恙蟲病誤診誤治臨床分析

張天大 徐劍晶 樂道平

恙蟲病誤診誤治臨床分析

張天大 徐劍晶 樂道平

目的探討分析恙蟲病誤診誤治臨床情況。方法選取我院收治的1例恙蟲病患者為研究對象，總結分析恙蟲病的臨床表現、診斷及治療，并對該例患者誤診為重癥肺炎的原因進行分析。結果恙蟲病癥狀復雜，且不典型，容易出現誤診誤治，但多數有典型體征，即皮膚見典型焦痂，需考慮本病。結論恙蟲病病情復雜，詳細詢問病史及體檢對恙蟲病早期診斷有重要意義，避免誤診誤治。

恙蟲病；重癥肺炎；誤診；誤治

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體、或恙蟲病東方體引起的急性傳染病，屬于自然疫源性疾病，傳染源是嚙齒類動物，其中鼠類是主要傳染源，傳播媒介為恙螨幼蟲[1]。典型臨床表現為發熱、焦痂、皮疹和淋巴結腫大，嚴重者可并發多器官損傷，有些患者癥狀不典型，容易引起誤診誤治。近年來病例數減少，且不典型。本文回顧性分析福建醫科大學附屬寧德市醫院ICU中1例恙蟲病的臨床表現以及診斷、治療過程，并結合文獻分析其發病特點。

1 臨床資料

傅某，男，65歲，因“畏冷、發熱、咳嗽、咳痰、氣喘9天，加重1天。”于2017年7月10日入院。入院前9天受涼后出現畏冷、發熱，自測體溫最高38.5℃，熱型不規則，表現為全天性發熱，伴陣發性咳嗽、咳痰、氣喘不適，咳嗽呈刺激性，無晝夜規律，程度較劇烈，咳中等量帶血絲黃痰，并感頭痛、咽痛、鼻塞、流涕、打噴嚏、尿頻、尿痛不適，無胸痛，無胸悶、心悸，無皮疹、關節腫痛，無嘔吐、腹瀉，無下肢浮腫等，就診當地醫療站給予輸液及口服藥物治療（具體不詳），上述癥狀無明顯改善，為進一步治療，就診當地縣醫院，經檢查考慮診斷“肺部感染、慢性支氣管炎、肺氣腫、心功能不全、肝功能損害、血小板減少癥、電解質紊亂”等，給予積極抗感染、退熱、保肝等治療，病情無改善，并出現尿量減少、顏面部及四肢水腫等表現，于入我院前1天，上述癥狀加重，尿量進一步減少，并逐漸出現意識不清，考慮病情危重，轉診我院。急診擬“重癥肺炎、感染性休克”收住我科。自發病以來，精神、睡眠、食欲均差，大小便如上述，體重未見明顯增減。既往多年支氣管哮喘病史。家屬代訴近期有野外勞作史。查體：體溫39.5℃，脈搏137次/分，呼吸24次/分，血壓50/30 mmHg，SpO288%，神志淺昏迷，急性面容，皮溫高，右側肩胛區、雙側上肢針眼等處可見皮下瘀斑，未見明顯點狀出血點，右側大腿內側可見一大小約0.5 cm×0.5 cm中間凹陷外周隆起焦痂（圖1），雙下肢見散在網狀青斑，四肢末梢冰冷、血運差。右側腹股溝淋巴結可促及腫大，球結膜輕度水腫，瞳孔等大等圓直徑約0.15 cm，對光反射極度遲鈍。口唇稍紫紺，咽部紅腫，咽反射存在。頸軟，無抵抗。呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。心律齊。腹平坦、對稱，右下腹可見1長約5 cm陳舊性手術疤痕，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛反應，肝腎區無叩擊痛反應，腹部移動性濁音陰性；腸鳴音1次/分，音調弱，未聞及異常血管雜音。四肢末端輕度水腫，足背動脈搏動減弱。四肢肌力檢查不配合，肌張力稍高。雙側肌腱反射正常對稱，雙側病理征未引出。相關輔助檢查：（2017年7月11日）雙肺及上腹部CT檢查提示（CT號：0505954）：（1）氣管及右主支氣管腔內異常密度影，右肺上葉及中間支氣管狹窄，右肺門區軟組織影；（2）右肺上葉團片影，雙肺散在條索影；雙側少量胸腔積液；（3）心影增大，心包局限性增厚；（4）肝緣欠光整，膽囊壁毛糙；（5）胃竇壁局限性增厚，雙側腎上腺增粗；（6）左腎低密度影；（7）腹腔積液。生化：白蛋白20.50 g/L，總膽紅素68.8 μmol/L，直接膽紅素66.10 μmol/L，谷氨酰轉肽酶374 IU/L，堿性磷酸酶240 U/L，谷丙轉氨酶100 U/L，谷草轉氨酶327 U/L，鉀5.34 mmol/L，鈉 127.5 mmol/L，氯85.7 mmol/L，鈣1.71 mmol/L，肌酐304.00 μmol/L，尿素氮20.10 mmol/L，羥丁酸脫氫酶1214.0 U/L，甘油三脂2.85 mmol/L，肌酸激酶同工酶111.7 U/L，乳酸脫氫酶1673 IU/L，尿酸 556.00 μmol/L，總膽汁酸 29.750 μmol/L；NT-proBNP 7469.00 pg/ml，超敏肌鈣蛋白0.046 ng/ml，降鈣素原1.730 ng/ml；凝血：凝血酶原時間21.7 s，國際標準化比率1.85，纖維蛋白原（clauss）1.000 G/L，活化部分凝血酶時間62.6 s，凝血酶時間26.3 s，D2-聚體68.460 mg/L；血常規：白細胞27.36×109/L，中性細胞百分比76.8%，血紅蛋白145.0 g/L，血小板24.0×109/L；（2017年7月12日）血常規：白細胞16.37×109/L，中性細胞百分比62.3%，血紅蛋白136.0 g/L，血小板58.0×109/L；外斐氏反應陰性；2017年7月18日復查血常規、生化恢復正常。

