以偏側肢體無力起病的肯尼迪病1例

呂 樸，張曄瓊，張麟偉，董明睿，田朝暉，王曉平，汪仁斌

（1.中日友好醫院 保健部三部；2.神經內科，北京 100029）

患者男性，56 歲，主因“進行左側肢體力弱5年，右上肢力弱1年”于2019年3月5日入院。患者5年前無明顯誘因出現左上肢力弱，遠端明顯。4年前逐漸出現左下肢力弱，自覺左足行走費力，上下樓、蹲起活動正常。3年前發現雙側乳房發育。近2年間斷出現雙側腹部肉跳感。1年前出現右上肢無力，手部力弱為主，伴雙手小肌肉萎縮，手部用力時偶有麻木感。近1年出現吐字欠清，偶有飲水嗆咳。患者肢體無力緩慢加重，癥狀無晨輕暮重、波動性特點。否認記憶力及認知減退，無頭暈、呼吸困難、二便障礙。既往史、個人史及家族史：高血壓、脂肪肝病史。間斷少量飲酒30年。其母70 余歲時出現肢體無力、震顫，未行基因檢測，當地醫院診斷“小腦萎縮”。其他近3 代直系親屬無類似肌無力病史。內科系統查體：心、肺、腹部查體未見異常，男性乳房發育。神經系統查體：神清，構音障礙，舌肌萎縮，可見舌肌纖顫。感覺系統查體無異常。頸屈肌肌力3級，雙上肢肌力4 級，左下肢4+級，右下肢5 級；雙側肩胛帶肌及前臂肌肉輕度萎縮；雙手大小魚際肌、骨間肌明顯萎縮；雙側肌張力正常，四肢腱反射未引出，可見雙上肢肌束震顫及姿勢性震顫。雙側共濟試驗穩準，雙側病理征陰性。

入院后實驗室檢查：空腹血糖：6.28mmol/L，肌酸激酶（creatinekinase，CK）1435IU/L。腫瘤篩查、免疫學檢查、性激素水平、腦脊液常規及生化均正常。血清及腦脊液副腫瘤抗體、神經節苷酯抗體陰性。肌電圖提示廣泛神經源性損害，所測周圍神經（雙側脛神經、左側正中神經、左側尺神經）感覺傳導動作電位波幅減低。頭顱核磁、脊髓核磁未見明顯異常。外周血基因二代測序（北京邁基諾公司）結果回報：雄激素受體（androgen receptor，AR）基因CAG 重復數為41，可見異常擴增，支持受檢人為肯尼迪病（Kennedy’s disease）（圖1，見封二）。同時送檢患者女兒外周血基因二代測序，結果回報：AR 基因擴增數分別為20和41。提示其女兒為致病基因攜帶者。

圖1 患者血樣本雄激素受體基因第1外顯子CAG重復序列數為41

討論肯尼迪病又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥，是一種罕見的X-連鎖隱性遺傳的下運動神經元變性疾病[1]。其特征是緩慢進展的延髓、面部及四肢肌肉無力和萎縮，伴有雄激素水平異常、男性乳房發育、性功能減退和代謝障礙等臨床表現。肯尼迪病發病機制為X 染色體q11-q12 雄激素受體第一個外顯子CAG 序列重復擴增[2]，導致AR 蛋白多聚谷氨酰胺鏈（polyQ）延長，形成核包涵體，異常聚集于腦干、脊髓的運動神經元內，通過多種機制導致神經元死亡。

本例依據進展性下運動神經元病變、 男性乳房發育、周圍神經受累及AR 基因CAG 擴增＞37 等特點，肯尼迪病診斷明確，但存在不典型之處。既往文獻報道肯尼迪病肌無力多為雙下肢對稱起病（90%），少數以上肢無力為首發癥狀[3]。該患者以偏側肢體無力起病，最初表現為左上肢無力，逐漸發展至左下肢、右上肢，運動癥狀受累呈N 型進展。我們首次報道偏側起病的不典型肯尼迪病1 例。因此病患者血清CK 可異常增高，甚至發生于臨床癥狀之前。早期單肢下運動元損合并CK 升高需考慮肌病可能，為診斷帶來難度，但隨著基因檢測技術的發展，肯尼迪病的診斷逐漸明確，報道增多。

血清CK 增高在肯尼迪病患者中發生率高達90%[4]。CK 升高原因目前有2 種解釋：（1）認為肌纖維長期失神經支配后萎縮所致，肯尼迪病患者神經肌肉活檢顯示有髓神經纖維減少，脫髓鞘損害為主，肌纖維中-重度萎縮，提示慢性失神經支配。（2）該病患者同時存在肌源性損害，肌肉活檢病理存在原發性肌源性缺陷的跡象。肌肉損害的機制可能為肌肉衛星細胞是AR 基因表達的主要部位，毒性AR 蛋白損害衛星細胞的功能，使得衛星細胞不能發揮修復損傷作用[5]。

此病目前無特效療法，疾病晚期致殘后骨折、吸入性肺炎等并發癥風險高，早期診斷可利于患者及子女在生育時進行基因診斷，降低發病率，對優生優育有重大意義，可減少家庭和社會負擔。因此臨床中如遇到青中年起病、單側上肢無力、血清CK 升高，需考慮肯尼迪病的可能。