社區老年腦卒中患者長期照護需求及影響因素分析

宋娜娜 魏 琳 劉竹韻 梁 好 彭雪婷 莫苗苗 張小培 陳捷晗

腦卒中是老年人常見疾病，且是我國國民死因第一的疾病,具有高患病、高致殘、高死亡、高復發等特點。隨著醫療水平的提高，平均住院時間的縮短,超過90%的腦卒中幸存者出院后回歸社區或家庭，但卒中后失能率高達38.2%～62.8%，需長時間、連續性照護以滿足其生活及康復需求。長期照護是由政府、家庭以及社區等多主體共同參與的一種照護模式，旨在保證生活不能完全自理的人獲得最大可能的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴。我國長期照護體系正處于發展階段，既往研究主要聚焦于失能、失智老人，針對腦卒中群體的相關研究甚少。本研究調查社區老年腦卒中患者長期照護需求，并分析其影響因素，以期為社區開展長期照護服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據肖順貞提出的樣本量粗略估計方法，樣本量可取變量的5～10倍。本研究各量表的維度分別為一般資料10項，改良Rankin量表(modified rankin scale,MRS)6項，Barthel指數(Barthel index，BI)4項，共20個變量，所需樣本量約200例。考慮15%的無效問卷率，因此，本研究所需樣本量

n

=200+200×15%=230。按2017年廣州市各行政區生產總值，將廣州9個市級行政區分為高、中、低3層；采用分層簡單便利抽樣的方法，于每層抽取1個行政區，分別為越秀區、海珠區及荔灣區；在每個行政區中便利抽取3個街道，每個街道抽取26例樣本，于2018年7月至2019年1月對廣州市230名社區老年腦卒中患者進行問卷調查。

納入標準：①研究對象符合中國腦血管病疾病腦卒中分類2015，并經顱腦CT或MRI確診為腦卒中的患者；②腦卒中發病時間>6個月；③在所調查社區衛生服務中心登記的常住居民，年齡≥60歲；④知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①患精神疾病及其他心肝腎等嚴重慢性疾病者；②存在嚴重智力或認知障礙不能溝通交流者。本研究經廣東省中醫院倫理學委員會批準(編號：BE2018-005-01)，研究對象或家屬均簽署知情同意書。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者根據研究目的及內容，通過文獻回顧、預調查、前期訪談自行設計，內容包括性別、年齡、文化程度、退休前職業、婚姻狀況、家庭人均月收入等人口學資料及主要照顧者、社區居住配套設施、醫療費用支付方式、合并慢性病等情況。

1.2.2 MRS量表該量表主要檢測患者獨立生活能力，普遍應用于評價卒中患者結局,其Kappa值為0.81，重測信度相關系數為0.74。共分為6個等級：0分示無癥狀；1分示有癥狀，未見殘疾；2分示輕度殘疾；3分示中度殘疾；4分示中重度殘疾；5分示重度殘疾；得分越高，殘疾越重，獨立生活能力越差。

1.2.3 BI量表此量表用于患者日常生活活動能力的定量評估，包括進食、穿衣、洗澡等10個項目，各項活動從完全需要幫助到完全不需要幫助分別計0、5、10、15分，部分條目完全不需要幫助計5或10分，總分100分；共分為4個等級，100分為無需依賴，61～99分為輕度依賴，41～60分為中度依賴，≤40分為重度依賴。分數越低，患者越依賴他人。該量表的Cronbach α系數為 0.92，信度效度良好。

1.3 觀察指標 課題組依據奧馬哈理論，自行設計社區老年人長期照護服務內容及需求問卷并進行調查。該問卷包括4個維度，共43個條目，其中生理領域23個條目、社會心理領域7個條目、健康相關行為領域5個條目、環境領域8個條目，每條目采用Likert 5級評分法，非常不需要、不需要、需要、很需要、非常需要分別對應1～5分，總分43～215分，得分越高表明需求程度越高。由于各維度所含條目數不同，為使各維度得分情況具有可比性，采用條目均分表示，問卷及各維度總分分別除以條目數即為相應的條目均分。維度或總條目均分等于3分認為需求水平中等，<3分認為需求水平低，>3分說明需求水平高。該問卷Cronbach α系數為0.98，KMO值為0.908>0.7，且巴特利特球形檢驗顯著性

P

<0.05，信、效度良好，適合做因子分析。以長期照護需求總分為因變量，一般資料及MRS、BI評分為自變量進行單因素分析，得出具有統計學差異的變量再行多元線性回歸分析，尋找患者長期照護需求的影響因素。

1.4 資料收集方法 調查員經統一培訓，統一問卷指導用語，采用面對面直接評定方式，解釋研究目的、意義及問卷填寫方法，由調查對象自行填寫，如填寫有困難，口頭回答后由調查者代填；問卷填寫完畢后，由調查者檢查問卷是否有漏項，如有則立即補充，調查共用時15～20 min。共發放問卷230份，剔除無效問卷(題目每題的選項一樣或大多數一樣)，回收有效問卷218份，有效回收率94.8%。

2 結果

2.1 社區老年腦卒中患者長期照護需求情況 社區老年腦卒中患者長期照護需求總分為(117.34±29.88)分，條目總均分為(2.73±0.69)分；各維度需求由高到低依次為環境領域、社會心理領域、健康相關行為領域、生理領域。見表1。

