兒童肱骨髁上骨折相關的神經損傷研究進展

詹翼，貝朝涌

桂林醫學院附屬醫院骨二科，廣西 桂林 541001

肱骨髁上骨折常見于7歲以下兒童，約占兒童肢體骨折的30%和肘部骨折的50%～70%；根據受傷機制的不同可分為伸直型和屈曲型，其中伸直型約占96%～98%、屈曲型約占2%～4%，是最常見的兒童骨折之一[1,2]。Gartland分型是目前應用最廣泛的肱骨髁上骨折分型系統：Ⅰ型骨折無移位常采取保守治療，Ⅱ型和Ⅲ型骨折因創傷嚴重致治療棘手。由于兒童肱骨遠端特殊的解剖生理特點，尺神經、正中神經及橈神經均容易損傷，文獻報道肱骨髁上骨折導致的神經損傷發生率高達10%～20%[1-3]，醫源性神經損傷也高達3%～6%[2-4]，給臨床帶來嚴重挑戰。本文就兒童肱骨髁上骨折伴神經損傷的研究進展作一綜述。

1 肱骨髁上骨折類型與神經損傷

1.1 伸直型骨折與神經損傷

伸直型骨折多為斜形，骨折線從前下至后上、近端向前下移位而遠端向后傾斜，又可分為伸直尺偏型和伸直橈偏型。伸直尺偏型骨折比較常見，可能與肌肉軸線偏內側和受傷機制有關，伸直尺偏型容易損傷橈神經；伸直橈偏型容易損傷正中神經和肱動脈[5,6]。

Babal等[3]采用系統評價方法發現伸直型骨折并骨間前神經損傷最常見，發生率為5.3%。骨間前神經是正中神經的一個分支，支配拇長屈肌和指深屈肌，其損傷后導致拇指和食指的指間關節屈曲活動障礙，患兒拇指和食指做一個圓圈動作時出現鴨嘴畸形[7]。Vincelet等[7]通過對骨間前神經的解剖學研究認為其損傷主要是受傷機制所致：一是由于骨折塊的直接挫傷；二是牽拉損傷導致。以往肱骨髁上骨折合并骨間前神經漏診的主要原因：一是容易與正中神經損傷的癥狀混淆；二是臨床上報道不多，孤立性骨間前神經損傷發生率僅為0.79%[3,8]。Harris等[9]認為70%的無脈肱骨髁上骨折伴骨間前神經或正中神經損傷可予閉合復位，術后骨筋膜間室綜合征和神經麻木的發生率與開放復位相似。此外，肱骨髁上骨折的特殊類型—反斜形骨折導致的骨間前神經損傷發生率顯著高于非反斜形肱骨髁上骨折需引起重視[10]。

肱骨髁上骨折伴橈神經損傷的發生率僅次于骨間前神經[3]。伸直型骨折由于骨折遠端碎片向后內側移位幾率是向后外側移位的2～3倍，導致橈神經損傷的風險最大[11]。患兒常因疼痛明顯不能配合體查，容易造成漏診[12]。

Tomaszewski等[13]報道了22例肱骨髁上骨折伴神經損傷患兒，其中正中神經損傷15例（68.18%）。骨間前神經是正中神經的分支，兩者損傷常難以鑒別。臨床上常采用握拳、做出“OK”手勢、拇指和食指從地上撿起一枚硬幣等方法來診斷正中神經損傷，但其敏感性差[13]。肱骨遠端后外側骨折碎片常傷及正中神經，而后內側骨碎片傷及正中神經、尺神經及橈神經的幾率幾乎相等[14]。

此外，伸直型骨折也常伴有骨間后神經和尺神經損傷。大樣本文獻統計顯示伸直型骨折合并神經損傷的發生率約為12.7%，其中正中神經、骨間前神經、橈神經、骨間后神經和尺神經損傷的發生率分別為3.3%、5.3%、4.5%、1.1%和2.3%，多發神經損傷的發生率為1.7%[3]。

