魏瑋從“虛、滯、郁、瘀”論治潰瘍性結腸炎經驗*

蘇曉蘭，楊 晨，張 濤，國 嵩，毛心勇，楊 洋，陳 琳，魏 瑋

（1.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；2.功能性胃腸病中醫診治北京市重點實驗室，北京 100102；3.北京市密云中醫醫院，北京 101500）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病變主要累及直腸、結腸黏膜的慢性非特異性炎癥性腸病，該病發病率和患病率高，治療缺乏特異性，治愈難度大，病程遷延，反復發作，嚴重威脅患者的健康[1-4]。中醫學將其歸屬于“久痢”“休息痢”“腸風”等范疇，病位在大腸，與外感時邪、飲食不節（潔）、情志內傷、脾腎不足等因素有關[5-7]，病理因素主要有氣滯、濕熱、血瘀、痰濁、脾虛、腎虧等[8-11]。魏瑋教授（以下尊稱魏師）師承國醫大師路志正，數十年來致力于脾胃病證治研究，對本病見解獨到，學驗俱豐，魏師認為本病為虛實夾雜之證，活動期為濕熱蘊腸，氣血不調，緩解期為正虛邪戀，運化失健。濕熱相合，郁滯膠結，虛瘀同病，即“虛、滯、郁、瘀”相互夾雜而為病。筆者有幸侍診多年，現將魏師從“虛、滯、郁、瘀”論治潰瘍性結腸炎經驗介紹如下，以饗同道。

1 虛

“虛”即不足，主要體現在先天不足和后天失養兩方面，是指機體陰陽與氣血津液精等物質的匱乏與失衡，還包括機體臟腑、經絡、器官、組織受損而導致的功能失調與衰退，即機體適應能力、防御能力和修復能力的下降[12]。《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人?！薄饵S帝內經·素問》言：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”此即謂“虛”為發病的基礎：無虛則無病，既病必有虛。UC為外界環境因素作用于易感人群引發免疫功能紊亂導致機體炎癥反應[13-14]，病程遷延且易反復發作，屬中醫學于“久痢”“腸風”等范疇。UC因“虛”致病，魏師認為“虛”乃機體免疫功能下降，亦為正氣不足，與脾腎密切相關，主要包括脾氣虛弱、脾陽不足和腎陽虧虛，與脾腎二臟關系尤為密切。先天稟賦不足或素體虛弱，脾虛失運，清陽不升；或病程遷延，久瀉傷陽，脾陽不足，溫煦失司；或年老體衰，腎陽虧虛等。無論是活動期亦或是緩解期，皆可“傷脾損腎”，進而脾腎兩衰。正氣不足，氣血不調，濕熱蘊腸，大腸傳導失司，因虛致病，出現腹痛、泄瀉，或見里急后重等。

治療上，魏師重視脾腎互濟，臨證強調“補先天、壯后天”，方選四神丸加減以溫腎健脾，常以補骨脂、肉豆蔻補腎陽，溫下元，兼以蒼術、白術健脾燥濕，暖中土，運脾陽，以達溫腎散寒、暖脾止瀉之效。對于UC伴乏力懶言、肛門下墜脹等中氣下陷者，擅用“補藥之長”黃芪，氣虛甚者用量逐次遞增，慢調體質，可由30 g漸至120 g，量大力宏，顧護后天之本，以達“正氣存內，邪不可干”；對于UC陽虛肢冷明顯者，予桂枝溫通經脈；陰寒盛者，常予炮附子溫陽散寒，既可溫腎陽以祛寒而補先天，又可暖脾胃以健運而壯后天[15]。

