“看人下菜”，醫(yī)生的良苦用心

顏昕

“你問我家庭情況，是不是好準備‘看人下菜？”繁忙的門診中，突然傳來一聲“不和諧”的呵斥。周圍的空氣瞬間被凝固了，大家的視線都聚焦在一位門診醫(yī)生和他的乳腺癌患者身上。

這位醫(yī)生是我一位有著多年臨床經驗的同事，他在給患者處方時總會習慣性地詢問一下他們的家庭經濟情況。今天他遇到的這位患者在聽到這個詢問后突然就憤怒起來，原來她是怕醫(yī)生知道家庭經濟情況后會故意“開貴的藥，讓她多花錢”，或者“瞧不起她，不用心治療”。

但事實卻不是這位患者和圍觀人群想象的這樣。

先來說患者的情況。這是一位局部晚期乳腺癌患者，一側乳房潰瘍、乳頭滲液已經5年余。她最開始因為少量滲液，在縣醫(yī)院被診斷為乳頭濕疹，給予外用藥物處理，但病情持續(xù)惡化，乳頭脫落且形成一大片皮膚損害，潰瘍、滲液、結痂、多處輕微紅腫。她先后多次在縣醫(yī)院就診，都是按照皮膚病治療的，直到最近原有乳頭位置后方觸及一雞蛋大小的扁平腫物，腫物硬度略超過正常乳腺，和胸壁粘連固定無法推動，才被建議到上級醫(yī)院做乳腺鉬靶排除乳腺腫瘤。

根據經驗，這應該是一種比較少見的乳腺癌——乳房paget病。該病早期為乳腺原位癌，隨著病情發(fā)展可以變成浸潤癌。在病情早期，只需要取乳頭排泄物進行細胞涂片即可診斷；但若發(fā)展到浸潤性癌，只有做腫物穿刺病理才能明確病變的嚴重程度，當然也需要做乳腺檢查明確腫瘤病灶的情況。另外，由于病情持續(xù)時間長，腫瘤組織大，腫瘤細胞很容易脫落入血，通過血液循環(huán)到達其他臟器，最終發(fā)展出轉移灶，因此還需要對重點部位和全身情況進行檢查以便評估。做以上這些檢查要花幾千塊，如果做更敏感、準確的檢查，費用則更高，有些甚至是醫(yī)保不能報銷的。而這可能只是個開始，進一步的檢查，包括原位雜交、基因檢測，后續(xù)的治療，包括放療、化療、內分泌治療、靶向治療，將是一大筆費用。

常規(guī)放療費用相對較低，但近期和遠期并發(fā)癥多，且有些并發(fā)癥處理起來相當麻煩；應用放療新技術可以帶來較好的治療體驗和減少并發(fā)癥，但費用要多一些。化療和內分泌治療可供選擇的藥物很多，價格從幾十一個月到幾萬、十幾萬一個月不等，當然效果上也有區(qū)別。另外，大約近三分之一的乳腺癌患者有HER2基因的過度表達，這種情況預后較差，病情進展較快，所幸近幾年有多種針對該基因的靶向藥物問世，但基因檢測完全是自費項目，價格也是幾千上萬。

所以，我的同事會有詢問患者家庭經濟條件的習慣，善意提醒患者結合自身的經濟實力，選擇合適的治療方案，以保證治療的持續(xù)、穩(wěn)定。如果是一兩筆花費，患者可能會做出簡單的計算后決定是否治療，甚至通過借款暫時度過難關，但乳腺癌是需要被作為一種慢性病進行管理的，如果不能堅持用藥，或頻繁換藥，治療效果就無法保證。

盡管給出了充分的解釋，但這位患者還是不買賬，大聲斥責我的同事：“你問我家庭情況什么意思？你們醫(yī)生就喜歡‘看人下菜！什么檢查，什么治療方案，我看你們就是想讓我多花錢！”她不僅在門診大吼，還去醫(yī)務科投訴了我的同事。

醫(yī)院相關部門很快了解到了事情的真相，雖然沒有處分我的同事，但提醒他下次要注意溝通方式。同事非常委屈，找我吐槽道：“我站在患者角度替他們考慮問題，他們不懂得理解和感激，也用不著這么生氣去投訴我吧？”

其實，結合我個人的臨床經驗，我是站在同事這邊的，我認為詢問患者家庭經濟情況利大于弊。

其一，有利于確定有效的治療方案。雖然病名是一樣的，但每個患者的具體病情存在差異，治療方案自然有所差異。每一種方案的花費也是不同的，選擇方案1或是方案2雖然大方向相同，但是治療有效性、并發(fā)癥發(fā)生的程度和種類可能是不同的。雖然個體差異以及基因在其中都有相應的因素，但一般而言，藥品價格越高，其療效越好，并發(fā)癥越少，耐受性較高。既然個體差異和基因是不能決定的，那么從患者的實際經濟情況去選擇藥物就成為決定治療方案的關鍵，能最大程度上避免在最初階段用最貴的藥物，而在長期治療中無法繼續(xù)承擔費用，治療不能持續(xù)的情況。

其二，可以避免產生醫(yī)患矛盾。據不完全統(tǒng)計，多數醫(yī)患矛盾都是因為經濟問題引發(fā)的。比如對住院費用的異議、對醫(yī)療報銷比例不符合預期的不滿、對藥物價格的質疑，甚至在床位費、護理費上也有不少糾紛。而如果提前了解患者的家庭經濟負擔能力，在住院之前為患者提供一個符合他們預期花費的治療方案，我認為這種有效溝通才是患者最需要的。

在我國的傳統(tǒng)文化中，直接問他人家庭經濟情況一直是“根深蒂固”的不禮貌行為。這種行為無異于窺探他人“老底”，特別是醫(yī)生詢問患者經濟問題，容易授人以柄，讓患者覺得醫(yī)生看不起窮人或者醫(yī)生要“坑一把”富人。患者若不理解醫(yī)生的善意，也非常容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。但是患者在醫(yī)生眼里跟學生在老師眼中一樣，都需要“因材施教”，按其不同的身體疾病情況、家庭經濟情況，提供更適合患者的醫(yī)療方案。所以，其實醫(yī)生是在用最大的勇氣和善意去詢問患者：“你的家庭經濟情況怎么樣呢？”

看到這里希望各位患者及家屬能理解，醫(yī)生詢問患者的家庭經濟情況并非是“看人下菜”。如果非要說是“看人下菜”，那也是從醫(yī)學專業(yè)的角度，在結合患者的經濟情況之后，給患者提供一個個性化的、理想的治療方案。這樣的“看人下菜”，其實體現的是醫(yī)生的專業(yè)性與人性化。