倪金霞從“形神合一”論治抑郁癥的經(jīng)驗

董文博，倪金霞，安慧妍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

抑郁癥是一種以顯著而持久的抑郁心境自我體驗為中心的精神疾患，常伴有許多軀體癥狀，如食欲障礙、乏力、失眠、肌肉緊張和各種疼痛[1]。屬于現(xiàn)代“心身醫(yī)學(xué)”范疇。隨著生活節(jié)奏的加快，抑郁癥在全球的發(fā)病率已經(jīng)上升至第二，僅次于心腦血管疾病，嚴重威脅人類健康[2]。該病的病因復(fù)雜，與生理、心理、社會等多種因素有關(guān)[3]，目前西醫(yī)治療以藥物治療為主，但存在許多不良反應(yīng)，如自殺、5-羥色胺綜合征、心血管副作用、消化道副作用等[4]。倪金霞運用“形神合一”理論針灸治療抑郁癥具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，不僅療效明顯，而且副作用少。倪金霞，博士研究生導(dǎo)師，從事針灸臨床與科研20年，對心身疾病的認識有獨到的見解，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，傾聽教誨，現(xiàn)將倪金霞運用“形神合一”理論針灸治療抑郁癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 “形神合一”理論的內(nèi)涵

“形”即形體，包括人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮肉、筋骨以及循行于體內(nèi)的精、氣、血、津液等有形物質(zhì)[5]。“神”包括精神、意識、思維活動，是人體一切生命活動的外在表現(xiàn)。以人的整體來說，其機體為形，生命活動為神；以具體某一臟器來說，則臟器為形，功能為神[6]。“形神合一”理論認為，人是不可分割的統(tǒng)一體，形與神的關(guān)系密不可分。首先生理上二者辯證統(tǒng)一，一方面形是構(gòu)成神的基本物質(zhì)，神是形的生命體現(xiàn)，即所謂“形質(zhì)神用”；另一方面更強調(diào)了神是生命活動的主宰，也就是神對形的主導(dǎo)作用，即“神能御其形”，如《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷。”其次病理上二者相互影響，臟腑功能紊亂會導(dǎo)致神傷，情志失常亦會損傷臟腑氣血導(dǎo)致形傷，正如《慎齋書》云：“病于形者，不能無舍于神；病于神者，不能無害于形。”

2 抑郁癥病因病機中的形神觀

精神活動是五臟功能的外在反映，屬于“神”的范疇；五臟的氣血陰陽是精神意識的起源，屬于“形”的范疇。倪金霞認為，抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)不僅僅是精神情志活動異常，而且常伴有臟腑功能異常及相應(yīng)軀體癥狀，兩者可互為因果，充分體現(xiàn)了“形神合一”。其發(fā)生責(zé)之于機體氣機紊亂，五臟六腑的氣血失調(diào)，陰陽失常，以致腦神失用。而神明失調(diào)，神氣失用，又會進一步影響五臟六腑功能，從而出現(xiàn)抑郁癥復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

2.1 形質(zhì)失調(diào)為抑郁癥的發(fā)病基礎(chǔ) 人體的精神活動離不開五臟功能的協(xié)調(diào)，臟腑氣機正常的升降出入，是人體生理活動正常運作的重要保障，因此，倪金霞認為抑郁癥的發(fā)病與形質(zhì)失調(diào)有關(guān)。五臟之中，肝臟與精神活動的聯(lián)系最為密切，若素體肝陽不足、肝體衰弱，導(dǎo)致疏泄不及、肝陽不振，或者強烈、突然的外界刺激作用于人體，導(dǎo)致情志過極，超出機體的調(diào)節(jié)能力，則易影響氣的升降出入運行，致肝氣郁結(jié)，氣郁日久則會及血，出現(xiàn)痰、瘀、火等病理產(chǎn)物，氣、血、痰、瘀相互搏結(jié)，影響五臟六腑的氣血、陰陽平衡，則可能發(fā)生抑郁癥。“女子以肝為先天”，女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特性決定了其更容易出現(xiàn)五臟六腑氣血失和、陰陽失衡，形質(zhì)失調(diào)，故臨床女性抑郁癥的發(fā)病率往往更高。如《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”

2.2 腦神失用為抑郁癥的主要病機 倪金霞臨床觀察發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的核心癥狀除情緒低落外，通常還伴有思維與認知障礙等癥狀。腦為元神之府，人體的精神、思維、意識、情志等生命活動皆出于腦，因此抑郁癥的主要病位在腦，腦神失用是其主要病機。《靈樞·本臟》云：“五臟者，所以藏精神、血氣、魂魄者也。”說明人的精神活動是由氣血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，由五臟六腑功能活動協(xié)調(diào)整合產(chǎn)生的。若五臟功能協(xié)調(diào)、氣血運行正常，則腦主神明的功能正常，機體表現(xiàn)為正常的生命活動及神志活動；若五臟的氣血陰陽失衡，則腦神失用，出現(xiàn)精神萎靡、興趣喪失、記憶力減退、思維與認知遲緩等異常的精神情志活動。倘若神傷日久，不僅會使精神障礙進一步加重，也會使人體陰陽自和、五行自穩(wěn)的能力降低，氣機逆亂，他邪遍生，進一步影響五臟六腑功能，出現(xiàn)抑郁癥復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

