《備急千金要方》對《金匱要略》辨治歷節病之繼承與發揮

田楊楊，郝 征，馬曉峰

（天津中醫藥大學，天津 301617）

歷節是指以遍歷關節疼痛為主證，甚則腫大變形，不可屈伸，身體羸瘦為特征的一類疾病。相當于現代醫學的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、痛風、強直性脊柱炎等，因其致病危害廣，嚴重時可喪失勞動能力，故為歷代醫家探討之難題。《金匱要略》在繼承《黃帝內經》的基礎上闡釋了歷節病的因機證治，為臨床奠定了堅實基礎。孫思邈于其所著《備急千金要方》（以下簡稱《千金方》）中對《金匱要略》之歷節病多有發揮，補充了《金匱要略》所未備，進一步豐富了理論探討和臨床實踐。今擇其要，淺述如下。

1 歷節病探源

歷節最早出現于《神農本草經》，并載有具體治療藥物。如：薇銜主風濕痹，歷節痛；天雄主大風寒濕痹，歷節痛，拘攣緩急等[1]。《黃帝內經》雖無歷節之名，但據其病機、癥狀可歸屬為“痹證”范疇。《素問·痹論篇》謂：“風寒濕三氣雜至合而為痹也”[2]；“榮者水谷之精氣也……衛者水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹”[2]。歸納《黃帝內經》總結痹證的基本病機為：營衛虛于內，邪氣客于外，兩相雜糅，阻滯經脈而為痹，所謂歷節應是痹證遷延不愈而成身體魁羸之重癥。至于治療，《黃帝內經》多施以針刺，如《素問·繆刺論篇》曰：“凡痹往來行無常處者，在分肉間痛而刺之”[2]。至《金匱要略》始把歷節作為專有病名，并詳細論述了歷節病的病因病機及具體治療方藥。后賢亦有因癥狀相似而冠以他名者，如白虎病、白虎歷節風[3]、尪痹[4]等。

2 《千金方》對《金匱要略》辨治歷節病之繼承與發揮

孫思邈于《千金方》卷八諸風篇對歷節病進行了專篇論治，梳理相關內容不難發現，其不僅繼承了《金匱要略》理法方藥等內容，同時結合臨床實踐提出了很多獨到見解。深化了對歷節病病因、病機的認識，拓展了思路，創制了諸多有效方劑，療效顯著，為后世醫家所尊崇。

2.1 病因病機《金匱要略》對于歷節病的病因可概括為外感、內傷兩個層面，外感著重風寒濕邪，內傷著重氣血不足、肝腎虛損。現據其要，歸納如下。（1）陰血不足，復感外邪。血本精微，奉養生身，莫貴于此。陰血不足，內不能養臟腑，外不能濡筋脈。故程門雪先生謂：“讀者能于‘血’字注意，則歷節之治，思過半矣。”[5]（2）氣虛濕盛，復感外邪。氣虛不足，內不能運谷化濕，外不能實腠御邪，終致毛腠無所養。腠理不密，風濕內外相搏，流于肌腠關節，痹而不通。（3）肝腎虧損，復感外邪。肝腎虧損，筋緩骨痿，不任六淫克伐，六淫搏于外，筋骨枯于內，賊邪著而不去，久而成痹。潘峰等[6]通過總結國醫大師朱良春益腎壯督、蠲痹通絡法，并結合奇經學說，認為肝腎虛損是歷節病變之根本。（4）里熱內盛，復感外邪。里熱內盛，汗出入水，不知攝生，寒水之氣趁腠理開泄而痹阻關節。

孫思邈歸納病因時亦強調外感風寒濕邪，如“治風拘攣不可屈伸”“臥冷濕地當風所得”“夫歷節風著人久不治者……此是風之毒害者也”[7]。書中不僅繼承了《黃帝內經》《金匱要略》“風寒濕致痹說”，同時闡明了疾病的發展、轉歸、愈后。又提出如熱毒說、脾虛說等內容。

2.1.1 熱毒致歷節《千金方》謂：“夫痹……其陽氣多而陰氣少者，則痹且熱也。”[7]其或直接感受熱邪，或由風寒濕郁而化熱所致。火熱之毒，流竄關節，最易阻遏氣血、耗傷陰津、焦骨傷筋，致皮湊枯而失養，氣血遏而不周。熱阻氣機，滯而不通；熱傷血脈，澀而不流。氣血郁遏，不通則痛。火熱內耗，津血不足，不榮亦痛。其或不通或不榮，皆使氣血失和，而現關節局部紅腫熱痛、手不可觸，甚則屈伸不利。熱毒致痹說，發前人所未備，為臨床治療拓展了思路，孫思邈所論可謂獨樹一幟。

2.1.2 脾虛致歷節《千金方》謂：“至陰遇病為肌痹，肌痹不已，復感于邪，內舍于脾，體癢淫淫，如鼠走其人身上，津液脫，腠理開，汗大泄。”[7]脾胃納運有序則四肢得其濡養而柔勁靈活，脾胃者，土也，土旺則氣血生化有源，營衛周流不休，意流水不腐，戶樞不蠹之意。若脾失健運則氣血竭而腠理開，復感于邪，經絡痹阻，不通則痛，臨證多見關節酸軟疲乏之癥。若脾為濕滯，流注關節，氣血滯而不暢，易致關節腫大，伴重墜之感。

