉敏、張揚團隊，陳海花、張嵐、朱玲玲團隊，萬巧琴、尚少梅、戴明輝、么莉團隊，其他研究者彼此之間合著較少。

圖5 作者合作圖譜

2.4 研究機構合作圖譜分析 節點類型選擇機構(institution)，生成延續護理研究機構合作圖譜。如圖6所示，得到31個節點，4條連線，網絡密集程度為0.008 6，表明延續護理發文機構較為分散，且相互合作較弱。發文量最多的機構是北京大學護理學院，自2013年以來共發文9篇，其次是南京中醫藥大學護理學院，發文5篇。機構間合作只有北京大學護理學院和衛生部醫院管理研究所護理中心、南京中醫藥大學護理學院和東南大學附屬中大醫院護理部連線較清晰，但是節點間的連線較細，合作的關系較弱。結合圖4作者合作圖譜發現，作者和機構之間相互聯系，高產作者所在的機構其發文量也最多。

圖6 研究機構合作圖譜

3 討論

3.1 延續護理越來越受重視 我國延續護理起步較晚，國內第一篇核心延續護理相關文獻發表于2009年，由香港理工大學王少玲等[11]以奧馬哈系統為護理程序框架，以循證為基礎建立了全面性、合作性、協調性、延續性的慢性阻塞性肺疾病4C延續護理模式。此后3年平穩增長，這可能與延續護理理念尚未普及有關。2011年張嵐等[12]對12名護士進行半結構式個體化訪談，了解護士對延續護理的認知，結果顯示，12名受訪者中只有7名知道延續護理，但全部認同開展延續護理十分必要。此時延續護理理念尚未普及。2012年國家出臺《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》，明確指出要更加注重病人的延續性護理和康復[13]。隨后2013年—2016年延續護理發文量快速增長，學者對其進行多方面研究，包括分析延續護理的現狀、調查延續護理的需求、對慢性病及術后病人實施延續護理干預、延續護理平臺的建設及模式的探索等方面。2018年6月國家衛生健康委員會發布《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》，指出要借助互聯網技術帶來的契機大力推進護理信息化建設，逐步推進延續護理服務[14]。此政策的出臺將延續護理推向熱點，2018年發文量達到小高潮。延續護理與互聯網技術的融合，打破了傳統延續護理模式時間及空間的限制，更好地滿足了病人的照護需求。由此可見，雖然我國延續護理起步晚，但是延續護理越來越受重視，更多的學者關注延續護理領域的研究，并成為我國臨床護理實踐的熱點。

3.2 研究熱點及發展趨勢分析

3.2.1 老年慢性病病人及早產兒是研究關注的熱點人群 由表1的高頻關鍵詞可知，老年出現的頻次為31次，說明是延續護理研究關注的人群。我國已步入老齡化社會，老年人由于生理機能的退化及社會角色的轉變，是疾病的易感人群，疾病類型主要為慢性疾病。我國患慢性疾病的老年人已超過2.6億人[15]，并且60歲以上居民患有1種及以上慢性病的比例達76.3%[16]。老年慢性疾病具有病程長、反復發作、難以治愈的特點。在住院治療后還需要為病人提供出院后的健康指導，促進疾病康復、降低再入院率。實施的關鍵是進行延續護理，將健康指導延伸至病人家中。因此，如何運用延續護理為老年慢性病病人提供服務是研究關注的熱點。龔玉枝等[15]對即將出院的老年慢性病病人實施延續護理，通過家庭訪視、電話隨訪等方式定期為病人提供健康指導，提高了老年慢性病病人出院后的生活能力，減少了再入院次數。

由聚類圖譜中的聚類9可知，早產兒也是延續護理關注的人群。早產兒是指胎齡<37周出生的新生兒，全球早產兒的發生率平均為10%[17]。我國約為7.1%，位居世界第二位[18]。早產兒由于機體發育不成熟，出生后便在重癥監護室由醫護人員護理，出院后則由家長負責照料護理。但由于家長缺乏相關知識及經驗，常出現喂養不當致早產兒生長發育減緩等問題[19]。延續護理是有效的解決手段，可促進早產兒的生長發育，提高生活質量[20]。

3.2.2 慢性疾病是研究關注的熱點疾病 通過關鍵詞知識圖譜和類圖譜中的聚類5可知，糖尿病、冠心病及腦卒中等慢性疾病是延續護理關注的熱點疾病。糖尿病位于高頻關鍵詞第5位，說明是研究關注的疾病。糖尿病是一種生活方式疾病，自我管理能力是控制病情的關鍵[21]，而延續護理可有效提高病人的自我管理能力，從而控制血糖，提高依從性、自我管理能力，提高生活質量[21-23]。因此，糖尿病延續護理是關注熱點，與歐夢仙等[24]的研究結果一致。目前糖尿病延續護理的實施形式包括糖尿病專科護士門診、定期隨訪、居家護理、遠程護理、多學科團隊模式[25]。

聚類5的標簽為冠心病，說明冠心病也是延續護理關注的疾病。冠心病是最常見和多發的心血管疾病，介入治療是其首選方式[26]。雖然介入技術創傷范圍小、效果顯著,但術后需要終身服藥，防止支架內再狹窄，而遵醫囑服藥的病人僅為23.0%～39.8%[27]。因此，如何使冠心病病人在康復過程中提高依從性和自我管理,預防疾病復發是延續護理關注的重點和難點。