2 滯

“滯”本義為凝積、不流通、不靈活。《說文解字》：“滯，凝也。”魏師認為“滯”并非單指一物一事，凡是能使機體穩健運行失常之象皆可歸于“滯”，如濕阻、熱郁、血瘀、痰凝等；“滯”而為病亦與氣機紊亂失衡密切相關。UC常因多種內外因素導致臟腑功能紊亂，經絡氣機阻滯，大腸傳導失司，故見腹痛、腹瀉。發作期以濕熱為主，濕熱內蘊腸腑，氣血搏結，血絡受損，谷氣下流則下痢赤白、里急后重；濕、熱、痰、瘀等邪毒蓄積腸腑，久滯不祛，故見病勢纏綿、遷延難愈。緩解期多虛實并見，即便濕熱邪毒已散，氣機仍難以流轉復原，“滯而為虛、虛而為滯”，癥見痢下赤白量少、身痛肢乏、面色晦暗等?！额愖C活人書·傷寒下利》言：“休息痢，經年不愈，緣初起失于通利，致濕熱之邪留于沖任之間，久則氣血愈陷，清陽不升，故久遠不休?！敝委熒?，魏師注重調暢氣機、通利腸腑經絡，以通祛疾，包括行氣調腸通滯、清熱化濕除滯、調氣和血行滯等多方面。

“治痢調氣則后重自除”，魏師臨證常以苦辛性溫之厚樸以行氣厚腸，苦泄性寒之枳實以清腸腑積熱，二藥配伍，溫涼并行以行氣調腸通滯；敗醬草清熱解毒，擅排癰膿，黃連入大腸經，擅清熱燥濕解毒，配以四君子湯健脾益氣，使脾健而行其運化濕滯之職，諸藥合用，共奏清熱化濕除滯之功；調氣和血行滯常以白芍養血合營，緩解止痛，配當歸養血活血，葛根止瀉升清陽，體現“行血則便膿自愈”之意；《醫林改錯》曰：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本。”若患者因膿血便反復應用止血藥、苦寒藥則致血瘀更甚，臨床多見腹部刺痛，痛處固定，便中帶暗紅膿血，舌暗伴瘀點等，活血化瘀祛滯之法擅用丹參、當歸、紅花等活血化瘀，配以醋延胡索、郁金等行氣活血。

3 郁

“郁”表示憂愁，亦有積聚、凝滯之意。“郁”是一種病機概念，一般為情志異常所產生[16]。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！薄夺t碥》中：“百病生于郁……或郁于氣，或郁于血，病斯作矣。”“郁”生百病，與情志密切相關，“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”，七情太過，影響臟腑氣機，干擾氣血運行，氣機阻滯、血運不暢，甚則積凝滯塞，亦即為“郁”，因此，郁又是一種病理產物。UC作為一種結腸慢性遷延性炎性腸病，治療缺乏特異性，且反復發作，遷延難愈，大出血、腸穿孔、多器官受累、癌變等局部和全身并發癥多[4]，加之現代社會生活節奏快、生存競爭激烈、工作壓力大、人際關系復雜及對未來不可預知等容易使人產生不良情緒，包括緊張、孤獨、恐懼、焦慮、抑郁、狂躁等，嚴重影響患者的生活質量和身心健康[5,13]。

魏師認為“郁而為病”應用于現代心身疾病具有普適性，“郁”在UC發病中具有重要作用，與心、肝、肺密切相關。心主神志，情志不暢，擾亂人體之“神”，影響腸腑功能調控異常，反之，腸腑功能的異常也會影響患者的情志，進入“郁而為病”惡性循環。UC的發生與發展多與負面事件密切相關，或每因抑郁、惱怒、緊張等情緒改變而致病情加重或復發者，屢見不鮮，這給患者造成極大的心理負擔[17]。在診療過程中，魏師重視心理疏導，常通過解釋、安慰、開導、鼓勵等心理暗示法來解緩患者精神壓力，幫助患者增強其戰勝疾病的信心。

