單側癥狀性頸動脈狹窄頸動脈內膜切除術或頸動脈支架成形術早期腦血流動力學變化及圍手術期事件

王文鑫 王革生 薛哲 孫正輝 馬林

腦血管病是我國成人病死和病殘的首位原因，我國每年新發腦卒中患者約270萬例［1］，其中，缺血性卒中占70%～80%，有1/4的缺血性卒中與頸動脈粥樣硬化性狹窄（以下簡稱頸動脈狹窄）相關，頸動脈狹窄業已成為缺血性腦血管病的重要病因［2］。治療方面，既往首選頸動脈內膜切除術（CEA），近年頸動脈支架成形術（CAS）應用越來越廣泛，成為頸動脈內膜切除術的替代方法。研究表明，癥狀性頸動脈狹窄患者接受頸動脈支架成形術和頸動脈內膜切除術后長期預后和腦卒中復發風險相近［3］，但前者罹患手術相關腦卒中的風險較高，尤其是老年患者，而并發心肌梗死、腦神經麻痹和手術部位血腫的風險較低［3-8］。基于此，本研究對比分析癥狀性頸動脈狹窄患者行頸動脈內膜切除術和頸動脈支架成形術圍手術期腦血流動力學變化，并探討其與圍手術期事件的相關性，以為頸動脈狹窄患者個性化治療提供依據。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）頸動脈狹窄的判斷參照北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（NASCET）標準［9］：單側頸動脈狹窄＞50%，且對側頸動脈及后循環動脈狹窄＜50%、顱內動脈狹窄＜50%。（2）均經DSA、頸部血管超聲證實為中至重度（＞50%）頸動脈粥樣硬化性狹窄。（3）存在單側肢體麻木無力、黑蒙、言語障礙等癥狀性頸動脈狹窄癥狀與體征。（4）所有患者及其家屬均對手術方案和風險知情并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）單側頸動脈閉塞或雙側頸動脈狹窄＞50%或顱內動脈狹窄≥50%。（2）有腦出血病史或2周內新發缺血性卒中。（3）癥狀性冠心病。（4）合并難治性高血壓和糖尿病，且血壓、血糖控制欠佳。（5）因其他基礎疾病不宜行頸動脈內膜切除術或頸動脈支架成形術。（6）影像學圖片質量較差影響結果分析或因故中斷影像學檢查。

3.一般資料 選擇2018年1月至2020年6月在北京中醫藥大學東方醫院和解放軍總醫院第一醫學中心神經外科住院治療的單側癥狀性頸動脈狹窄患者共43例，其中，男性36例，女性7例；年齡為46～77歲，平均（62.51±6.68）歲；體重指數（BMI）17.40～36.21 kg/m2，平均（25.10±3.60）kg/m2；既往合并高血壓占65.12%（28/43）、冠心病占27.91%（12/43）、糖尿病占44.19%（19/43）、高脂血 癥 占41.86%（18/43），缺血性卒中病史占53.49%（23/43），吸煙史占53.49%（23/43）；左側頸動脈狹窄17例（39.53%），右側26例（60.47%）；頸動脈狹窄程度＞50%～69%者4例（9.30%），70%～90%者27例（62.79%），＞90%者12例（27.91%）；入院時改良Rankin量表（mRS）評分1～3，平均1.65±0.65。由臨床經驗豐富的包括神經內科、神經外科、神經影像科在內的多學科共同決定手術方式，并與患者及家屬達成共識，19例行頸動脈內膜切除術（CEA組），24例行頸動脈支架成形術（CAS組），兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05，表1），均衡可比。

表1 CEA組與CAS組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of baseline data between CEA group and CASgroup