表1 社區老年腦卒中患者長期照護需求各維度得分分)

2.2 單因素分析結果 不同年齡、文化程度、退休前職業、家庭人均月收入、MRS評分、主要照顧者、BI評分的社區老年腦卒中患者長期照護需求比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 單因素分析結果

續表2

2.3 多因素分析結果 以長期照護需求總分為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量(賦值見表3)，采用步進法進行多元線性回歸分析(

α

=0.05，

α

=0.10)，結果顯示，年齡、BI評分、家庭人均月收入、文化程度、退休前職業是社區老年腦卒中患長期照護需求的主要影響因素。見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 社區老年腦卒中患者長期照護需求現狀 本研究結果顯示，社區老年腦卒中患者長期照護需求均分為(2.73±0.69)分，長期照護需求處于中等水平,這與宋平等的調研結果一致。長期照護需求各維度中，社區老年腦卒中患者對環境領域需求最為迫切，尤其是長期照護服務提供者的資質要求；此外，緊急救護、上門看病服務等需求也較高，與李曄的研究結果相似。這可能與卒中患者大多行動不便、言語障礙有關，致使他們對服務人員的專業性，以及服務的便捷性有著迫切的需求。提示目前社區長期照護資源的覆蓋范圍及可及性與社區老年腦卒中患者的需求存在一定的差距。政府及社區相關部門應加強服務提供者的專業能力及資質培訓，更好地補充、協調社區資源及救護等相關工作。另一方面，社區老年腦卒中患者對生理領域的需求較低，可能與本研究樣本量偏少，且78.9%的老年腦卒中患者日常活動為無依賴或輕度依賴，病情較輕，較少存在如條目中“換藥”、“呼吸道護理”、“安寧療護”、“皮膚護理服務”等需求有關。

3.2 社區老年腦卒中患者長期照護需求受多種因素影響 本研究多因素分析結果顯示，年齡、日常生活活動能力、家庭人均月收入、文化程度和退休前職業是社區老年腦卒中患者的長期照護需求的主要影響因素。

3.2.1 年齡 年齡越大，長期照護需求越高，這與既往研究一致。隨著年齡增長，老年人各項生理機能開始衰退，機體抵抗力變差，生活自理能力下降，老年腦卒中患者大多合并有多種功能障礙，且康復漫長，對長期照護服務的需求更為迫切。提示政府及社區相關部門應對高齡腦卒中患者應給予更多關注，在資源協調方面做出適當傾斜，滿足其照護需求。

3.2.2 日常生活活動能力 日常生活活動能力影響老年腦卒中患者的長期照護需求，并呈負相關，得分越低，失能越重，日常生活越需要他人照護。這與楊黎等研究結果一致，失能老人較一般老年人的照護需求總量更大，失能越重，照護服務需求越顯著。因此，社區應重點關注失能尤其是重度失能的老年腦卒中患者，向其提供包含居家醫療護理及生活照顧的長期照護服務，提高其生存質量。

3.2.3 家庭人均月收入 家庭人均月收入越高，社區老年腦卒中患者的長期照護需求越高，這與既往研究結果相似。卒中后患者多需要專業化長期的照護來滿足健康的需求，家庭月收入水平越高，個人對所需服務的購買能力越強，不會因由此帶來的財力損耗而過分擔憂。此次調查中提供支付保障咨詢及幫助的需求高居于老年卒中患者長期照護需求第6位，同時說明實際上家庭收入水平低的，有更多潛在的需求。因此，政府應積極推進各項利民政策的實施，引導社會力量參與長期照護服務中，讓更多低收入的老年卒中患者得到經濟保障和照護服務。

3.2.4 文化程度 文化程度是影響社區老年腦卒中患者長期照護需求的因素，文化程度越高，長期照護需求越顯著，這與文麗佳等的研究結果相似。不同層次文化程度的老年人對新政策了解程度差異顯著，文化程度越高，越容易接受新生事物；另一方面，文化程度較高，有更多渠道了解疾病的相關知識以及應對措施,能積極配合并及時評估自身健康狀況，及對長期照護服務需求做出適宜的反應。

3.2.5 退休前職業 退休前職業是老年腦卒中患者照護或護理需求的影響因素，本研究顯示退休前職業為個體戶或經商人員較其他職業長期照護需求更高，這與蔣薇的研究有所不同。原因可能是個體戶或經商者基礎醫療保障較政府、機關單位或專業技術人員相對薄弱，但較無固定職業者有一定經濟優勢，他們更愿意接受新生的照護服務來滿足自己的長期照護需求。提示社區相關部門應全方位的了解社區老年卒中患者的不同職業情況，針對性滿足其照護需求。

綜上所述，社區老年腦卒中患者長期照護需求處于中等水平，對于環境領域維度的需求較為突出；年齡、日常生活活動能力、家庭人均月收入、文化程度和退休前職業是其影響因素。政府及社區應做好對長期照護提供者的資質培訓及考核，加大社區衛生服務支持及醫療救護資源的投入，積極推進各項利民政策；實施長期照護服務時，考慮患者退休前職業及文化程度，對高齡、低收入、失能的社區老年腦卒中患者應給予更多關注。由于時間、精力的限制，本研究選取的樣本量有限，結論可能存在一定的偏差，下一步將擴大樣本量及結合質性研究深入探討社區老年腦卒中患者的長期照護需求及影響因素，進一步驗證結論的有效性。