超聲聯合多層螺旋CT引導穿刺抽吸與置管引流對細菌性肝膿腫患者炎性反應的影響

董達 徐斌 胡潔敏 海偉

早期全身使用抗生素是治療細菌性肝膿腫的關鍵，但對于膿腫壁增厚、病程長的患者，單純的抗生素治療效果不佳，還需給予手術治療[1-2]。傳統的細菌性肝膿腫手術治療具有創傷大、費用高、并發癥發生率高等局限性[3]。經皮肝穿刺置管引流術或穿刺抽吸是近幾年治療細菌性肝膿腫的主要方法[4]。目前，細菌性肝膿腫的穿刺引流術多在超聲或CT的引導下進行，增加引流的安全性與準確性，還可考慮結合超聲與CT使用，以進一步提高整體獲益[5-6]。本研究對比分析超聲聯合多層螺旋CT引導穿刺引流術或抽吸治療細菌性肝膿腫的有效性與安全性，以指導臨床。

資料與方法

一、基本資料

選擇蘇州市第九人民醫院2017年2月至2019年8月期間收治的84例細菌性肝膿腫患者作為研究對象，其中男性患者51例，女性患者33例；年齡35～75歲，平均(50.21±5.69)歲；入院時體溫37.8～41.5 ℃，平均(38.80±0.50)℃；其中46例有糖尿病史。全部患者在入院時均有高熱、寒戰、發熱的表現，白細胞總數與中性粒細胞比例均較正常值有升高，CT平掃與CT增強掃描結果提示肝膿腫，經抗生素治療后膿腫有縮小。排除標準：確診為阿米巴肝膿腫或真菌性肝膿腫的患者；肝膿腫直徑不足5 cm的患者；膿腫直徑入院時經查>5 cm，但經抗生素治療之后直徑縮小至5 cm以下的患者；合并其他心、肝、腎等臟器功能嚴重衰竭無法耐受手術治療的患者。此次研究的實施獲得醫院倫理委員會的批準，全部患者及其家屬對此次研究的實施均知情，并簽署知情同意書。

二、研究方法

(一)分組方法 全部患者手術的實施均在超聲聯合多層螺旋CT引導下進行，根據治療方法的不同分為抽吸組與置管引流組，各42例。抽吸組男性患者27例，女性患者15例；年齡35～74歲，平均(50.07±5.71)歲；入院時體溫37.9～41.4 ℃，平均(38.70±0.45)℃；其中24例有糖尿病史。置管引流組男性患者24例，女性患者18例；年齡36～74歲，平均(50.69±5.91)歲；入院時體溫38.1～41.3 ℃，平均(38.90±0.50)℃；其中22例有糖尿病史。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

(二)治療方法 首先經CT確定病灶位置、大小等情況，在超聲的引導下進行操作。實驗主要的儀器與設備為：日本阿洛卡(ALOKA)SSD-210F型超聲儀，配套探頭，穿刺引導針為18G PTC，穿刺針長度為20 cm，8.5F庫珀一次性導管引流包，德國西門子公司提供的16層螺旋CT掃描儀，日本泰爾茂株式會社生產的普通超滑導絲，型號MC-PE27131。確定膿腫具體位置與進針的方向及進針的深度。常規消毒鋪巾，使用2%利多卡因局麻，麻醉成功后，持血管穿刺針或膽道穿刺針將皮膚穿破刺入病灶內，將針芯抽出后緩慢吸取膿液，盡可能抽凈，直至超聲下膿腔縮小或消失，后將套管退出，結束穿刺，2～3 d后復查超聲，若發現出現直徑超過2 cm的膿腔，則再次進行穿刺抽吸操作，指導膿腔全部消失，若連續抽吸3次膿腔仍未完全消失則視為抽吸治療失敗。置管引流組在進行上述抽吸操作后，使用尖刀片將皮膚切開3～5 mm的小口，直接使用帶引流管穿刺套裝穿刺待針尖進入到病變區域之后，將針芯退出，將引流管推入。引流管固定線應拉緊保證引流管前端成襟，體外將外固定裝置粘貼固定，無菌包扎，聯合引流袋。每日使用甲硝唑液或生理鹽水對膿腔仔細沖洗，指導無膿液引出，可將引流管拔除。置管之后若患者癥狀體征均未見改善，宜影像學復查膿腔的直徑是否有縮小，若膿腔直徑未見縮小且引流管內無膿液引出，則判定為治療失敗。

三、療效評價標準[7]

