門診冷圈套器切除術治療結直腸小息肉安全性與有效性的回顧性研究

鄧 超，吳素華，郭曉東，劉成瑩，周智航，何 松

(重慶醫科大學附屬第二醫院消化內科 400000)

絕大多數的結直腸癌是由息肉的途徑演變而來，所以結腸鏡檢查發現息肉后完整切除可有效阻斷由息肉演變為結直腸癌，從而降低其發病率及病死率[1-2]。出血和穿孔為結腸鏡下息肉切除過程中兩個重要的并發癥，據報道出血的發生率約1.0%[3]，穿孔的發生率約0.4%[4]，可見兩者發生的概率很低，而且隨著消化內鏡技術的進展，處理手術相關消化道出血及穿孔并發癥的技術也相當的成熟。

我國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識推薦隆起型息肉采用圈套器套住息肉后通電切除，即熱圈套器切除術[5]。通電切除可以對息肉邊緣黏膜進行電凝處理，可以防止息肉殘留并起到及時止血的效果。但不能忽視的是，由于熱圈套切除術使用了高頻電，存在遲發性出血及遲發性穿孔的風險[6]。HORIUCHI等[7]報道，熱圈套器切除術造成黏膜下層動脈性損傷的概率高達39%，這也是息肉切除后遲發性出血的主要原因。另一項研究表明，60%的熱圈套器切除術切除息肉可深達黏膜下層，20%可達固有肌層，而層次越深，其中血管直徑越大，大血管數目也越多，出血及穿孔的風險越高[8]。近年來結腸鏡下冷圈套器切除術(cold snare polypectomy， CSP)在切除小于10 mm息肉時未行黏膜下注射、未使用高頻電流，直接使用圈套器套住息肉后快速收緊圈套器以勒除息肉。因此不存在腸壁的電凝損傷，能夠縮短手術時間，并降低術后延遲性出血及穿孔等并發癥發生率。最近的歐洲胃腸道內窺鏡學會臨床指南也推薦，<10 mm的無蒂結直腸息肉采用CSP[9]。

此外，國內既往門診行結腸鏡檢查患者檢出息肉之后，考慮患者安全性問題，多建議住院或日間病房住院擇期行結腸鏡下息肉切除治療，但這樣增加了患者再次腸道準備的負擔及費用。考慮CSP具有上述安全性、有效性的優點，本文對其的治療效果進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年4月至 2020年5月門診行CSP切除結直腸小息肉的患者共60例(CSP組)，同時選擇同期采用高頻電設備行結腸鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)切除結直腸小息肉的60例住院患者(EMR組)進行比較。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術前詳細詢問相關藥物服用史，排除正在服用抗血小板及抗凝藥物患者，術前詳細告知手術相關注意事項，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

器械準備：日本Olympus CF H290I、HQ290I、H290ZI電子結腸鏡，波士頓科學Captivator圈套器，南京微創鈦夾及注射針，愛爾博200 D高頻電。

腸道準備：結腸鏡檢查前1 d開始少渣飲食。推薦服用3 L聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG )電解質散等滲溶液進行腸道準備。1 L劑量在腸道檢查前1 d晚上餐后服用，另外2 L在結腸鏡檢查前4～6 h服用，每 10 min勻速服用250 mL，2 h服完，服完后立即口服2瓶二甲基硅油散共50 mL用于消泡處理。服藥期間可適當走動，并輕柔腹部加快排泄。

麻醉方式：結腸鏡診治過程中一般采用丙泊酚乳狀注射液0.2～0.3 mL/kg(樂維靜，20 mL∶0.2 g)，術中根據患者反應適當增減丙泊酚用量。常規給予鼻導管3～5 L/min吸氧維持血氧飽和度95%以上，同時監測心率、呼吸頻率、血壓等生命體征。

手術具體步驟及術后注意事項。CSP操作過程：結腸鏡下發現息肉后，準確記錄息肉的部位，評估息肉大小(圈套器直徑為2.3 mm的外套管為參照標準)、形態、NICE分型，旋轉結腸鏡使息肉位于6點位，打開圈套器置于息肉邊緣以外2～3 mm處的正常黏膜，勻速收緊圈套器后輕輕提起，防止圈套器套住固有肌層并確認圈套器完全套住息肉，然后收緊圈套器切除息肉，再通過結腸鏡吸引通道回收息肉組織送病理檢查，沖洗創面后窄帶成像技術(NBI)抵近或弱放大觀察邊緣是否殘留，并觀察是否持續滲血(圖1)。EMR操作過程：發現病變后，準確記錄息肉的解剖位置，評估息肉大小(圈套器直徑為2.3 mm的外套管為參照標準)，旋轉結腸鏡使息肉處于6點位，含美藍生理鹽水黏膜下少量注射后使息肉充分抬舉，打開圈套器置于息肉邊緣以外1～2 mm處的正常黏膜，勻速收緊圈套器后輕輕提起，防止圈套器套住固有肌層并確認圈套器完全套住息肉，然后采用結腸鏡電切模式(愛爾博200 D，30 W)，通電數秒直至切掉息肉，再通過結腸鏡吸引通道回收息肉組織送病理檢查，鈦夾封閉創面(圖2)。手術操作由同一經驗豐富的結腸鏡醫生及護士完成。術后當天流質飲食，第2～3天少渣飲食，注意觀察是否腹痛、便血、黑便等不適。術后30 d電話隨訪。