此外，本研究顯示腦卒中的延續護理既是研究熱點，又是研究前沿。腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率的特點，我國腦卒中的發病率為11.2%，給社會和家庭造成沉重的負擔[28]。有研究表明，接受正確系統科學的康復鍛煉，80%的病人可以恢復自主運動功能[29]。但由于平均住院日的縮短，病人病情穩定后立刻出院，此時病人及家屬缺乏疾病相關知識和護理方面技能[30]，可能因此導致康復效果不佳。所以開展延續護理，保證病人的康復效果，滿足出院后的護理需求，成為臨床護理人員關注的焦點。一項Meta分析表明，通過延續護理可以提高腦卒中病人的日常生活活動能力以及肢體運動功能[31]。王紅萍等[32]以循證為依據構建缺血性腦卒中病人延續護理方案，結果顯示，延續性護理方案能有效提高出院病人的治療依從性、生活質量及滿意度。與張敏等[33]研究結果一致。

3.2.3 互聯網技術及醫院社區一體化是研究的熱點方向 互聯網技術體現的關鍵詞為微信，由表1和圖4可知，應用微信進行延續護理既是研究熱點，又是研究前沿。延續護理最常用的2種方式是家庭訪視和電話訪問[34]。家庭訪視雖然可以面對面和病人溝通，但受時間和空間的限制,并且實施人員的安全也難以保障。而電話隨訪存在電話號碼不符、拒接等問題。如今互聯網快速發展，同時國家大力支持護理信息化建設[14]，互聯網技術與延續護理融合，可隨時與病人保持聯系，實現了住院與居家護理的無縫對接，是延續護理研究的前沿方向。目前延續護理應用互聯網技術的形式包括QQ、微信、短信等通信軟件、自主開發應用程序(APP)、可穿戴設備的遠程監護系統及大數據分析技術[35]。

聚類1的標簽為社區衛生服務。說明社區是延續護理研究的熱點方向。目前我國延續護理服務由醫院或社區單獨開展，或醫院和社區合作聯合開展。基于醫院的延續護理模式，由于護士工作負荷大，人力資源配置不足，無法及時為出院后的病人提供院外延續護理[36]。而社區衛生服務中心由于專業知識不足、延續護理運作機制不完善及設備不足[37]，延續護理項目開展不完善。而醫院社區一體化彌補不足，既減輕醫院護士的壓力，又提高社區護士的能力，同時切實為病人提供健康指導，是我國的延續護理研究的熱點方向。李國宏等[38]以奧馬哈系統為理論框架，整合醫院和社區資源，形成醫院社區一體化延續護理服務，不僅滿足了病人的照護需求，提高其自我管理能力還優化了資源配置。

3.2.4 效果評價是延續護理研究關注的熱點 關鍵詞共現知識圖譜顯示，除延續護理外，生存質量節點最大，其頻次為234次，說明生存質量已成為延續護理效果評價的重要指標。聚類0也進一步說明了研究者高度關注病人的生存質量。依從性和自我管理的頻次僅次于生存質量。隨著社會的進步及醫學模式的改變，客觀指標不再是療效的唯一指標，生存質量、依從性、自我管理等主觀指標逐漸被應用并且日益受到重視。但是，這些主觀指標往往由研究者來決定，缺乏規范化的評價指標。今后，可制定標準評價體系，使延續護理規范化發展。

由聚類圖譜中的聚類3可知，負性情緒也是延續護理研究的熱點。疾病是一種應激事件，其產生的影響及負擔，如果病人沒有得到良好的護理，容易產生焦慮、抑郁等負性情緒，并且對身體恢復造成影響[39]。延續護理具有全面性、合作性、協調性及延續性的特點，可通過全面評估病人病情及心理情況，早期發現病人的負性情緒，并給予延續心理護理，促進病人健康。目前，延續心理護理主要應用于慢性病病人及腫瘤病人[40-41]。采用多種形式的延續心理護理切實解決病人的心理健康是延續護理領域的研究熱點。

4 小結

本研究利用CiteSpace可視化軟件繪制關鍵詞、突現詞、作者、機構知識圖譜，分析我國延續護理的研究熱點及研究前沿，為我國延續護理的進一步研究提供參考。我國延續護理發文量總體呈現增長趨勢，日益受到學者們的重視。老年慢性病病人及早產兒是研究關注的熱點人群；慢性疾病是研究關注的熱點疾病；互聯網技術及醫院社區一體化是研究的熱點方向；效果評價是研究關注的熱點。運用互聯網技術的延續護理及腦卒中的延續護理是研究前沿。但尚未形成核心作者群，發文作者和機構間相互合作較少，缺乏延續護理的規范化評價標準。建議未來要加強研究者之間和研究機構之間的學術交流合作，以循證為依據展開大范圍的研究和實踐，制定標準化干預措施和評價標準，提高延續護理的研究質量，形成核心作者群，發揮導向作用，使延續護理研究推向新水平。本研究也存在一些不足，CiteSpace只能分析相同語言，無法和國外文獻一起分析，因此，下一步可以探索國外延續護理的研究熱點，以期對我國延續護理的發展提供更全面的參考。