基于柯氏模型的醫(yī)聯(lián)體二級醫(yī)院壓力性損傷護理培訓效果評價

劉會玲，趙 濱，成 琰，瞿長寶，王玉娥，虎于丁

(1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院護理部, 河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院科研處, 河北 石家莊 050000；3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院燒傷科,河北 石家莊 050000；4.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院院長辦公室，河北 石家莊 050000；5.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院阜平醫(yī)院護理部，河北 阜平 073200)

壓力性損傷的防治受到全球廣泛關注,在護理質量的評價過程中，壓力性損傷發(fā)生率是其中一項關鍵性指標[1-2]。一旦發(fā)生壓力性損傷，不僅增加患者痛苦、病死率和醫(yī)療費用，而且延長患者住院時間，造成醫(yī)療資源極大的浪費，研究顯示，國外醫(yī)療機構壓力性損傷現(xiàn)患率在3.1%～3.4%之間[3]，國內二級甲等以上醫(yī)院住院患者壓力性損傷現(xiàn)患率為1.06%[4]，二級醫(yī)院護士外出培訓機會少，內部缺乏壓力性損傷護理專業(yè)培訓師資，專業(yè)知識大多來自于臨床經驗與教科書，更新不及時，理論知識與實踐操作水平較薄弱，增加了患者發(fā)生壓力性損傷的風險[5-6]。而“醫(yī)療聯(lián)合體”(簡稱醫(yī)聯(lián)體)模式可以通過三級醫(yī)院技術指導、人才培養(yǎng)、在職培訓等方式幫扶指導二級醫(yī)院，提升二級醫(yī)院的醫(yī)療護理服務能力[7]，以便更好的實現(xiàn)分級診療，優(yōu)化醫(yī)療資源。柯氏模型是國內外應用較為廣泛的培訓評估工具，能夠監(jiān)督、管理培訓過程，全方位地評價培訓效果，根據(jù)柯氏模型評估的深度和難度,分為反應層、學習層、行為層和結果層[8]。四層評估模式依次遞進：反應層評估主要掌握被培訓者對培訓項目的滿意度；學習層評估是評估培訓前后被培訓者知識的變化；行為層評估是了解被培訓者在日常工作運用所學知識和技能情況；成果層評估是評估培訓對個人和組織帶來的變化[9]。然而，目前培訓評價只注重理論與技能培訓考核，很少涉及到其態(tài)度行為的改變對組織的影響,評價不夠全面。為此，本研究以醫(yī)聯(lián)體為依托，引入柯氏模型對二級醫(yī)院臨床護士進行系統(tǒng)的壓力性損傷知識培訓效果進行評價，旨在為二級醫(yī)院壓力性損傷護理在職培訓提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，以我院醫(yī)聯(lián)體中一所二級醫(yī)院95名臨床護士為研究對象，納入標準：①工作年限≥1年的注冊護士；②自愿參加本研究。排除標準：3個月內參加其他研究者。剔除標準：不能按要求堅持參加培訓者。培訓過程中剔除5名不能按要求堅持參加培訓者，最終納入95名護士，見表1。

1.2研究方法 本研究為培訓前后的自身對照性研究。在培訓前對95名臨床護士進行一般資料的收集、壓力性損傷理論與技能考核以及臨床實踐能力調查。以柯氏模型為理論指導，從反應層、學習層、行為層和結果層四個方面來觀察被培訓護士培訓后的短期培訓效果與長期效果。

表1 研究對象一般情況 (n=95)

1.2.1成立培訓小組 ①組長1名，專職人員2名，三級醫(yī)院國際傷口治療師6名；②召開啟動會，制訂嚴格的考勤制度與臨床實踐帶教制度；③教室內備有模擬人及多媒體教學設施；④培訓前教師集體備課，統(tǒng)一培訓方法及重點；⑤成立微信及QQ群，方便教師與護士交流；⑥2名專職人員負責問卷發(fā)放及收回，保證完整性；組織考核；完成壓力性損傷現(xiàn)患率調查，現(xiàn)場查看壓力性損傷護理情況。