二、研究方法

1.頸動脈內膜切除術 CEA組患者術前服用阿司匹林100 mg/d至少1周。患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，頭向對側輕度旋轉。于胸鎖乳突肌前緣做長度約5 cm的斜形切口，逐層切開皮下組織和頸闊肌，沿頸內靜脈內側解剖，顯露頸動脈鞘，銳性剪開頸動脈鞘，游離頸總動脈（CCA）、頸外動脈（ECA）、頸內動脈（ICA）和甲狀腺上動脈（STA），1%利多卡因1 ml封閉頸動脈竇，分別阻斷頸外動脈、頸總動脈和頸內動脈，切開頸總動脈，以Pott剪延長切口，剪開頸動脈分叉部和近段前壁，剝離子分離斑塊，近端剪斷分離的斑塊，繼續分離頸內動脈斑塊，直至終點，輕輕拉出，提起離斷的斑塊，向頸外動脈分離，取出斑塊，剝離斑塊期間持續以肝素生理鹽水沖洗。檢查無殘留斑片，以6-0 Prolene線縫合切口，逐層縫合頸動脈鞘、肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚。術后返回重癥監護病房（ICU）。

2.頸動脈支架成形術 CAS組患者術前服用阿司匹林100 mg/d聯合氯吡格雷75 mg/d至少1周。患者呈仰臥位，采用1%利多卡因局部麻醉，8F導引導管（美國Johnson&Johnson公司）在泥鰍導絲（日本Terumo株式會社）導引下送至頸總動脈距病變約2 cm處，撤出導絲，常規行術中DSA，選擇最佳工作角度，確認手術方案，EV3保護傘栓塞保護器（Spider FX，美國EV3公司）提供遠端濾過保護，將微導絲+保護傘組合送至頸內動脈C1段遠端，撤出微導絲，并釋放保護傘，撤出輸送導管，球囊導管傳入保護傘導絲尾端，快速交換推送至病變處，加壓擴張，擴張滿意后撤出球囊導管，快速交換將支架（17例采用Precise支架，美國Johnson&Johnson公司；7例采用Protege支架，美國EV3公司）送至病變處，準確定位后釋放，撤出支架輸送系統，推送回收裝置至保護傘處，回收保護傘。術后常規心電監測24 h，若循環不穩定則持續心電監測至循環穩定。

3.圍手術期管理 （1）影像學檢查及圖像處理：本組所有患者均于術前3 d進行MRI檢查，掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI、三維T1-快速擾相梯度回波序列（3D-T1-FSPGR）和三維偽連續動脈自旋標記［3D-p CASL，標記后延遲時間（PLD）為2 s］，并于術后第3和7天復查上述掃描序列。由同一位放射科技師采用AW 4.5工作站（美國GE公司）Function Tool后處理軟件計算獲得3D-p CASL腦血流量（CBF）圖，導入計算機進行后處理，量化提取手術前后頸內動脈供血區CBF值［10-12］。首先，以加拿大蒙特利爾神經病學研究所（MNI）標準空間為模板對3D-T1-FSPGR圖像進行空間標準化，所用軟件為基于 Matlab（https：//ww2.mathworks.cn/downloads/web_downloads/?s_iid=hp_ff_t_downloads）環境運行的SPM8軟件（www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/software/Spm8）；然后，將獲得的CBF參數圖與標準化后的3D-T1-FSPGR圖像進行配準，配準完成后，以6 mm半高全寬（FWHM）行高斯核平滑；最后，采用DPABI軟件（http：//rfmri.org/content/dpabi-download）提取頸內動脈供血區三維空間CBF值。（2）血壓管理：為減少腦高灌注綜合征（CHS）發生及血壓波動對CBF值的影響，所有患者術后常規控制血壓，使收縮壓維持于100～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。若收縮壓＜90 mm Hg或平均動脈壓（MAP）＜50 mm Hg，靜脈泵入多巴胺10 mg/h（根據血壓調整泵入速度）；若心率＜50次/min，靜脈泵入異丙腎上腺素1 mg（0.06 mg/h，根據心率調整泵入速度）。

表2 CEA組與CAS組患者圍手術期觀察指標的比較Table 2. Comparison of perioperative observation items between CEA group and CAS group