2.1.3 肝腎虛損致歷節《千金方》謂：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當風所得也……為偏枯冷痹緩弱疼重，或腰痛攣腳重痹。”[7]久病精血虧耗，筋骨失養，皮腠失煦，復為外邪所痹，故而肢節疼痛纏綿。

2.2 治法發揮 法隨證立，治法的確立、調整應以病機為依據。病機是疾病發生、發展、變化的機理，包括病性、病位、病勢、病傳及預后等[8]。《金匱要略》針對病因病機特點，如：風濕漸次化熱傷陰者，治以祛風除濕、溫經散寒、滋陰清熱；寒濕留于關節，治以溫經祛寒、除濕解痛。

《千金方》結合歷節病病癥特點，適時調整，分外治法、內治法，使治療更趨完善。如針對風寒濕所致歷節，多承習仲景溫經散寒，活血止痛法；針對熱毒所致歷節，創制清熱解毒，通絡止痛法；針對正虛所致歷節，治法著重甘溫補益。針對病程遷延者，側重艾灸、酒劑、散劑等，使治療方式更加多樣。

2.3 方藥對比《金匱要略》針對風寒濕所致歷節，創烏頭湯和桂枝芍藥知母湯，選藥時著重辛溫、苦溫，適時輔以甘溫。辛以行散，溫以祛寒，苦以燥濕，甘以補益緩急。辛溫輔以苦溫，外散風寒，內化濕濁，表里同治；辛溫輔以甘溫，外散風寒，內運中焦，祛邪不傷正。針對寒濕歷節，以麻黃開腠理之痹，烏頭散經絡之寒，芍藥通血脈之滯，黃芪、甘草補中焦而實腠理，且防麻黃、烏頭宣散耗氣之弊。針對風濕歷節，以麻黃、桂枝透達營衛，白術、防風、生姜祛表里之濕，芍藥除血痹，附子溫振陽氣；若風濕日久漸次化熱，又以甘草、知母清熱育陰。

方雖精簡，理法完備，烏頭與黃芪相伍，雖發汗而不至太過；麻黃與芍藥相和，可氣血兩兼；白術與防風相須，并行表里，分消濕邪；附子與知母相佐，則寒熱兼顧。

孫思邈在繼承仲景方藥的基礎上，結合歷節病急則治標，緩則治本的原則，針對風寒濕之致病特點，仍沿用桂枝芍藥知母湯和烏頭湯等方劑，并創制防風湯、羌活湯、防己湯等方；針對熱毒致病特點，創制犀角散；針對脾腎不足之證，分別施以大棗湯和獨活寄生湯等，并輔助艾灸、酒劑、散劑，以上諸多辨治方藥展現了孫氏師古而不泥古。

2.3.1 歷節急性期

2.3.1.1 寒濕致歷節《金匱要略》制烏頭湯：病歷節不可屈伸，疼痛[9]。藥用麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草、川烏。《千金方》創防己湯：治歷節風，四肢疼痛，如槌鍛不可忍者[7]。藥用防己、茯苓、白術、桂心、生姜、烏頭、人參、甘草。兩方相較，頗有靈活化裁之意。本證因寒而痛、因濕而腫，防己湯將烏頭加至7枚，增其散寒止痛之力；以生姜易麻黃緩其宣透之性；以桂枝易芍藥去其陰柔之性，增其溫通之能，以人參易黃芪增其補氣健運之功；以防己、茯苓、白術分消經絡臟腑之濕。本證寒、濕、虛均較烏頭湯為重，要在仿仲景之法，而靈活調制其方，可用于關節沉重疼痛、腫大變形之急性發作階段。

2.3.1.2 熱毒致歷節《千金方》創犀角散，藥用犀角、羚羊角、前胡、梔子、黃芩、射干、大黃、升麻、淡豆豉等。《藥性賦》謂：“犀角解乎心熱，羚羊清乎肺肝”[10]。此二味可長驅直入涼血散熱，以清內熱之源；大黃、梔子既入氣分，又走血分，氣血兩清；火熱之邪易煉液成痰，而現關節腫痛，治以射干、黃芩清熱祛痰；升麻、淡豆豉、前胡清熱宣透，意為“火郁發之”。諸藥合用，共奏清熱蠲痹之效。現代臨床治療熱痹多據此方加減化裁，如：趙梁[11]運用犀角散加減化裁并聯合三棱針穴位點刺放血治療濕熱瘀阻痛風，效果滿意。