肝主疏泄，條達全身氣機，肝氣不舒，肝經不利則水谷不化、腸腑壅塞、水谷下迫。魏師認為UC脾氣虛衰，肝木易乘侮，致中焦經絡失和而發病，即謂“陽明胃土已虛弱，厥陰肝風振動”。對于UC兼有胸脅脹悶、噯氣食少、眠差心煩，或每因情志不暢而發生腹痛腹瀉、矢氣頻作者，結合舌脈，常合用柴胡疏肝散、痛瀉要方治以疏肝理氣、調肝扶脾，擅用玫瑰花、綠萼梅、合歡花等輕清展氣，疏肝解郁；炒酸棗仁、遠志寧心安神，調肝怡情?！端幮哉摗费札埞恰爸鹦皻?，安心神”。《海藥本草》言牡蠣“去煩熱，治傷寒熱痰，能補養安神”。對于常年焦慮抑郁，難以緩解，魏師用此藥對，量大力專，重鎮安神鎮驚澀腸以祛“郁”。

《醫經精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳導，是以理大便必須調肺氣也?！狈闻c大腸相表里，大腸以通為用，肺氣以降為和，大腸的傳導賴于肺氣的宣發肅降。肺氣郁閉，失于宣肅，水液正常輸布代謝失調，大腸傳導失司，肺臟“郁”而為病；《證治百問》曰：“肺氣虛，大腸亦虛，而不能禁固，時時欲去，后重不已”[18]。可見肺之“郁”“虛”均與腸道疾病相關，“郁”“虛”同病。治療上，魏師常用苦杏仁配枳殼以肅降肺氣開肺郁；《本草備要》云桔梗治“下痢腹痛”，又可兼有排膿治痢之效，用桔梗開宣肺氣，使上竅開泄，下竅解壅，助大腸傳導有度，進而緩解便意頻頻、里急后重等腸腑郁滯不通之象。

4 瘀

《說文解字》說：“瘀，積血也。”“瘀”，有瘀積、瘀滯之意?！梆觥奔仁悄承┘膊』蚓貌〉牟±懋a物，又可成為致病因素?！堆C論》：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機”。魏師認為“瘀”與“滯”密不可分：廣義來講，凡“瘀”者皆屬于“滯”；狹義而言，血瘀常由氣滯引發?！吨T病源候論》：“瘀久不消則變為積聚癥瘕也?！薄端貑枴け哉撈罚骸安【萌肷?，營衛之行澀，經絡失疏，故不通”；《難經》：“氣留而不行者，為氣先病也，血壅而不濡者，為血后病也”；清代傅山明確指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅固之沉疾，破日久閉結之瘀滯”。國醫大師顏德馨更是提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”，認為“久病、頻發之病從瘀，久虛羸瘦從瘀，久積從瘀，常法論治不效者從瘀”。

魏師認為本病遷延難治，UC患者常伴血液高凝狀態[19]，病情進展及癌變的發生，與“瘀而為病”形成的“微癥瘕”密切相關。對UC兼瘀者，魏師采用分級祛瘀通絡、滌蕩邪毒的治法。瘀病初起，魏師采用丹參、川芎、紅花等以行氣活血、通經祛瘀；瘀阻氣滯，“滯、瘀”同病，常選用破血逐瘀之三棱、莪術；瘀血凝結，“虛、瘀”同病，病邪痼結難解，內生癥瘕積聚，加用土鱉蟲、地龍等血肉有情之品以搜剔絡中之瘀、攻堅破積。

