CICARE需求評估聯合支持性照護對手部燒傷病人瘢痕整形術后應對方式及心理彈性的影響

袁麗玉，林鈺梅，張華琴

手部燒傷是臨床常見燒傷類型之一，其發生率約為0.4%，致殘率達到了50%～70%[1]。瘢痕增生是手部燒傷病人中的常見并發癥之一，其發生率高達91%，易引起手部功能障礙，影響到手外形美觀性，對病人身心損害極大[2]。瘢痕整形術是臨床治療手部燒傷遺留瘢痕的重要措施，能實現美容修復，可緩解手部功能障礙[3]，但沈曉嫻等[4]研究顯示，手部燒傷瘢痕整形術后康復信心低等水平病人占比高達34.29%，心理彈性水平偏低。CICARE需求評估聯合支持性照護以CICARE需求評估為基礎，結合評估結果確定支持性照護措施，包括信息支持、心理支持，以提升病人認知水平、改善其心理狀況[5]。研究在手部燒傷病人瘢痕整形術后應用CICARE需求評估聯合支持性照護，探討其對病人應對方式及心理彈性的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年3月—2019年3月收治的94例手部燒傷瘢痕整形術病人為研究對象。納入標準：手部燒傷后遺留瘢痕且確定行整形術；術后病情穩定，未出現嚴重感染；既往無精神系統疾病；簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重并發癥；伴有視聽功能障礙。將病人隨機分為觀察組和對照組各47例。對照組男31例，女16例；年齡(38.24±3.46)歲；燒傷程度：深Ⅱ度30例，深Ⅲ度17例；單側燒傷35例，雙側燒傷12例。觀察組男30例，女17例；年齡(38.65±3.58)歲；燒傷程度：深Ⅱ度31例，深Ⅲ度16例；單側燒傷38例，雙側燒傷9例。兩組病人性別、年齡、燒傷程度等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組采用常規護理，包括定期更換敷料、清潔手術創面、佩戴彈力手套、常規心理疏導等。觀察組在常規護理基礎上給予CICARE需求評估聯合支持性照護，具體如下。

1.2.1 CICARE需求評估 術后第1天實施基于CICARE溝通模式的需求評估。

1.2.1.1 接觸(C) 護理人員通過床前訪視交流，詢問病人疼痛狀況，簡單說明術后護理項目，明確護理配合要求，與其建立信任關系，下發“瘢痕整形術后支持性照護需求調查問卷”，問卷Cronbach′s α系數為0.843。

1.2.1.2 介紹(I) 護理人員介紹調查問卷結構及內容，問卷包括健康教育需求調查、康復護理需求調查。①健康教育需求調查：包括健康教育內容(如疾病、治療、術后并發癥、自護技巧等)、健康教育形式(如健康手冊、視頻宣教、導圖總結等)、健康教育時間。②康復護理需求調查：包括康復護理項目、康復護理時機、康復護理配合等。

1.2.1.3 溝通(C) 護理人員與病人溝通、交流，引導病人填寫調查問卷，問卷2個維度各20個條目，每條目均對應“需要”“不需要”2個選項，護理人員朗讀完條目內容后，病人根據自身狀況確定選項，由護理人員協助勾選，并核對、記錄，共20 min。

1.2.1.4 詢問(A) 術后第2天護理人員借助焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價病人情緒狀況，2個量表均為20個條目，條目采取4級評分法(1～4分)，護理人員說明條目評級，包括“沒有”“偶爾有”“大部分時候有”“絕大多數情況下有”；護理人員根據量表提問，病人根據自身實況回答，由護理人員負責記錄詢問結果，并統計評分。

1.2.1.5 回答(R) 需求調查及情緒評估結束后護患再次交流，了解病人補充需求，明確其問題，由護理人員現場解答，以消除病人顧慮。

1.2.1.6 離開(E) 護理人員統計照護需求調查問卷、情緒狀況評估量表數據。①健康教育需求：集中體現在術后并發癥及防控、自護技巧方面。②康復護理需求：集中體現在手部功能恢復鍛煉、院外延續護理方面。③情緒狀況評估，SAS自評標準分：<50分23例，≥50分24例；SDS自評標準分：<50分25例，≥50分22例。

1.2.2 信息支持照護

1.2.2.1 問題導向教育 ①提出問題。術后第2天護理人員結合健康教育需求調查結果，查閱相關文獻共30篇，提出問題：“手部燒傷瘢痕整形術后常見并發癥有哪些”“手部燒傷瘢痕整形術后并發癥防控措施有哪些”“手術創面清潔自護操作”“手術創面疼痛干預”等。②引導學習。護理人員發放“手部燒傷瘢痕整形術后康復手冊”，家屬引導病人重點閱讀“術后并發癥防控知識”“術后康復自護操作”2部分內容，尋找問題答案，予以總結，于術后第5天上報至相應護士[6]。