4.圍手術期觀察指標 詳細記錄兩組患者圍手術期心率、血壓、CBF值、腦卒中發生情況和住院費用，以及術后藥物應用情況和高灌注狀態、腦高灌注綜合征、心肌梗死、腦神經損傷、新發DWI高信號發生情況。其中，心率每日測量4次（6∶00、12∶00、18∶00、24∶00），取平均值，比較兩組患者術前1 d和術后第1～4天心率變化。血壓每日測量4次（6∶00、12∶00、18∶00、24∶00），取平均值，比較入院時與出院時舒張壓和收縮壓的變化；持續低血壓定義為收縮壓＜90 mm Hg或平均動脈壓＜50 mm Hg，或者須血管活性藥物維持時間＞6 h［13］。高灌注狀態定義為術后CBF值增加＞100%。腦高灌注綜合征定義為出現高灌注狀態，臨床表現為單側頭痛、眼痛、面痛，癲發作以及繼發于腦水腫或腦出血的局灶性神經功能缺損，并除外梗死灶［14-15］。新發DWI高信號定義為術前無DWI信號改變的區域在術后出現新的DWI高信號，考慮為術后微栓塞。

5.統計分析方法 采用SPSS 20.0統計軟件行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者手術前后心率、血壓、CBF值的比較采用重復測量設計的方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。呈非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結 果

兩組患者均順利完成手術，手術成功率100%。兩組患者圍手術期觀察指標比較，與CEA組相比，CAS組住院費用較高（P=0.000），術后發生低血壓（P=0.022）、心動過緩（P=0.022）、新發DWI高信號（P=0.000）比例較高；而術后降壓藥物應用、高灌注狀態、腦高灌注綜合征、心肌梗死、短暫性腦神經損傷、圍手術期腦卒中和術后30 d mRS評分差異均無統計學意義（P＞0.05，表2）。

CEA組與CAS組患者手術前后心率差異有統計學意義（P=0.000），不同觀察時間點兩組患者心率差異亦有統計學意義（P=0.048；表3，4）。其中，CEA組患者術后第1天心率較術前明顯升高（P=0.000），之后逐漸下降，術后第2和3天仍高于術前（P=0.000，0.003），術后第4天降至術前水平（P=0.393）；CAS組患者術后第1天心率較術前明顯降低（P=0.000），之后逐漸升高，術后第2天仍低于術前（P=0.005），術后第3和4天升至術前水平（P=0.142，0.228；表5）。

無論是頸動脈內膜切除術還是頸動脈支架成形術，患者收縮壓差異無統計學意義（P=0.094），僅舒張壓差異有統計學意義（P=0.012）；出院時收縮壓（P=0.001）和收縮壓（P=0.020）均低于入院時且差異有統計學意義（表6，7）。

CEA組與CAS組患者手術前后患側（P=0.008）和健側（P=0.000）CBF值差異均有統計學意義，不同觀察時間點兩組患者患側（P=0.000）和健側（P=0.000）CBF值差異亦有統計學意義（表8，9）。其中，CEA組術后第3天（P=0.000）和第7天（P=0.001）患側CBF值均較術前升高，術后第3天健側CBF值較術前升高（P=0.000）、第7天恢復至術前水平（P=0.103）；CAS組術后第3和7天患側（P=0.000，0.000）和健側（P=0.000，0.000）CBF值均較術前升高（表10）。

表3 CEA組與CAS組患者手術前后心率的變化（±s，次/min）Table 3. Changes of heart rate between CEA group and CAS group before and after operation(±s,time/min)

表3 CEA組與CAS組患者手術前后心率的變化（±s，次/min）Table 3. Changes of heart rate between CEA group and CAS group before and after operation(±s,time/min)

CEA，carotid endarterectomy，頸動脈內膜切除術；CAS，carotid artery stenting，頸動脈支架成形術

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表4 CEA組與CAS組患者手術前后心率比較的重復測量設計的方差分析表Table 4. Repeated measurement design analysis of variance table for the comparison of heart rate between CEA group and CASgroup before and after operation

表5 同一處理組不同觀察時間點心率的兩兩比較Table 5. Pairwise comparison of heart rate at different observation times in same treatment group