治療經過：患者入院后因考慮恙蟲病可能，立即給予莫西沙星加多西環素抗感染治療10天，并給予積極補液、擴容、升壓，應用PiCCO指導休克治療，同時患者并發急性腎損傷，無尿狀態，同時考慮感染重，全身炎癥反應劇烈，給予連續性血液凈化治療，另外患者并發DIC，給予輸注血漿1 000 ml、血小板10單位治療，并發ARDS，予有創通氣治療，同時給予抑酸、營養心肌、糾酸、補充電解質、保肝、適當靜脈營養支持等治療。治療5天后患者體溫正常，無發熱，且肌酐、尿素氮正常，尿量逐漸增多，停用血液凈化治療，病程第7天，患者肺部情況改善，末梢氧飽和度維持良好，血氣無呼吸衰竭表現，給予停用呼吸機，病程第10天，一般情況好轉，生命征平穩。出院后隨訪1個月無復發。

圖1 右大腿內側見焦痂

2 討論

恙蟲病是一種急性自然疫源性傳染病，由恙蟲病立克次體、或恙蟲病東方體引起，通過恙螨幼蟲叮咬傳播給人。我國在1952年將恙蟲病定為法定報告傳染病，在全國監測期間每年約有315～1 844例患者[2-3]。恙蟲病的典型臨床表現以叮咬部位焦痂或潰瘍的形成、發熱、皮疹、淋巴結腫大等，重癥患者可出現休克、呼吸循環衰竭、多器官功能不全。實驗室檢查發現白細胞數大多減少或正常，重型患者或有并發癥時可增多，分類常有中性粒細胞核左移、淋巴細胞數相對增多。肝功能損害常見，以谷草轉氨酶及谷丙轉氨酶升高為主，降鈣素原一般輕度增高[4]，病原體死亡后釋放入血，內毒素檢測可增高[5]。多數患者外斐氏反應陽性，但在診斷恙蟲病方面存在不足之處，可通過恙蟲病抗體檢測來確診。但近年來，不典型病例增多，多數患者無明確病史及典型臨床表現，對診斷難度較大，但只要有野外勞作史，需考慮本病。本例患者無典型叮咬病史，但有野外勞作病史，雖然臨床以呼吸道癥狀為主，外斐氏反應陰性，但因查體發現典型焦痂，故考慮本病。

