醫養結合背景下養老服務模式的現狀研究

楊 潔 徐 萍 李 蕓

目前，我國處于“未富先老”老齡化發展中國家，如何真正做到讓老人“有所養”“有所醫”是中國縱向步入老齡化社會形勢的嚴峻考驗。習近平總書記在中國共產黨第十九次全國代表大會上指出“積極應對人口老齡化，推進醫養結合”，明確強調醫養結合的戰略地位，為有效應對中國人口老齡化指明了前進方向，提供了重要遵循。醫養結合是將“健康”的理念融入醫療護理技術、日常生活照護服務、健康管理、康復護理、臨終關懷的一種滿足養老服務需求的醫療革新模式。根據我國人口老齡化特征、養老服務需求，醫養結合作為符合我國養老現狀的一種新模式，就滿足老年人養老個性的需求服務，提高老年人的生存質量，實現醫療護理技術與養老服務的無縫對接，是我國養老事業發展的新思路。

一、國外“醫養結合”養老模式分析

（一）日本——老年介護服務

日本作為發達國家之一，由于經濟、社會的快速發展，人們對生活水平和健康意識的觀念很高，加之日本低出生率、底死亡率的人口自然增長率特點，使得日本成為老齡化人口嚴重國家。日本于1970年正式進入老齡化社會，并于1997年制定了《介護保險法》,2000年4月介護保險制度正式實施[1]。介護服務是指在尊重老年人個人意愿的前提下，對老年人的身體健康狀況進行評估，根據身體健康評估結果來制定醫療護理計劃，提高老年人的生存質量，實現老年人自我實現需要的價值。《介乎保險法》的實施，為日本養老服務提供基礎的制度保障，解決了日本養老難題帶給社會的壓力。

在日本，老年人可申請介護服務，通過“介護等級調查表”和“主治醫意見書”的綜合評價，來獲得介護養老服務。介護等級調查表包括評估與面談。評估是依據老年人的身體功能狀態以及日常生活自理能力，將介護等級為1-5 級，其等級越高所需要的介護服務就越廣泛。面談為專業的介護士將介護保險法規定的80個項目內容，對介護申請者進行調查，調查的內容主要為：身體機能、生活能力、認知能力、精神行動障礙、社會生活適應、特別醫療項目（點滴管理、中心靜脈營養、透析、人造肛門、輸氧療法、人工呼吸器、氣管切開、疼痛看護、經管營養、心臟等監測、褥瘡、導管）等級評估，通過一次判定、二次判定來確立介護等級，從而為老年人制定一份滿足老年個體需求的介護計劃，確定老年人所需的護理類型（社區日間照料中心、居家護理、養老機構）。日本是率先進入人口老齡化的國家，《介護保險制度》符合日本老齡化的人口國情，其養老保障制度體系結構完整，是日本養老模式中較成熟的體系，有利于對老年人的介護效果進行跟蹤和管理，提高了老年人的生命質量。

（二）美國——PACE養老模式

美國根據各州人口老齡化的自身特點，建立了不同的養老模式。美國養老模式的發展注重對需要得到護理的老年人提供長期、全面、個性化的護理方案。PACE（Program of All-inclusive Care for the Elder?ly 長期護理全包計劃）模式在美國養老體系中，是較為全面的一項老年人長期醫療護理全包服務項目。PACE模式源自20世紀70年代在美國舊金山地區興起的“On Lok”老年保健服務[2]，當地居住的老年人因受語言、飲食、文化地域差異性因素的影響，原始的養老模式不能滿足老年人養老服務需求，當地于1973年效仿英國日間醫院的模式，整合政府、醫療、社會的支持資源，創辦了On Lock社區成人日間護理中心。通過十三年的探索與摸索，美國政府正式建立了PACE 服務項目，并逐步發展完善，截至2018年1月, PACE 計劃發展到機構遍布全國31 個州、運行124 個項目、服務人次數達45534 人的成功有效的老年照護服務模式[3]。