討 論

本研究結果顯示，單側頸動脈狹窄患者頸動脈內膜切除術和頸動脈支架成形術后早期CBF值即發生變化，頸動脈內膜切除術后第3天CBF值上升幅度較頸動脈支架成形術大，這種現象可能與CBF的調節機制及頸動脈內膜切除術和頸動脈支架成形術手術方式有關。頸動脈狹窄患者的動脈壁膨脹性降低，同時斑塊厚度也會妨礙動脈管腔壓力的傳遞，從而導致壓力感受性反射敏感性下降。采用頸動脈內膜切除術切除增厚的內膜及部分中膜，使動脈壁變薄變弱，在相同壓力下，可以導致更多的膨脹，從而使得壓力感受器刺激增加［16-17］，腦血流量增加。但也有相反的觀點，認為頸動脈內膜切除術引起壓力感受性反射敏感性降低［18-20］。在頸動脈支架成形術過程中，由于球囊擴張和支架植入，壓迫頸動脈竇的壓力感受器，引發頸動脈竇壓力反射，神經沖動發送至腦干，出現術中、術后血壓和心率下降。同時支架植入后還可引起頸動脈壁順應性和壓力感受性反射敏感性改變［21-22］。

本研究CEA組患者入院時和出院時血壓無明顯差異；而CAS組出院時收縮壓明顯低于入院時，提示對于單側頸動脈狹窄患者，頸動脈內膜切除術對血壓的影響較頸動脈支架成形術小。研究發現，與單純藥物治療相比較，頸動脈支架成形術對術后1年患者血壓的長期控制有明顯改善作用［23-24］，與本研究結果相符。此外有研究顯示，支架植入術后6小時收縮壓的降低可以預測術后1年收縮壓的降低［23］。還有研究發現，盡管頸動脈支架成形術和頸動脈內膜切除術后血壓和心率均保持相對穩定，但與術前相比，頸動脈支架成形術后第1年的降壓藥數量有所減少［25］。因此對于接受頸動脈支架成形術且口服多種降壓藥的患者，術后應密切監測血壓，及時更改降壓方案［25］。

本研究結果顯示，兩組患者手術前后心率差異具有統計學意義，不同觀察時間點兩組患者心率差異亦有統計學意義，其中，CEA組患者術后第1天心率較術前明顯升高，之后逐漸下降，術后第2和3天仍高于術前，術后第4天降至術前水平；CAS組患者術后第1天心率較術前明顯降低，之后逐漸升高，術后第2天仍低于術前，術后第3和4天升至術前水平。頸動脈內膜切除術后第1天心率較高可能與此組患者全部行氣管插管全身麻醉，術后常規回重癥監護病房至少監護1天存在一定關系。但是其具體機制有待于進一步探索。

表6 CEA組與CAS組患者手術前后血壓的變化（±s，mm Hg）Table 6. Changes of blood pressure between CEA group and CAS group before and after operation(±s,mm Hg)

表6 CEA組與CAS組患者手術前后血壓的變化（±s，mm Hg）Table 6. Changes of blood pressure between CEA group and CAS group before and after operation(±s,mm Hg)

CEA，carotid endarterectomy，頸 動 脈 內 膜 切 除 術；CAS，carotid artery stenting，頸動脈支架成形術

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表7 CEA組與CAS組患者手術前后血壓比較的重復測量設計的方差分析表Table 7. Repeated measurement design analysis of variance table for the comparison of blood pressure between CEA group and CAS group before and after operation