1.2.2制定壓力性損傷護理培訓方案 培訓小組成員通過查閱相關文獻，參考美國、歐洲及泛太平洋地區(qū)三大壓力性損傷權威組織最新壓力性損傷《臨床實踐指南》[10]、《中國壓瘡護理指導意見》及2016版美國壓力性損傷指南[11]，結合專家討論及函詢和問卷調查結果制訂壓力性損傷護理培訓方案，內容包括理論知識、技能操作和臨床實踐3個部分，時間4個月(共計30學時)，理論知識與技能操作培訓1次/2周，臨床實踐培訓1次/周。技能操作培訓設置壓力性損傷評估及傷口換藥操作模擬案例；臨床實踐階段將培訓對象分為4組，分別在二級醫(yī)院內一科、內二科、外科、骨科病房完成。見表2。

表2 壓力性損傷護理培訓方案

1.2.3實施培訓 培訓教師：6名三級醫(yī)院國際傷口治療師；培訓時間：2018年1—9月，1—3月問卷調查及制定培訓方案，4—6月由培訓師資按照壓力性損傷護理培訓方案實施培訓，培訓后3個月(2018年9月)進行行為層與結果層調查；培訓方法：采用講授法、演示法、角色扮演、觀看視頻、案例分析、現(xiàn)場指導相結合的方法進行培訓。

1.2.4評價指標的應用方法 從柯氏模型的反應層、學習層、行為層和結果層評價壓力性損傷知識的培訓效果[12]。反應層和行為層采用自制的問卷進行評價，問卷均通過6名專家2輪咨詢與修改形成，內容效度分別為0.87和0.84。選取其中20名護士進行預試驗，得出Cronbach′s α系數(shù)分別是0.847和0.856，問卷具有良好的信效度。學習層采用理論與技術操作考核進行評價，行為層主要觀察培訓護士在日常工作中運用壓力性損傷知識和技能情況，結果層通過二級醫(yī)院壓力性損傷的現(xiàn)患率、患者滿意度、壓力性損傷的護理質量進行分析。

1.2.4.1反應層 通過查閱文獻，自行設計《壓力性損傷護理培訓滿意度調查問卷》，問卷包括5個維度共20個條目(見表3)，每個條目采用Likert 5級評分法，即5分=非常滿意、4分=滿意、3分=一般滿意、2分=不滿意、1分=非常不滿意，≥3分為滿意。同時將護士的出勤作為學習態(tài)度的評價指標。

1.2.4.2學習層 理論與技能考核滿分均為100分，成績≥70分為合格。理論考核由培訓教師依據(jù)壓力性損傷護理培訓方案命題，技能操作考核采用角色扮演依據(jù)案例進行風險評估與預防考核，傷口處理采用模擬人考核，由2名培訓教師同時進行評分，應用省護理學會傷口專科護士技能考核標準。

1.2.4.3行為層 通過查閱文獻，自行設計《壓力性損傷行為層評估問卷》，包括壓力性損傷知識應用、科研和教學3個維度10個條目，采用 Likert 5 級評分法，即非常滿意為5分、滿意為4分、一般滿意為3分、不滿意為2分、非常不滿意為1分，滿分為50分，在培訓前與培訓后3個月分別由被培訓護士所在科室的護士長應用問卷觀察被培訓護士知識應用、科研和教學情況；培訓前后專職人員對被培訓護士所負責患者的入院8 h內壓力性損傷風險評估率、動態(tài)評估完成率、預防措施落實率進行現(xiàn)場調查。