PACE主要是為社區失能、半失能以及存在醫療護理服務需求的老年人提供醫療性、康復性、社會支持性的全面長期護理計劃。PACE 模式都配備多學科小組團隊，包括全科醫生、護理人員、康復理療師、專科護士、護工、營養師、心理咨詢師、司機、社會工作人員、社區志愿者等。美國PACE模式針對于各州老齡化人口的不同情況出臺了特色的養老項目，特別是在滿足社區醫養結合，對于急性、慢性患者的在社區護理上進行了很好的銜接。專業的護理人員可通過注冊PACE資格認證，根據PACE 項目的內容要求，對老年人的健康狀況做出綜合性的評估，來確立老年人的養老方案。PACE項目的支持來源主要為：醫療保險、醫療救助和社會資金的整合，此種模式解決了有護理需求但生活在社區低收入者的人群，而且為老年人提供了一站式的醫療服務模式，對于慢病護理需求的老年人、長期護理都提供了有效的保障。PACE養老模式在美國起源早，養老服務體系在不斷的完善且發展至今，有完整專業的團隊醫療服務，為老年人提供全方位醫療護理，提高了老年人的生活質量，滿足養老需求，在美國醫養結合發展之路上得到了普遍的應用和廣泛的認可。

（三）澳大利亞——家庭和社區照護服務

澳大利亞養老模式主要有：社區居家養老模式、居家養老模式、養老機構養老模式。社區居家養老模式是以社區為集合，以家庭為單位，為有生活自理能力的老年人提供基礎的養老服務項目。居家養老服務模式主要為喪失部分生活能力的老年人，在傳統家庭養老的基礎上，給予滿足需求的綜合性護理模式。養老機構根據養老對象的具體情況，來制定短期護理或長期照護的養老模式，其中短期護理的對象為，因病或家庭原因，需要在一段時間內護理照顧的老年人，長期照護是為失能老人、空巢老人、殘疾老人，予以長期的照顧護理。澳大利亞政府，對需要入住養老機構的老年人進行機體生理、心理健康狀況的評估，根據評估結果來判斷老年人是否需要照護以及所需要的服務類型[4]。澳大利亞推行的養老模式使健康老年人、半失能、失能老人無需住院就可以接受醫療，在社區，老年人通過護理分級評估的等級，就可享受全科醫療的優質服務。這種模式既讓老年人在第一時間接受治療，同時達到了整合醫療資源，緩解醫院就診壓力的負擔，又發揮了社區護理在醫療服務體系中的重要作用。

二、我國醫養結合養老模式現狀

老齡化人口問題是當今世界面臨的重大挑戰之一。我國已進人口老齡化的高速發展階段，從人口結構上來看，我國于20世紀初開始步入老齡化社會，據國家統計局發布的人口數據：截至2019年底，我國60 歲及以上人口有2.54 億，約占總人口的18.1%，其中65 歲以上人口有1.76 億，約占總人口的12.6%[5]。隨著醫學科學深入的發展，人們在追求高水平收入的同時也追求高質量的生活，健康養生生活備受人們的關注，人均壽命逐年提高，同時失能、半失能老人的群體也在日益擴大。由此可見，我國的人口老齡化問題情況不容樂觀，老年人的醫療養老問題已經成為社會和家庭無法回避的現實需求。我國養老模式的現狀為多數養老院、養老機構存在醫療護理與養老服務分離的現象，這種現象老年人不僅得不到及時救治，長期以來，還給社會、家庭帶來嚴重的負擔。所以，如何讓醫院、醫療機構、養老服務機構實現“無縫對接”成為當下我國醫養結合養老服務發展的關鍵。近年來，我國人口老齡化日益劇增，國家針對人口老齡化現狀問題，出臺了相應的政策，其中，醫養結合政策作為解決養老問題的有效模式之一，不少地區開始設立醫養結合養老服務模式的試點區域。目前我國養老模式的類型主要有：家庭照護與社區護理相結合模式、專業養老機構、保險制度下的康復院，當然我國醫養結合在不少養老試點區域出現了良好的效果，但是還未能形成統一的構建體系。

（一）重慶醫科大學附屬一院——公立型養老醫療機構

重慶市人隨著老齡化人口情勢嚴峻的背景，醫療資源服務體系與老齡化人口不匹配的情況下，重慶市開始探索新型的醫養結合養老領域發展之路。其中，重慶醫科大學附屬一院作為國家基本養老服務體系建設試點項目,是全國第一家由大型公立醫院主辦并已正式運行的養老機構[6]。2009年開始興建青杠老年養護中心,該養護中心依托醫大一院豐富醫療資源優勢，開設老年疾病科室，為入住老年人提供專業的健康保障，并在老年人發生疾病時，可以及時轉到醫療區接受醫療救治，實現了養老、醫療、護理、康復的全過程無縫銜接[7]。重慶醫科大學附屬一院公立養老機構的建立發展，適應突出了馬斯洛的需要層次理論和健康老齡化發展趨勢，在適應滿足老人的需求下對我國醫養結合發展開辟出新的道路。