1.2 屈曲型骨折與神經損傷

屈曲型骨折的受傷機制為暴力直接作用于肘關節，骨折線自后下向前上，骨折近端容易傷及尺神經和正中神經，骨折遠端攜帶尺神經向前外移位容易造成尺神經卡壓[1,3,6]。屈曲型骨折合并神經損傷的發生率高達16.6%，其中骨折伴正中神經和尺神經損傷的發生率分別為5.1%和16.6%，多發神經損傷的發生率為4.6%，但一般不出現骨間前神經、橈神經和骨間后神經損傷[3]。

屈曲型骨折復位困難，復位后維持困難，開放復位率高。Flynn等[15]對95例屈曲型骨折分析，屈曲型骨折的開放復位率和尺神經損傷發生率比伸直型骨折增加15.4倍和6.7倍，治療前應向患兒家屬詳細溝通。王儒法等[16]對42例兒童屈曲型肱骨髁上骨折采取仰臥位push-pull手法復位加克氏針內固定，不僅操作簡單、安全，且由于內外側髁解剖標志在肘關節屈曲狀態下容易捫及而避免了置入內側克氏針時損傷尺神經，末次隨訪優良率達98%。

1.3 Gartland分型與神經損傷

GartlandⅠ、Ⅱ、Ⅲ和未明確分型伴神經損傷的發生率分別為1.2%、6.6%、72.3%及19.3%[1]。Valencia等[14]回顧性研究448例肱骨髁上骨折患兒，結果顯示29例骨折合并神經損傷患兒全部為GartlandⅢ型。曾斐和楊建平[17]報道GartlandⅢ型骨折合并神經發生率達14.3%，其中正中神經、橈神經及兩者均損傷約占神經損傷的47.4%、31.6%和21.0%，正中神經損傷比例高主要與肱骨髁上骨折絕大部分為伸直型有關。雖然正中神經損傷容易漏診，但橈神經損傷檢查直觀而不容易漏診[17]。

Gartland分型雖然常用卻忽略了肘部軟組織損傷，Ho等[18]指出軟組織腫脹、淤斑、皺折等體征與兒童肱骨髁上骨折伴神經血管損傷有顯著相關，軟組織損傷的評估不僅與影像學評估同等重要，也是決定是否急診手術治療一個重要參考因素。

2 性別、側別與神經損傷

國內外學者統計肱骨髁上骨折男女性別比約為1.6～2.0，但是男孩肱骨髁上骨折合并神經損傷的發生率比女孩高出1倍[1,5]。雖然大部分人是右利手，但研究表明非優勢側更常見，左側肱骨髁上骨折的發生率達58.2～61.4%[1,3]。究其原因可能是男孩比女孩活動多，對新事物充滿好奇心而富于冒險。此外，男孩與女孩在兒童期運動系統、神經系統發育程度不同也可能是原因之一。

3 醫源性神經損傷

醫源性神經損傷發生率約3.9%，主要與復位不良和克氏針固定技術相關[3]。Kwok等[1]報道了30例醫源性神經損傷，其中18例與克氏針使用不當有關，另外12例是骨折復位后卡壓所致。文獻統計顯示外側穿針導致的醫源性神經損傷，正中神經、橈神經和尺側神經醫源性損傷分別占45.4%、27.3%和27.3%；而交叉穿針引起醫源性神經損傷，正中神經、橈神經和尺神經醫源性分別占4.8%、4.8%和90.5%[3]。

3.1 醫源性橈神經損傷

單純外側穿針與交叉穿針兩種固定方式的影像學結果、肘關節功能、術后并發癥及生物力學穩定性均相似，雖然降低了內側穿針固定所致的醫源性尺神經損傷機率，卻增加了醫源性橈神經損傷的風險[3,19,20]。Gangadharan等[19]通過解剖學研究發現在肱骨髁上3 cm以上外側穿針有損傷橈神經的風險，距外側髁上2 cm內的外側和后外側穿針相對安全。

3.2 醫源性尺神經損傷

醫源性尺神經損傷是最常見的醫源性神經損傷，尤其在采取交叉穿支固定骨折。交叉穿針的醫源性尺神經損傷發生率比單純外側穿針高3～5.04倍，主要與尺神經解剖位置有關，在復位過程中過度屈肘導致尺神經移位，此時內側穿針容易損傷尺神經[20,21]。手術探查和B超均證實內側克氏針很少直接刺入尺神經，常見于內側克氏針通過系緊神經周圍的軟組織在導致尺神經在肘管內受壓[22,23]。此外，內側克氏針尾處理不當也可刺激尺神經。

