新形勢下醫院病歷檔案管理數字化探析

吳麗敏

（山東萊西市市立醫院，山東 萊西 266600）

科技對于經濟社會的發展有巨大貢獻，在社會生活的方方面面得到廣泛而深入的應用，促使人們越來越意識到科技的重要價值，積極運用科技解決各種各樣的現實問題。面對這樣的新形勢，醫院的信息化、數字化建設及移動醫療等方式的興起促使病歷檔案管理數字化持續升溫，醫院檔案部門紛紛推進病歷檔案管理數字化工作的落實，但在具體實施過程遇到一些問題，主要表現為數字化建設流程執行不力、系統功能不完善、輕視數字化病歷檔案利用安全等，亟待改進和強化。

1 新形勢下醫院病歷檔案管理數字化的重要性

病歷檔案對于醫院乃至整個醫學界而言都是非常珍貴的資料，它客觀、完整、連續地記錄大量診療情況、實驗數據、用藥記錄等，在科研、教學、保險以及法律鑒定等領域均有十分重要的價值。隨著醫院大量病歷檔案的形成，尤其是發展時間較長、規模較大的醫院，病歷檔案數不勝數，對庫房提出嚴格的要求，依托紙質化管理的傳統人工管理模式難以繼續滿足要求，利用數字化方式則能節省資源，提升醫療統計與病歷檔案管理的一體化程度，進而提高病歷檔案管理效率，同時在各科室和各部門之間實現病歷信息共享，最大限度發揮病歷檔案的作用。所以病歷檔案管理數字化具有重要的優勢，主要 包括：

第一，妥善解決病歷檔案歸檔管理問題，例如醫院病歷檔案數量過多，需要經常查閱、復印，不利于長期保存，而且醫院的空間和人力有限，增加長期保管紙質化病歷檔案的難度，通過數字化打包可以提高存放空間利用率，大大減少查閱及復印紙質病歷檔案的數量。第二，病歷檔案數字化管理的有效方式之一在于借助網絡信息平臺共享信息，例如在醫院內部網絡上可以隨時根據權限查閱病歷檔案，極大地方便臨床醫務人員、教師等查詢已經歸檔的病歷資料，提高病歷檔案利用率，降低管理成本。第三，利用數字化系統可以進一步規范病歷檔案的存入、保管，預防病歷資料受損、遺失等，提高檔案管理 質量[1]。

2 新形勢下醫院病歷檔案管理數字化的實現路徑

為了體現上述病歷檔案管理數字化的重要優勢，醫院檔案部門需要順應新形勢加快病歷檔案數字化建設。

2.1 明確數字化建設流程，規范病歷檔案管理

針對病歷檔案的數字化加工，檔案部門要成立病歷檔案首頁編目組、數字化組、庫存管理組及索引組，嚴格確認并記錄各組之間的病歷檔案移交過程，規范執行工作流程，避免紙張、影像的丟失。

第一，整理病歷檔案，需要編目組仔細檢查病歷檔案的完整性；檢查卷宗內頁編號的完整性，及時發現并糾正錯誤排序，盡量防止病歷檔案的錯序、丟失；注意病歷檔案填寫中的疾病分類和手術操作分類等信息錄入的準確性、完整性，負責全面補充病歷檔案首頁內容。

第二，整理好病歷檔案案卷之后移交給數字化組進行拆封，通過散張形式存放病歷檔案文件，做好拆檢、掃描、格式轉換、壓縮和加密等工作[2]。在掃描時要根據實際情況選擇掃描參數，關注特殊質地和篇幅的病歷檔案的掃描方式，例如針對年代久遠的、已經霉脆的病歷紙張要用平板式掃描儀掃描，滾筒掃描方式并不適用。掃描參數通常涉及頁面尺寸、掃描分辨率、位深度、灰度值、掃描文件格式等，若不確定參數設置合理與否，可以預先掃描幾頁病歷檔案，做出適當的調整。在通過數碼設備對音視頻病歷檔案資料進行采集、轉換時要合理選擇設備參數，同時考慮外界環境。