1.3 觀察指標

兩組患者的一般臨床特征(性別、年齡、腸道準備波士頓評分、息肉的大小、部位、形態、數量及NICE分型)；兩組并發癥情況(出血、穿孔)、完整切除率、標本回收率、操作時間、治療費用及病理性質。

1.4 統計學處理

2 結 果

CSP組共切除102枚息肉，平均操作時間(1.50±0.57)分鐘/枚。病理結果：增生性息肉12枚，管狀腺瘤68枚，管狀-絨毛狀腺瘤 9枚，無蒂鋸齒狀息肉13枚。具體部位：左半結腸63枚，橫結腸13枚，右半結腸26枚。息肉白光下形態學分型，Ⅱa型80枚，Ⅰs型22枚。息肉大小：3～5 mm 34枚，6～9 mm 68枚。CSP完整切除所有息肉，術中未見困難切除的情況，13例大小在6～9 mm的息肉切除后創面可見少量滲血，觀察2 min后均停止滲血。術后30 d隨訪，所有患者均無遲發型出血及穿孔等并發癥。兩組完整切除率、標本回收率、病理結果及出血、穿孔發生率等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。CSP組操作時間短于EMR組。CSP組術治療費用明顯低于EMR組，見表2。

A：發現息肉后記錄部位、大小、形態及NICE分型；B：調整息肉至6點位，圈套器套住息肉正常邊緣后收緊切除；C：NBI觀察創面周圍未見息肉殘留；D：創面干凈無滲血。

A:發現息肉后記錄部位、大小、形態及NICE分型；B:黏膜下注射美藍后，調整息肉至6點位，圈套器套住息肉正常邊緣后通電切除；C:通電切除后創面周圍未見息肉殘留；D:鈦夾封閉創面。

表2 兩組效果指標比較

3 討 論

我國是消化道惡性腫瘤高發區，據國家癌癥中心2019年統計數據顯示，我國2014年新增癌癥病例380.4萬，癌癥死亡病例約為229.6萬，相當于每分鐘就有7.2人被診斷為癌癥[10]。其中結直腸癌發病率和病死率呈上升趨勢，食管癌、胃癌、肝癌略有下降的趨勢，隨著生活水平的不斷提高和飲食結構的變化，我國腫瘤疾病譜也發生了變化，對以往相對上消化道癌呈低發的結直腸癌應該引起足夠的重視。目前研究顯示，結直腸癌變主要有3種途徑：(1)小腺瘤長成大腺瘤逐漸發展成癌(50%～70%)；(2)鋸齒狀息肉演變至癌(30%～35%);(3)少見的非息肉途徑致癌。所以，結腸鏡發現息肉后完整切除可有效防止由息肉的途徑演變為結直腸癌，從而降低其發病率及病死率[1-2]。

現今距首次報道CSP應用到結直腸息肉的處理已有數十年的歷史，但是一直未得到廣泛推廣使用[11]。由于其在切除過程中不使用高頻電設備，不存在遲發型電凝損傷綜合征，大大地降低了腸壁術中及遲發型穿孔的可能性。復習國內外文獻，目前報道CSP治療結直腸息肉導致結直腸穿孔的病例僅有2例個案報道[12]。所以基于其安全性的特點，近幾年重新受到廣大臨床醫師的關注，2017年歐洲胃腸道內窺鏡學會關于結直腸息肉管理最新指南意見及2020年美國結直腸癌多學會工作組意見指出，對于通過圖像增強技術(比如NBI、BLI)診斷排除癌變的小于10 mm的結直腸小息肉推薦首選CSP方法切除，而不是熱圈套器切除術或EMR[9,13]。最近也有學者在嘗試對于大于10 mm的結直腸息肉采用CSP的方式進行處理，初步得出的結論及隨訪的結果也提示其具有很好的安全性及有效性[14-16]，有待于進一步大規模的臨床研究證實。

為了保證手術的安全性及有效性，本研究采用了專用冷切除圈套器。因為專用冷圈套器的鋼絲更細，具有更好的切割力，而且采用獨特的編制技術方便更好地抓取息肉，保證圈套息肉邊緣為正常黏膜，從而完整干凈地切除息肉。這也符合既往文獻關于對比常規圈套器及專用冷切圈套器用于結直腸小息肉切除的研究[17]。尤其是對于8～10 mm大小、平坦或帶蒂結直腸息肉的切除，選用專用圈套器可顯著增加完全切除率。

根據目前國內外的報道及本研究的結論，在安全性及有效方面，CSP可起到熱圈套切除術一樣的效果，甚至術后遲發型出血及穿孔并發癥風險更低。而且術中無需黏膜下注射及創面封閉所需的金屬夾，很大程度地降低了高價耗材的使用。筆者初步總結的經驗得出，CSP切除結直腸息肉是安全有效的，故推薦該技術用于門診患者切除小于10 mm結直腸小息肉。后續需要進一步擴大臨床病例數的對比研究證實該方法的優勢。