1.2.2.2 案例化教學法 選取手部燒傷瘢痕整形術康復案例，包括“術后手部功能鍛煉案例”“術后床面清潔護理”“術后疼痛不適調節”。以“術后手部功能鍛煉案例”為例，護理人員搜集相關視頻資料及臨床案例，介紹案例臨床數據，包括瘢痕增生情況、術后手指關節活動度、Carroll氏上肢功能評價等，引導觀看手部功能鍛煉案例視頻，通過現場演示、指導練習學習手部功能鍛煉技巧。①手術創面愈合后可借助手握握力器、彈力球開展練習，如屈伸動作、爬墻動作等，每天2次，每次8～15 min。②指導病人手握核桃開展手部訓練，轉動核桃練習拆、抓、握等動作，以改善皮膚柔軟度，防止術后瘢痕增生，每天1次，每次10 min[7]。

1.2.3 心理支持照護

1.2.3.1 數據反饋激勵法 ①康復數據激勵：術后第1天開始護理人員收集病人康復數據，包括視覺模擬評分法(VAS)評估數據、創面愈合數據、手指關節活動度、Carroll氏上肢功能等，每周更新1次；以折線圖呈現康復數據，以不同顏色標識各類型數據，如紅色為VAS評估數據、黃色為創面愈合數據、藍色為手指關節活動度、綠色為Carroll氏上肢功能，以不同粗細線條標識各階段數據，每周匯報1次，引導病人分析、比較康復數據，以明確康復進程，從而達到激勵目的。②社會支持信息：指導家屬收集來自病人親屬、朋友、同事等方面的關懷問候，包括圖片、文字、語音、視頻等形式，及時向病人傳達社會支持信息，2 d或3 d轉達1次[8]。

1.2.3.2 LERANS互助交流 選取前一階段我院收治且現恢復良好的手部燒傷瘢痕整形術病人6～8例，組建互助支持小組，根據其復查時間組織開展LERANS互助交流會，包括聆聽(L)、確認(E)、提升(R)、運用(A)、反饋(N)、強化(S)。①聆聽確認：由康復病人主導介紹自身經歷，包括患病、治療、康復3個階段，重點介紹臨床治療方法(瘢痕整形術)、術后康復期常見問題(包括創面疼痛、創面感染、手部功能障礙、病情回避心理、恢復焦慮心理等)，引導恢復期病人結合康復病人經歷反思自身，以實現身份確認。②運用提升：康復病人介紹康復經驗、自護技巧，包括按摩止痛法、創面清潔、彈力手套佩戴、手部功能鍛煉，并現場練習直至掌握。③反饋強化：創建互助交流微信群，恢復期病人通過微信群及時反饋康復經驗及技巧的應用效果或問題，由康復病人在線評價、指導，以強化其對康復自護操作的掌握。交流會每周2次，每次20～30 min，康復病人下病房交流[9]。

1.3 評價標準 ①應對方式：干預1周后選用簡易應對方式量表評價病人應對方式，量表包括積極應對、消極應對維度，共20個條目，條目評價包括不采用、極少采用、有時采用、經常采用4級，對應分值0～3分，消極應對維度分值為0～24分，積極應對維度分值為0～36分，分值越高表明表現越顯著[10-13]。②心理彈性：干預1周后選用中文版心理彈性水平量表(CD-RISC)評價病人心理彈性，量表Cronbach′s α系數為0.91，量表包括堅韌控制、力量、樂觀3個維度，共25個條目，條目評價選4級評分法，分值1～4分，維度分值分別為52分、32分、16分，評分越高表明心理彈性水平越高[14-16]。

2 結果

表1 兩組病人應對方式評分比較 單位：分

表2 兩組病人心理彈性水平比較 單位：分

3 討論

整形術后病人消極應對態度明顯。王芳等[17-18]研究結果顯示，整形術后病人姑息、逃避、宣泄、自我依靠和宿命等消極應對表現更為強烈，且焦慮、抑郁評分整體偏高。李燕[19]研究結果顯示，手部燒傷瘢痕整形術病人術后應對方式與健康認知、心理狀況及手部功能恢復狀況有關，需加強對病人術后照護需求的評估，及時予以支持。

本研究在手部燒傷瘢痕整形術病人中應用CICARE需求評估聯合支持性照護，結果顯示，觀察組病人積極應對評分高于對照組，消極應對評分低于對照組(P<0.05)；觀察組病人CD-RISC量表堅韌控制、力量、樂觀維度評分高于對照組(P<0.05)。基于CICARE模式的照護需求評估，包括接觸(C)、介紹(I)、溝通(C)、詢問(A)、回答(R)、離開(E)，與病人建立信任關系，通過溝通交流、詢問回答開展照護需求調查，并評價病人情緒狀況，能實現對病人照護需求的全面，為開展支持性照護提供了參考依據[20]。問題導向教育強調基于“提出問題—引起思考—自我學習”的流程了解相關健康知識，而案例化教學法強調通過對臨床案例的深入分析，獲取案例病人康復經驗，學習康復自護技巧，明確術后恢復階段常見問題及處理辦法[21]。數據反饋激勵法通過收集病人術后康復數據、社會支持信息，并適時反饋，以強化病人對康復進程、社會支持的感知，能增強其康復信心；LERANS互助交流通過開展同類病患互助交流，分享康復經驗、自護技巧，以提升病人自護水平，轉變其應對方式。

綜上所述，在手部燒傷瘢痕整形術病人中應用CICARE需求評估聯合支持性照護能轉變其術后應對方式，提升病人心理彈性水平。