（二）青島市——醫保范圍內的康復養老院

青島市是我國醫療護理保險先行的試點之一，青島市在對于融合社會、醫療、保險資源為老年人提供全方位的“醫養結合”型養老服務機構提供了模范。在2012年，青島市成立福山老年公寓，其突出的特點就是內設二級康復專科醫院，即青島福山康復院。醫院配有專業康復治療專家、康復醫師、治療師和護理團隊，并于2013年10月被納入青島市基本醫療保險范圍[7]。青島市將“醫養結合”養老機構合理的納入醫療護理保險，由社會保險提供最基本和必要的長期護理服務或費用支出，緩解了醫療費用支付的壓力，增加了老年人對養老機構的滿意度，對落實“老有所醫、老有所養”具有重要的現實意義。

（三）成都市——慢病管理與社區護理的結合

社區護理在我國以各種形式存在和發展，由于我國老齡化發展趨勢、醫療費用的增長、人們對健康觀念意識的轉變和提升，社區護理的發展需求也在隨之提升。成都在2015年出臺推進社區醫養融合政策[8],進一步促進社區養老功能的完善，并于美國IBM公司簽訂戰略合作備忘錄，設立技術孵化聯合創新中心，醫養結合作為試點項目之一。該項目最先在成都市武侯區落戶，轄區居民在公共檢測中心進行的健康檢測結構在所有醫養結合聯盟醫療機構內部都得到認可[9]。社區護理可通過整合團隊醫療資源與家庭護理相結合的方式，有利于跟蹤社區老人的慢病管理狀況，滿足老人的個性化需求，提高社區老年人的生存質量以及護理人員對社區老年人的健康狀況進行檢測。

三、討論

（一）加強專業人才培養

我國人口眾多，老齡化人口基數大，醫養結合養老服務體系還未能形成非常專業的管理體系，醫療服務發展不均衡，表現在：一方面，院內專科護理人員缺乏，社區養老專科護理服務人才少之又少；另一方面，基層護理學歷層次偏低，專業性不強，限制了專科養老護理服務的人才發展。因此，我國政府應該出臺醫養結合養老護理服務專業人才培養的相關政策，提高護理人員薪資待遇、福利保障；借鑒和學習日本結合學歷教育對專科護理人員的培養機制；在全國、各省市開展養老服務模式的學術交流會議，對我國醫養結合養老模式成功的典型城市做分析學習交流，院內醫護人員集體討論學習，開展定期考核。

（二）整合醫養結合服務模式需求

依據我國國情和我國老齡化發展趨勢，我國醫養結合在社區醫養結合領域有較大的發展空間。我國社區服務能力較弱，資源整合以及資源利用度不高，缺乏專業團隊整合資源，服務范圍不夠全面，沒有滿足老年人個性化及心理性的需求。我國社區養老服務的發展，可借鑒美國PACE養老模式成功的經驗。政府給予醫養結合養老服務財政補貼，充分發揮市場化機制，加大重視和宣傳力度；醫院合理優化醫療資源，建立合作團隊醫療服務，引導醫療團隊進社區、養老院、康復院、養老機構的能力，滿足老年人醫養結合養老服務需求的可行性。

（三）完善評價體系

由于我國醫養結合養老模式，起步晚、應用少，各地區養老情況存在差異性，其各地養老體系，未能形成統一體系。因此，我國衛健委針對60 周歲及以上老年人，根據其健康狀態，來劃分護理等級的標準。養老機構，依據護理等級評估量表、年齡、機體功能來劃分護理等級，有利于進一步促進我國養老模式體系的發展和醫療資源對養老服務的合理化配置。我國政府應該重視社區在醫療基層服務體系中，發揮醫院-——家庭雙向過渡的作用，動員資金投入，信息、設備和社會支持，健全老年人健康檔案管理，逐步完善評價體系，提升養老服務水平。