1.2.4.4結果層 通過壓力性損傷現(xiàn)患率、患者對壓力性損傷護理的滿意度、壓力性損傷護理質量及護士個人成長衡量。壓力性損傷現(xiàn)患率=某一特定時間點住院患者壓力性損傷病例數(shù)/該時點住院患者總例數(shù)×100%[13]；自行設計《患者對壓力性損傷護理的滿意度問卷》，包括壓力性損傷健康教育、預防及處理2個維度10個條目，采用 Likert 5級評分法，即非常滿意為10分、滿意為8分、一般滿意為6分、不滿意為4分、非常不滿意為2分，滿分為100分，在培訓前與培訓后3個月分別由專職人員對內一科、內二科、外科、骨科及婦產科患者進行調查。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1壓力性損傷護理培訓反應層評價結果 本研究理論知識培訓、操作技能培訓、臨床實踐三部分，被培訓護士的出勤率分別為97%、100%、98%；發(fā)放《壓力性損傷護理培訓滿意度調查問卷》95份，收回95份，有效問卷95份，問卷回收率為100%，問卷評分結果不滿意、非常不滿意人數(shù)均為0，見表3。

表3 壓力性損傷護理培訓反應層結果 (n=95，例數(shù)，%)

2.2壓力性損傷護理培訓學習層評價結果 培訓前、后理論知識、技能操作考核成績比較，見表4。

2.3壓力性損傷護理培訓行為層評價結果 培訓前(2018年1月)與培訓后3個月(2018年9月)分別對培訓護士所在科室的護士長發(fā)放《壓力性損傷行為層評估問卷》95份，有效問卷為95份，有效回收率均為100%，行為層培訓前、后得分比較見表5。培訓后3個月，培訓護士在科室開展壓力性損傷護理培訓的次數(shù)為 2(2，3)次；患者入院8 h內壓力性損傷風險評估率、動態(tài)評估完成率、預防措施落實率分別由培訓前(2018年1月)的75%、56%、43%提高到培訓后(2018年9月)90%、95%、87%。

表4 壓力性損傷護理培訓學習層結果比較 分)

表5 壓力性損傷護理培訓行為層結果比較 分)

2.4壓力性損傷護理培訓結果層結果 培訓前與培訓后3個月壓力性損傷現(xiàn)患率、患者滿意度比較(表6，7)，培訓前(2018年1月)壓力性損傷現(xiàn)患率6例(骨科2例、內一科2例，內二科1例，外科1例)，其中1例為1期壓力性損傷，5例為2期壓力性損傷，培訓后(2018年9月)壓力性損傷現(xiàn)患率1例(內一科)，為1期壓力性損傷；8名護士訪談結果顯示，壓力性損傷護理意識增強，能應用學到的知識與技能為患者解決問題，更加自信進行翻身等護理操作。

表6 壓力性損傷知識培訓前、后現(xiàn)患率比較 (例數(shù),%)

表7 培訓前、后患者對壓力性損傷護理滿意度比較 分)

3 討 論

3.1柯氏模型是評價醫(yī)聯(lián)體內二級醫(yī)院壓力性損傷培訓效果的可行性工具 培訓的最終目的是將培訓所學知識能夠成功應用于工作中，而保證培訓質量、增強培訓效果的關鍵是做好培訓評估[14]。柯氏模型是目前應用最廣泛、操作性最強的培訓評估工具，被廣泛運用于企業(yè)人力資源管理，近年來漸漸被引入醫(yī)學領域以及醫(yī)學院校，主要用于評估醫(yī)護人員在職教育、醫(yī)學院校中在校教育、對患者健康教育的效果評價[15]，反應層、學習層反應培訓自身及培訓過程(是短期效果)，行為層和結果層關注培訓結果及遷移效果(是長期效果)[16]，不僅關注培訓者對培訓的滿意度，更著眼于培訓所學知識的轉化應用情況[17]，同時注重讓被培訓者理論與實踐的結合，以及態(tài)度和行為的轉變對組織的影響。