3 “形神合一”理論指導(dǎo)下針灸治療抑郁癥的基本原則

3.1 治神為先，神治形全《素問·寶命全形論篇》云：“凡刺之真，必先治神。”腦神失用是抑郁癥的主要病機，因此倪金霞認為抑郁癥的針刺治療應(yīng)以“治神”為先。“治神”首先要求醫(yī)者與患者針刺時精神專注，針刺治療的過程中醫(yī)者必須“端以正，安以靜”，凝神體察針刺反應(yīng)，補虛瀉實而調(diào)之，以使神歸其室。同時要始終密切關(guān)注患者的反應(yīng)，“以我之神，合彼之神”，以神馭氣，促進氣至。整個施治過程中患者也應(yīng)該專注于針刺治療，“神不朝而勿刺，神已定而可施”。除了臨證時單一的精神專注，倪金霞還強調(diào)醫(yī)者應(yīng)注重長期的精神專注積累，鼓勵醫(yī)者通過長期調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的修煉，使身心達到“虛靜恬惔”的狀態(tài)，這樣才能神氣相隨，準確地辨識患者臟腑氣血陰陽之虛實以行補瀉，從而提高臨床療效。

人體的生命活動是由心腦共同調(diào)節(jié)產(chǎn)生的[7]，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“心腦息息相通，其神明自湛然長醒”。因此，倪金霞臨床常通過加用百會、印堂、神庭、神門、內(nèi)關(guān)等調(diào)腦神、心神的穴位促進神氣之游行出入來以“神”治“神”，從而進一步“治神”。百會、印堂、神庭三穴均位于督脈的循行路線上，督脈為“陽脈之海”，總督一身之陽，元神屬陽，故針刺三穴可通過對人體陽氣的調(diào)節(jié)，以統(tǒng)御神明，恢復(fù)人體元神正常狀態(tài)。且督脈的經(jīng)絡(luò)循行與腦有直接聯(lián)系，如《難經(jīng)·二十八難》載：“督脈者……起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”本著“經(jīng)脈所過，主治所及”，針刺三穴亦可健腦調(diào)神。《神灸經(jīng)綸》云：“怔忡健忘不寐，內(nèi)關(guān)、神門”，《針灸大全》中記載：“胸中刺痛，隱隱不樂。內(nèi)關(guān)二穴”。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，心包代君行事；神門為心經(jīng)的原穴、輸穴，是心原氣留止的部位；兩穴配伍可補益心氣、疏通血脈，進而安定心神[8]。現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，針刺百會、印堂等穴能上調(diào)大鼠海馬GABAAR和額葉皮層GABAAR/GABABR蛋白含量，從而改善抑郁狀態(tài)[9]。針刺神門、內(nèi)關(guān)可提高下丘腦γ-氨基丁酸（GABA）和γ-氨基丁酸A受體（GABAAR）的含量而鎮(zhèn)靜安眠[10]，從而改善抑郁癥的睡眠障礙。

3.2 調(diào)形為要，形調(diào)神安 倪金霞認為雖然腦神失用是抑郁癥主要病機，但其發(fā)病首責(zé)于氣，與五臟六腑氣血失和密不可分，因此，在直接針對治神調(diào)神而取穴行針的同時，也應(yīng)注重調(diào)暢氣機。《景岳全書·郁證》中記載：“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開。”四關(guān)穴是合谷與太沖穴的合稱，《針灸大成》中明確指出:“四關(guān)者，五臟有十二原，出于四關(guān)，合谷、太沖是也。”合谷位于大腸經(jīng)，屬陽，偏于補氣活血；太沖位于肝經(jīng)，屬陰，偏于補血調(diào)氣，《針灸穴名解》曰：“合谷、太沖各二穴，名為四關(guān)，以其能大開通也”。因此，兩穴相合可調(diào)理五臟六腑氣血，對于抑郁癥的治療有重要作用。動物實驗研究[11-12]亦發(fā)現(xiàn)，電針四關(guān)穴可以有效修復(fù)慢性應(yīng)激致抑郁大鼠海馬星形膠質(zhì)細胞形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)損傷，增加模型大鼠腦干5-羥色胺和去甲腎上腺素含量表達，從而發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)。若氣郁日久化火，伴見性情急躁易怒、脅肋脹滿、大便秘結(jié)，常配伍行間、俠溪清肝瀉火；若氣郁痰阻，伴見脘腹痞滿、苔膩，常配伍豐隆、中脘、膻中寬中理氣；若氣滯血瘀，伴見頭痛失眠、脅肋疼痛、月經(jīng)失調(diào)，常配伍膻中、血海、膈俞理氣化瘀。