第三，加強補充質檢，做好影像圖片的檢查和處理工作，并補充掃描遺漏的病歷，對病歷檔案的原件進行整理和裝訂以后交給庫房管理組進行歸檔處理。之后將病歷檔案的影像圖片交給索引組進行綜合質檢，再針對全部圖片建立索引分類，上傳到數據服務器，為有需求者隨時調閱病歷檔案提供便利，原始資料則依舊保存在檔案室。

2.2 完善數字化系統功能，提高檔案管理效率

為適應醫院從臨床型轉向臨床科研型以及建設數字化醫院的需求，很多醫院都根據新的發展形勢建立了病歷檔案管理數字化系統，并通過結構化設計將系統分成多個功能明確的模塊。但為了發揮好數字化系統的每一項功能，應盡可能提高每一個功能模塊的獨立性、聚合度，促使整個系統更容易實現功能、擴充功能，增強應變能力與靈活性。例如將病歷檔案管理數字化系統細分成十個子系統功能模塊，即：病歷檔案首頁、醫療動態、流通、統計、制作數字化病歷、臨床科研、檢索與閱讀、隨訪、質控、權限設置，與HIS系統實現數據 對接。

如此一來，在HIS系統的各個信息點上可以生成并采集病歷檔案首頁信息，然后集成，共享臨床工作、財務管理、病歷檔案管理等資源，消除以往各科室和各部門的重復勞動，提高工作效率。患者的姓名、性別、身份證號、出生年月、聯系電話等基本信息由醫院的入院登記處負責錄入；門急診、入院、出院等診斷和編碼、手術操作名稱、并發癥、使用抗生素的情況等臨床信息由臨床醫生在工作站負責錄入；疾病和手術的編碼等信息由病歷檔案管理者負責審核、修改、錄入。患者在住院期間的所有信息都從HIS系統直接進入病歷檔案數字化管理系統[3]。除此以外，對于數字化系統要注意加入醫療智能輔助這一功能，輔助醫師規避不常見藥物的禁忌組合，并基于患者在醫院不斷就醫形成的醫療數據信息促成醫師診治正確率的提高，建立能夠迅速搜集、推薦類似于當前患者癥狀的歷史病歷的搜索引擎，促使病歷檔案可以實現真正的數字化和智能化。

2.3 加強檔案數字化利用，保護病歷信息安全

提供利用是醫院加強病歷檔案管理數字化的一項核心價值，這不是簡單的掃描，也不是所有材料都要掃描，而是強調病歷檔案的深度信息描述，在共享病歷信息的同時有效保護紙質病歷檔案的安全、完整，拓寬病歷信息服務范圍。當然，網絡信息系統具有開放性，病歷檔案數字化利用中的信息安全問題不容忽視，應嚴格控制數字化系統的訪問權限，完善病歷檔案管理數字化制度[4]。例如針對患者再一次到醫院住院治療的情況，要查到有對應記錄才能通過審批；針對科研需求要由科室主任進行第一關審批；針對醫療保險對賬需求要有對應部門的負責人進行審批，明確病歷檔案信息的用途，保證安全；針對病歷檔案的窗口打印服務，要由申請者提供證明材料，嚴格審核，系統操作人員在離開工作臺時必須隨手將系統關閉，防止患者信息被泄露，減少糾紛。

3 結語

病歷檔案是醫院醫務人員的臨床工作思維與經歷的智慧結晶，在新形勢下的病歷檔案管理中為了滿足實際需求，提高檔案管理水平，加強數字化管理勢在必行。當然，醫院病歷檔案管理數字化是一項艱巨的、復雜的系統性工程，作為檔案部門務必要把握數字化管理優勢，通過行之有效的路徑健全病歷檔案管理數字化建設體系，全面實現病歷檔案管理的數字化，努力為醫院的運作和發展提供基礎保障。