本研究頸動脈內膜切除術和頸動脈支架成形術后早期血壓和心率動態變化趨勢與CBF值基本相似，與頸動脈竇壓力感受性反射敏感性變化相關。頸動脈內膜切除術后高血壓、心率增快較多見，而頸動脈支架成形術后低血壓、心動過緩較多見，這也能解釋頸動脈內膜切除術后CBF值明顯高于頸動脈支架成形術；但至術后第7天CBF值、心率和血壓基本趨于穩定，并且無長期并發癥。大型隨機對照臨床試驗顯示，頸動脈支架成形術患者治療后30天內發生腦卒中的風險高于頸動脈內膜切除術患者［5-7，26］。本研究CAS組術后有17例（70.83%）出現新發DWI高信號，而CEA組僅1例（5.26%），差異有統計學意義。此部分患者絕大多數無癥狀，僅CAS組1例出現視物眩暈、眼球震顫。新發DWI高信號產生的主要原因可能為頸動脈支架成形術中操作引起斑塊破裂、脫落形成微栓子所致［27-28］，也有學者認為是術后持續的微栓子脫落所致［29］，其具體原因及機制目前尚不明確，待進一步探索。

表8 CEA組與CAS組患者手術前后雙側CBF值的變化［±s，ml/（100g·min）］Table 8. Changes of bilateral CBF values before and after operation between the CEA group and the CAS group[±s,ml/(100 g·min)]

表8 CEA組與CAS組患者手術前后雙側CBF值的變化［±s，ml/（100g·min）］Table 8. Changes of bilateral CBF values before and after operation between the CEA group and the CAS group[±s,ml/(100 g·min)]

CBF，cerebral blood flow，腦血流量；CEA，carotid endarterectomy，頸動脈內膜切除術；CAS，carotid artery stenting，頸動脈支架成形術

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表9 CEA組與CAS組患者手術前后雙側CBF值比較的重復測量設計的方差分析表Table 9. Repeated measurement design analysis of variance table for the comparison of bilateral CBF values between CEA group and CAS group before and after operation

盡管筆者研究團隊術后常規控制血壓，但仍發生腦高灌注綜合征，其中，CEA組2例（10.53%）、CAS組1例（4.17%），經脫水、降壓等對癥處理，癥狀緩解，未出現腦出血等嚴重并發癥。有文獻報道，頸動脈內膜切除術后腦高灌注綜合征發生率為0.4%～14%，而頸動脈支架成形術后腦高灌注綜合征發生率為0.44%～11.7%［30］，與本研究結果相符。此外，CEA組有2例（10.53%）出現短暫性腦神經損傷，出院時均已緩解。頸動脈內膜切除術與支架成形術進行血管重建試驗（CREST）研究顯示，頸動脈內膜切除術致腦神經損傷發生率為4.60%（53/1151），有33.96%（18/53）的患者在1個月隨訪時緩解，80.77%（42/52）的患者在1年隨訪時緩解，且1年隨訪時未發現腦神經損傷相關生活質量改變［31］。同時該項研究還發現，頸動脈內膜切除術患者心肌梗死發生率明顯高于頸動脈支架成形術（2.3%對1.1%，P=0.03）［32-33］。本研究CEA組有1例（5.26%）出現心肌梗死，經治療后緩解；而CAS組無心肌梗死患者，可能與本研究樣本量較小有關。基于此，我們應根據患者實際情況選擇合適的治療方案。同時，本研究還發現，頸動脈支架成形術患者的住院費用是頸動脈內膜切除術的2倍，提示在我國目前大部分地區醫療保險制度尚不完善的情況下，頸動脈內膜切除術仍是較好的選擇。

表10 同一處理組不同觀察時間點雙側CBF值的兩兩比較Table 10. Pairwise comparison of bilateral CBF values at different observation times in the same treatment group

本研究尚存在一定的局限性：（1）樣本量較小。（2）未對患者進行認知功能評價。（3）術后30天隨訪時，部分患者未至門診復查MRI。（4）未進行長期隨訪（大多數患者來自外地，長期隨訪相對困難）。

綜上所述，頸動脈內膜切除術和頸動脈支架成形術早期CBF值、心率和血壓變化存在差異，應針對不同人群選擇適宜的個體化治療方案，以達到較好的治療效果。與頸動脈支架成形術相比，頸動脈內膜切除術患者住院費用少，在經濟欠發達、醫療保險制度不完善地區，對于同樣適合頸動脈內膜切除術和頸動脈支架成形術患者，頸動脈內膜切除術可能仍是比較好的選擇。

利益沖突無