2.3.2 歷節緩解期

2.3.2.1 脾虛致歷節《千金方》創大棗湯：治兩節疼痛[7]。藥用大棗、黃芪、附子、生姜、麻黃、甘草等。《神農本草經》謂：“大棗：主心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣少津液，身中不足等。”[1]以大棗安中，培土治本；輔以黃芪、甘草益氣，升清陽而實四肢；佐以附子、麻黃、生姜宣痹通陽。本方意在緩補，先復中焦之健運，后議御邪于邊陲。故適用于歷節病緩解期，以中焦虛餒為主。汪悅呈習此法以參苓白術散為基本方，通過健脾實營衛、后天養先天、健脾助運化等思路論治歷節，著重提高機體抗邪能力，俾血氣充，腠理實，則正氣存內，邪不可干[12]。

2.3.2.2 肝腎虛損致歷節《千金方》創獨活寄生湯：腰背痛者，皆由腎氣虛弱……或腰痛攣，腳重痹，宜急服此方[7]。藥用獨活、桑寄生、杜仲、牛膝……干地黃等。本方以獨活、秦艽祛風通絡止痛；桑寄生、杜仲、牛膝、細辛等溫腎散寒。久病腎損，要在填精，腎精足方可化氣調陰陽。地黃一味，質重而降，味厚而補，暖腎益精，即“精不足者,補之以味”[2]。佐以人參、當歸等味薄之品，益氣養血，陰陽并調。本方藥性平和，肝腎兼顧，填精益髓，可以作為歷節病緩解期下焦虛損常用方。后賢多效法其用，已故名醫焦樹德提出補腎祛寒法治療尪痹、大僂等歷節重癥，并創制補腎祛寒治尪湯等方劑，可顯著緩解病情[13]。肖強等[14]證實運用加味獨活寄生湯聯合塞來昔布治療膝骨性關節炎效果確切。

2.4 輔助療法

2.4.1 艾灸《千金方》謂：“夫歷節風著人久不治者……但于痛處灸三七壯佳。”[7]艾灸不僅可以溫經散寒、活血通脈，更在于直達病所，借艾灸之溫通藥性，蠲痹散邪。即《靈樞·刺節真邪》所謂：“火氣已通，血脈乃行。”[2]譚炎金等[15]通過灸藥并用的方式，艾灸雙側足三里溫振中焦、艾灸腎俞補腎固本，同時聯合通痹湯治療類風濕性關節炎，對于緩解癥狀及改善血清炎性因子、類風濕因子、C反應蛋白、血沉等效果明顯。曹芊等[16]通過將艾灸與中藥熏蒸相結合，以阿是穴為艾灸重點，治療活動期類風濕性關節炎，可以有效緩解疼痛癥狀、減輕炎性反應、抑制疾病活動程度，療效優于單純西醫治療。

2.4.2 酒劑 《千金方》杜仲酒：主腰腳疼痛不遂，風虛方[7]。因酒為糧食所釀制，其發酵過程與胃主腐熟相似，經發酵后性味醇厚，適量加入方藥之中，有活血通絡、易于發散和助長藥效的特性，且具有祛邪不傷正的特點。若與祛風散寒之藥相伍則助其溫散之性；若與苦寒清熱之品相和則緩其涼遏之弊，功兼佐使。臨證采用酒劑，即溫通血脈、協助藥力，又針對歷節病不易速除的特點，緩緩微飲，以期愈病于飲饌之間。郭林峰等[17]通過對膠原誘導性關節炎大鼠進行對照試驗，使用利節通痹酒劑與雷公藤多苷對照，連續給藥3周，結果顯示利節通痹酒能顯著降低膠原誘導性關節炎大鼠的AI評分，并改善足腫脹度。

2.4.3 散劑《千金方》創內補石斛秦艽散：主風虛腳弱，手足拘攣，疼痹不能行……皆由五勞七傷，腎氣不足，受風濕故也[7]。藥如：石斛、秦艽、附子、杜仲、烏頭等。散者散也，取其走竄透達之性，可直抵病所，透散邪氣。孫思邈謂：“余毒未除，不可便止，宜服此散，推陳致新，極為良妙。”[7]同時因散劑攜帶方便，故患者依從性高。劉芳等[18]通過對散劑最佳粉碎粒度優選，通過對照試驗證實，使用蘄蛇煮散劑，可提高4種主要氨基酸煎出量，具有誘導人類風濕性關節炎成纖維樣滑膜細胞凋亡的作用。

3 結 語

《千金方》謂：“在皮間亦易愈，在筋骨則難痊也，久痹入深，令榮衛澀，經絡時疏，則不知痛。”[7]歷節病病程長且病情重，究其根本為病及血分。其病久邪入血脈，常見頑痰敗血阻于肌肉經脈之間，雖血肉有情之品、破血逐瘀之藥亦難攻伐，故病程長而難瘳；再者病之即久，肝腎精血虧損者十之八九，一則無力奮起抗邪，二則無法濡養筋脈，其經絡之虛，恰為容邪之所。孫思邈注重調理脾腎兩臟切合病機，所創之方療效顯著。同時結合病癥特點，靈活調整劑型，如散劑久服、適時輔以灸法、充分運用酒劑等治療方式，不僅符合病情需要，又簡便易施，患者依從性高。通過梳理、總結孫思邈診療經驗，有助于更好的繼承先賢智慧，提升臨證辨治水平，以期更好的運用于臨床。