3.2壓力性損傷護理培訓增加護理人員參與度 反應層通過被培訓者的滿意度和出勤率來衡量對培訓課程的喜好程度[12]。本研究結果顯示，被培訓護士出勤率均在97%以上，對培訓項目滿意度較高，表明護士主動學習的意愿較強，與此次培訓教師的理論基礎扎實，臨床經驗豐富，授課方式更易于理解與掌握有關。但在培訓組織維度，條目5“教學場地滿足需求”與條目6“教學設備滿足需求” 分別有12名(12.63%)、20名(21.05%)護士評分為3分，得分率較低，與二級醫(yī)院沒有專門培訓場地及模擬設備有關，下一步需要改進。

3.3護理人員壓力性損傷培訓可以提升理論和操作技能 學習層是了解被培訓者培訓前后知識層面的變化[18]，通過理論考試和技能操作考核來了解護士對培訓內容的理解和掌握程度[12]。本研究結果顯示，培訓后護士的理論考核和操作技能考核成績均較培訓前有所提高，與多項研究結果一致[12,19]。并且培訓教師對護士的病例匯報非常滿意，為護士將學到的理論知識與操作技能應用到臨床工作中奠定了基礎。

3.4護理人員壓力性損傷臨床護理水平提高 行為層主要考察護士培訓結束后在實際工作崗位中的行為變化，評價的時機宜選擇在培訓結束后至少3個月[17]。本研究培訓后3個月二級醫(yī)院護士在患者入院8 h內壓力性損傷評估率達到90%，動態(tài)評估完成率達到95%，預防措施落實率達到87%，較培訓前有很大提高。本研究結果顯示，培訓后壓力性損傷行為層總得分高于培訓前，且能定期開展壓力性損傷護理理論知識和技能操作的培訓，表明此次培訓結束后護理人員能將學到的理論和技能運用到日常工作中，也充分說明培訓方案及內容的實用性。但科研方面得分較低，與黃雪燕等[12]研究結果一致，可能與培訓的主要目的是加強二級醫(yī)院護理人員壓力性損傷專科知識和技能的提高，并未重視對護士科研知識的培養(yǎng)有關。

3.5醫(yī)院壓力性損傷患病率降低，患者滿意度提高，護理人員個人獲益感增強 結果層主要用來判斷培訓對醫(yī)院和護士可能帶來的變化[12]。通過本次培訓二級醫(yī)院建立了壓力性損傷相關制度、流程、處理規(guī)范及質控標準，本研究結果顯示，其壓力性損傷現(xiàn)患率從培訓前6例下降到1例，患者滿意度提高。護士對壓力性損傷的風險評估、預防措施的落實、傷口評估、敷料的選擇、繃帶包扎的技能都有所提高，進一步規(guī)范了壓力性損傷的管理。護士個人能體會到自身在壓力性損傷預防中的作用，增強了職業(yè)自信心和認同感。

綜上所述，護士系統(tǒng)的專業(yè)知識和積極的態(tài)度是降低壓力性損傷發(fā)生率、改善患者預后的必要條件[20]，對二級醫(yī)院護士有計劃、有系統(tǒng)地進行壓力性損傷理論和技能操作培訓是提高護士素質的最有效途徑。同時將柯式模型運用到二級醫(yī)院護士壓力性損傷護理理論知識和技能培訓中，能有效地將評估體系細致化、量化、具體化，使得培訓效果評價具有科學性、可測性和適用性。但是，二級醫(yī)院在培訓場地與模擬人設施方面還不能滿足臨床需要，護士對壓力性損傷的風險評估與動態(tài)評估仍存在不準確及漏評現(xiàn)象，增加了壓力性損傷的發(fā)生風險，今后將繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，在二級醫(yī)院建立壓力性損傷質量管理小組，進一步規(guī)范壓力性損傷的評估、預防、治療及護理，從而減少壓力性損傷的發(fā)生，保證患者安全。