5 驗案舉隅

患者，女，34歲，2017年6月18日初診。主訴：間斷黏液膿血便2年，加重1個月?；颊?年前無誘因出現黏液膿血便，每日十余次，伴腹痛、乏力、發熱，體溫37.3℃左右，行腸鏡檢查結合病理診斷為潰瘍性結腸炎。經口服醋酸潑尼松片、美沙拉嗪腸溶片、地衣芽孢桿菌活菌膠囊治療，激素減停后繼服美沙拉嗪腸溶片，1 g/次，4次/d，未再出現便血及不適。1個月前自行將美沙拉嗪腸溶片減量至1 g/次，3次/d，再次出現黏液膿血便，5～6次/d，伴乏力，遂就診于我院門診，考慮潰瘍性結腸炎復發可能性大?？淘\：黏液膿血便，5～6次/d，腹痛，乏力，納差，眠差，小便調。查體：生命體征平穩，腹部平軟，右側腹壓痛；舌質淡、邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細。輔助檢查：血紅蛋白110 g/L；大便：潛血（+）、紅細胞18～24/HP、白細胞 滿視野/HP；便球桿比1∶10；血清白蛋白36 g/L，C-反應蛋白15.09mg/L；血沉57 mm/h，纖維蛋白原4.42 g/L（正常值2～4 g/L），D-二聚體1.85 mg/L（正常值0～0.55 g/L）；抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體譜、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、類風濕抗體二項、抗中性粒細胞胞漿髓過氧化物酶抗體（ANCA-MPO）、抗中性粒細胞胞漿蛋白酶抗體（ANCA-PR3）均未見異常；電子腸鏡見降結腸乙狀結腸交界處黏膜粗糙，彌漫小潰瘍灶形成，散在片狀黏膜下出血伴，碰觸易出血；乙狀結腸散在片狀充血斑，直腸黏膜光整，近肛緣處散在片狀潰瘍灶，覆白苔。中醫診斷：久?。ㄆ⒛I不足，濕熱蘊腸），西醫診斷：潰瘍性結腸炎。治以溫腎健脾，清化濕熱，調氣和血，澀腸止瀉。處方：補骨脂30 g，肉豆蔻30 g，烏梅15 g，敗醬草30 g，黃連6 g，木香（后下）10 g，當歸15 g，炒白芍15 g，麩炒枳實15 g，太子參15 g，麩炒白術30 g，茯苓15 g，葛根15 g，炙甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，早晚分服。

2診：2017年7月2日，患者服藥后黏液膿血便明顯減少，日行二三次，乏力好轉，無明顯腹痛，納眠佳，小便調，舌質淡、邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細。上方減敗醬草、枳實。14劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，早晚分服。

服藥后，患者每日排便二三次，便中無膿液，可見少量血絲，輕微乏力，無腹痛，納眠佳，小便調，舌質淡、邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細?；颊邅砭┎槐?，守方治療2個月余。復查腸鏡：結腸脾曲、降結腸及乙狀結腸黏膜廣泛多發白色瘢痕及孤立或簇狀或長條狀結節樣增生清晰，部分表面明顯充血發紅；病理示：多發炎性或增生性息肉。

按語：該患者以黏液膿血便為主癥就診，屬中醫“久痢”范疇。病機為脾腎不足、濕熱蘊腸，治以溫腎健脾、清化濕熱、調氣和血、澀腸止瀉。方以補骨脂溫補腎陽，肉豆蔻暖脾運陽，與烏梅共用以澀腸止瀉，共為君藥，白術、太子參、茯苓、炙甘草為四君子湯，健脾益氣共為君藥，是脾健而行其運化水濕之職，不止瀉而瀉自止；黃連清熱燥濕，敗醬草解毒排膿，白芍養血合營，緩解止痛，配當歸養血活血，體現了“行血則便膿自愈”之意；葛根止瀉升清陽；枳實、木香理氣調肝降濁陰，一升一降調理氣機；炙甘草調和諸藥。全方共奏溫腎健脾、清腸化濕、調氣行血、澀腸止瀉之功效。

6 小 結

UC病機復雜，治療上更需抓住核心病機。若UC“虛”而為病，臨證予“補先天、壯后天”以彰顯溫腎健脾之功；若“滯”而為病，需注重調暢氣機、通利腸腑經絡，以通祛疾；若“郁”而為病，應重視心理疏導，疏肝宣肺、澀腸行郁；若“瘀”而為病，可予祛瘀通絡、滌蕩邪毒。本病活動期主要表現為濕熱蘊腸，氣血不調；緩解期多為正虛邪戀，運化失健，且本虛主要為脾虛，兼有腎虧?！疤?、滯、郁、瘀”是魏師診治UC病機新認知，既傳承了中醫傳統理論，又符合現代疾病的特點。UC作為一特殊難癥痼疾，臨證需靈活掌握溫腎健脾、清腸化濕、疏肝健脾、活血通絡、扶正祛邪等方法辨證施治，方顯療效。