減少克氏針固定骨折導致的醫源性尺神經損傷是肱骨髁上骨折治療研究的熱點。Dekker等[20]認為單純外側克氏針能避免醫源性尺神經損傷的潛在風險。Shtarker等[24]報道了采取術中尺神經電生理刺激的辦法，認為這是一種經濟和容易操作的預防醫源性尺神經損傷的方法。De Pellegrin等[25]指出在俯臥位置入外側克氏針獲得初始穩定后，無需在屈肘位置入內側克氏針，從而避免損傷尺神經。Green[26]等報道65例肱骨髁上骨折交叉克氏針固定時，在內側作一小切口探查保護尺神經后直視下置入內側克氏針，術后僅1例患兒短暫出現尺神經支配區麻木。

3.3 醫源性正中神經損傷

外側穿針和交叉穿支所致醫源性正中神經損傷發生率為2.8%和1.4%，外側穿針顯著增加了正中神經損傷的風險[3]。Joiner等[27]報道了1例外側穿支引起的醫源性正中神經損傷，經保守治療后功能恢復。

4 神經損傷的治療

4.1 治療時機的選擇

大多數學者[5,6,8,14,17,18,27]認為兒童肱骨髁上骨折伴神經損傷多為挫傷，極少出現神經橫斷性損傷，骨折復位后2～3個月可逐漸恢復，不贊成立即行神經探查術。急診行探查的指征：開放性骨折并神經損傷、不可復性骨折并神經損傷、復位后神經功能喪失等[6]。但是，Kwok等[1]建議如出現完全性神經麻痹、Tinel征陽性、神經病理性疼痛等情況下考慮立即行神經探查而不必觀察2～3個月。

4.2 損傷神經的恢復

Valencia等[14]通過對29例肱骨髁上骨折伴神經損傷患兒長期隨訪發現，雖然100%的橈神經損傷和87.5%的正中神經損傷能完全恢復，但只有25%的尺神經損傷恢復。Shore等[28]研究表明神經損傷恢復平均時間為2.3個月，多發神經損傷比單一正中神經損傷恢復時間長54%，橈神經比正中神經恢復時間長30%。但是，張國強和楊建平[5]對114例肱骨髁上骨折伴神經損傷患兒回顧性調查顯示尺神經恢復時間最長，其次是正中神經，橈神經恢復時間最短。尺神經損傷后恢復時間長主要原因是尺神經與所支配的肌肉之間的距離較長；其次是其支配的肌肉體積較小，肌肉更容易失神經支配而發生萎縮[5]。

4.3 神經損傷的治療方式

Tomaszewski等[13]報道22例肱骨髁上骨折伴神經損傷患兒，其中20例可自行恢復，其余2例行手術松解。由于神經損傷多為單純性挫傷，少部分神經軸突連續性中斷但連續性仍存在，具備自行恢復的條件[17]。對于陳舊性或存在缺損的橈神經損傷，Bertelli等[29]報道了采用腓腸神經移植的方法治療并取得良好臨床療效。張文兵等[30]報道術后予甲鈷胺、維生素B類等神經營養藥物治療肱骨髁上骨折并神經損傷。但是，曾斐等[17]認為骨折復位和固定、早期解除神經壓迫是神經損傷恢復的前提條件，甲鈷胺對縮短神經恢復時間無明顯幫助，正常飲食患兒無需常規應用甲鈷胺治療。

5 總結與展望

肱骨髁上骨折是兒童常見肘部損傷之一，與骨折相關的創傷性或醫源性神經損傷一直以來是研究的熱點。雖然國內外學者從解剖、骨折分型等與創傷性神經損傷的關系及減少醫源性神經損傷等方面做了大量研究，但仍有諸多爭議及需要探究的部分。

隨著影像學技術的發展，磁共振神經成像（MRN）不僅可三維顯示神經與周圍組織的解剖關系，也可對神經支配的肌肉損傷進行早期評估[31]。應用現代影像學技術幫助術者判斷神經損傷和減少醫源性神經損傷的發生將是未來的研究熱點之一。