對于恙蟲病的治療，主要是病因治療，同時需注意對癥支持治療，對本病治療有效的抗菌素有氯霉素類、四環素類、大環內脂類和喹諾酮類。氯霉素和四環素類是臨床上治療恙蟲病特效藥，但是副作用較大。大環內酯類抗生素治療恙蟲病副作用小，適合于高危患者，如孕產婦、嬰幼兒及肝腎功能受損等患者，而其中以阿奇霉素為首選[6]。阿奇霉素治療患者癥狀消失時間和實驗室檢查恢復正常時間都明顯短于四環素、氯霉素和左氧氟沙星，且療效更佳[7]。第三代喹諾酮類抗生素治療恙蟲病治愈率與氯霉素無顯著性差異，但不良反應則以氯霉素為多[8]。但在臨床診治過程中，對于臨床高度懷疑恙蟲病患者，不必等待抗體檢測結果，應及時救治，早期足量應用抗菌素，提高治愈率[9]。本患者以呼吸道癥狀入院，容易誤診為肺炎，但作為臨床醫生，需拓寬自己的臨床思維，需注意肺炎的鑒別診斷，特別對于重癥肺炎患者的鑒別診斷尤為重要，同時需考慮到不典型病原菌引起的感染性疾病；該患者無典型咬傷史及癥狀，且恙蟲病抗體陰性，但經過詳細的查體，發現焦痂，此即為恙蟲病典型特征，結合病史，臨床診斷為恙蟲病。第一時間給予多西環素聯合莫西沙星抗感染治療，爭取得寶貴的時間，搶救了患者的生命。

臨床醫生應熟悉恙蟲病的流行特征，掌握其臨床表現，仔細詢問病史，對于流行季節從事野外作業、野外郊游的人群要提高警惕。體檢時要仔細，注意皮膚是否有皮疹、焦痂或潰瘍及淋巴結腫大。對于臨床高度懷疑恙蟲病患者，不必等待抗體檢測結果，應及時救治，提高治愈率。恙蟲病雖然病例少，但臨床工作中時刻需考慮到。通過本研究總結如下：（1）臨床醫生需詳細詢問病史；（2）體格檢查需仔細，不放過微小的體征；（3）對于危重患者，不僅需進行各臟器保護支持治療，更應該積極治療原發病；（4）拓寬臨床思維，時刻想著一種癥狀多種疾病；（5）肺部癥狀為首發的疾病不僅僅有肺炎，需考慮肺部以外的疾病，肺部為其他疾病引起肺部損傷，出現ARDS情況；（6）對于治療方面，以積極治療原發病為主，同時需注意各臟器支持治療；若診斷不明確前，需積極進行生命支持治療。

[1] 陳冰，胡永生，羅敬福，等． 早期診斷及治療恙蟲病的臨床價值[J]． 當代醫學，2017，23（18）：37-39．

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[3] De W，Jing K，Huan Z，et al． Scryb Typhus，a Disease with Increasing Threat in Guangdong，China[J]． PLoS One，2015，10（2）：e0113968．

[4] 黃志泳． 血漿內降鈣素原水平變化對診斷恙蟲病的應用[J]． 中國醫藥指南，2013，11（14）：602-603．

[5] 歐汝奮，李松，周舍典，等． 血必凈對恙蟲病并發多器官功能障礙患者的保護作用[J]． 中國當代醫藥，2015，22（9）：91-93．

[6] 王暢，謝寶輝，劉俊濤． 外斐氏反應診斷恙蟲病的臨床不足分析[J]． 嶺南急診醫學雜志，2015，20（2）：149-151．

[7] 馮舜． 幾種抗生素對恙蟲病的療效[J]． 實用醫學雜志，2009，25（4）：526．

[8] 全冰． 第三代喹諾酮類抗生素治療恙蟲病療效觀察[J]． 熱帶醫學雜志，2002，2（2）：163-164．

[9] 陳生曉，林曉明，沈宏峰，等． 大環內酯類抗生素治療恙蟲病的效果 [J]． 熱帶醫學雜志，2007，7（10）：983-984．

Clinical Analysis of Misdiagnosis and Mistreatment of Tsutsugamushi Disease

ZHANG Tianda XU Jianjing LE Daoping Department of Critical Care Medicine, Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde Fujian 352100, China

ObjectiveTo analyze the clinical situation of misdiagnosis and mistreatment of tsutsugamushi disease.MethodsA total of 1 patients with tsutsugamushi disease were selected as the research objects, and the clinical manifestations, diagnosis and treatment of scrub typhus were summarized and analyzed. The causes of misdiagnosis of severe pneumonia in the patient were analyzed.ResultsThe symptoms of tsutsugamushi disease were complex, atypical and easily misdiagnosed and misdiagnosed, but most of them had typical signs. The typical skin eschar need to consider the disease.ConclusionTsutsugamushi disease is complicated. Detailed history and physical examination are very important for early diagnosis of tsutsugamushi disease, avoiding misdiagnosis and mistreatment.

tsutsugamushi disease; severe pneumonia; misdiagnosis;mistreatment

R513

A

1674-9316（2017）23-0077-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．038

福建醫科大學附屬寧德市醫院重癥醫學科，福建 寧德 352100

張天大