(1)痊愈：患者治療后，臨床癥狀與體征完全消失，實驗室指標均恢復正常，接受超聲復查結果顯示病灶完全消失或病灶直徑不足3 cm，且無復發。

(2)有效：患者治療后臨床癥狀及體征較治療前緩解，膿腔較治療前縮小至少25%且未低于3 cm。

(3)無效：患者治療后，各主要的臨床癥狀及體征較治療前均無改善甚至加重，病灶較治療前縮小不足25%，或擴大，實驗室各指標依然有異常。總有效例數=痊愈例數+有效例數。

四、觀察指標

(1)炎性反應：分別于入院時、術后3 d、術后7 d，采集全部患者空腹狀態下外周肘靜脈血5 mL，處理后，使用北京九強生物技術股份有限公司提供的試劑盒，采用雙抗體夾心免疫化學發光法檢測降鈣素原(PCT)水平，采用免疫比濁法測定C反應蛋白(CRP)水平。

(2)并發癥：術后應密切觀察并記錄患者出血、氣胸、膽汁外滲等并發癥的發生情況，并及時治療干預。

五、統計學分析

結 果

一、兩組患者療效比較

等級資料秩和檢驗結果顯示，抽吸組與置管引流組整體治療效果比較差異無統計學意義(P>0.05)；且卡方檢驗結果顯示，兩組患者治療總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

二、兩組患者治療各時點各炎性反應相關指標水平比較

入院時，兩組PCT、CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d、術后7 d，兩組PCT、CRP水平均較入院時降低(P<0.05)；且治療各時點，兩組患者PCT、CRP水平比較差異無統計意義(P>0.05)。見表2。

三、兩組術后并發癥發生情況

兩組患者術后均無膽瘺、氣胸、出血等嚴重并發癥發生。

討 論

細菌在侵入肝臟之后是否會導致肝膿腫的發生，主要由細菌的毒力、數量決定，同時患者自身的抵抗力及肝臟的局部情況等也有影響，通常，膿腫病灶體積小、病情輕微的患者可給予抗生素治療，能獲得較理想的效果[8-9]。但對于病程長、細菌性肝膿腫病灶體積大、膿腫壁厚且膿腔與肝血竇隔開的患者，單純采用抗生素治療，藥物到達病灶難度大，此時則需要行手術治療[10]。

及時有效的減壓抽吸引流是阻斷細菌性肝膿腫病理生理惡性循環的關鍵[11]。隨著介入治療技術的不斷發展成熟，穿刺抽吸、置管引流已成為肝膿腫的主要治療手段，二者不但可以作為細菌性肝膿腫的診斷方法，同時還可以作為治療方法[13]。穿刺抽吸、置管引流多在影像學引導下展開，目前主要的影像學方法有超聲、CT等，能夠確定膿腫大小、位置及其與周圍組織之間的關系，指導引流方案的制定[14]。本研究結果顯示，穿刺抽吸組與置管引流組治療總有效率、各時點各炎癥因子水平等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，可見超聲聯合多層螺旋CT引導穿刺抽吸與置管引流治療細菌性肝膿腫的療效相當，這與Yu等[15]在2004年的研究中得到的結果一致；但Raiak等[16]、Zerem等[17]在后來的研究中發現，穿刺置管引流優于穿刺抽吸，這可能與這兩個研究納入的多為膿腔直徑>6 cm者或多為合并分隔者有關。膿腔直徑越大，使用穿刺抽吸的成功率就越低，且穿刺置管引流技術操作簡單，無需多次穿刺，患者承受痛苦更小，故置管引流更具優勢。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

表2 兩組患者治療各時點各炎性反應相關指標水平比較(±s)

結合既往的研究與本次研究做出如下總結：①穿刺置管引流與抽吸的時機極為關鍵，通常認為上述操作應在膿腫液化形成、膿壁形成之后進行，這樣既能引流膿腔，也能避免炎性擴散誘發出血；②對于部分完全液化的膿腔，穿刺置管引流較抽吸效果更好[18]。但需要注意，穿刺置管引流后需要每天沖洗引流管，此時保證引流通暢較負壓吸引更為關鍵。但影像學引導下穿刺引流或抽吸并非對全部細菌性肝膿腫患者適用，在治療時仍需注意：①患者在置管穿刺引流后仍持續高熱，CT檢查發現引流不暢；②肝膿腫出現破潰或存在破潰風險，流入腹腔內引起非手術無法控制的腹膜炎；③膿腫的位置已經臨近第一、第二肝門者；④多發性膿腫[19-20]。上述情況下需及時給予腹腔引流。本研究的結果與結論目前尚未得到較多的循證學依據作為支持，治療結果是否存在偏差等問題均需要進一步驗證，研究仍有局限，需要在未來進一步行更大規模、長時間的研究加以驗證。