對于病久由實轉(zhuǎn)虛或先天臟腑虛弱的氣虛、陽虛抑郁癥患者，倪金霞常配合溫灸五臟俞，從而達到振奮陽氣，調(diào)暢神機，增強體質(zhì)的目的。《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。五臟背俞穴位于足太陽膀胱經(jīng)之上，該經(jīng)脈循行于陽位，且入絡(luò)腦，能夠調(diào)節(jié)陽經(jīng)脈氣，并且《難經(jīng)六十七難》云：“陰病行陽俞在陽”，五臟俞是五臟之氣轉(zhuǎn)輸匯聚之處，故溫灸可頤養(yǎng)五臟之氣血，鼓舞五臟氣化，使腦有所養(yǎng)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，隔姜灸五臟俞能調(diào)理體質(zhì)，對治療有協(xié)同作用，通過改善體質(zhì)，可降低抑郁癥的復(fù)發(fā)率[13]。

4 驗案舉隅

患者，女，21歲，大學(xué)生，2018年12月6日初診。主訴：情緒低落4個月余，加重1個月余。現(xiàn)病史：患者平素學(xué)習(xí)刻苦，性格內(nèi)向、敏感，4個月前因保研失敗，間斷出現(xiàn)情緒低落，患者時常感覺自己不如別人，不愿與人交流，常獨自流淚，1個月前與舍友爭吵后病情加重，整日抑郁不舒，情緒低落，自覺與他人格格不入，心里憋屈，甚則有輕生念頭，曾服用阿米替林、艾司唑侖片藥物治療，但服藥后出現(xiàn)頭暈、惡心，遂拒絕服藥。就診時癥見精神萎靡，面色無華，表情淡漠，不能集中注意力，興趣喪失，記憶力減退，平素畏寒肢冷，納差，夜間難以入睡，大便稀溏，舌胖苔白膩，脈沉細。月經(jīng)史：平素月經(jīng)不規(guī)律，末次月經(jīng)：2018年11月15日，前次月經(jīng)：2018年10月5日，月經(jīng)量可，色暗紅，有血塊，經(jīng)行小腹疼痛。中醫(yī)診斷：郁證，辨證：陽虛氣郁。治則：溫陽開郁，調(diào)神理氣。針取百會、印堂、神庭、神門、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、足三里，針刺留針20 min，后配合艾灸，灸取肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞，整個治療過程醫(yī)者全神貫注，并對患者進行心理疏導(dǎo)。每周治療3次，4周為1個療程。針刺1周后，患者訴睡眠明顯好轉(zhuǎn)，先后治療3個療程后，患者精神可，面帶笑容，能主動與熟人打招呼，不適癥狀基本消失，半年后隨訪，未見再發(fā)。

按語：該患者辨證屬陽虛氣郁，陽虛無力，溫煦推動能力不足，腦神失溫失養(yǎng)則見精神萎靡、興趣喪失，注意力難以集中，記憶力減退；陽虛，疏泄不及，稍遇生活中的不如意，則肝氣郁結(jié)，見情緒低落；肝郁乘脾，則見納差、大便稀溏，因此，應(yīng)以溫陽開郁，調(diào)神理氣為治療原則。針刺百會、印堂、神庭、神門、內(nèi)關(guān)，并且配合心理疏導(dǎo)，重在調(diào)理患者腦神、心神，使神得安；針刺合谷、太沖、足三里，并且配合艾灸五臟俞，重在溫陽開郁、理氣健脾，調(diào)理患者五臟六腑氣血陰陽，使形得全。諸穴相配，治神調(diào)形，患者得以康復(fù)。

5 小 結(jié)

人是形神統(tǒng)一的生命體，以“形神合一”理論為指導(dǎo)進行抑郁癥的理論探析是中醫(yī)整體觀念的重要體現(xiàn)。抑郁癥的發(fā)生責(zé)之于機體氣機紊亂，五臟六腑的氣血失調(diào)，陰陽失常，以致腦神失用。而神明失調(diào)，神氣失用，又會進一步影響五臟六腑功能，從而出現(xiàn)抑郁癥復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。因此針灸治療時要形神皆治，治神以醫(yī)患治“神”、以“神”治“神”為原則，神治則形全；調(diào)形應(yīng)注重調(diào)暢氣機，并且應(yīng)依據(jù)疾病的虛實偏頗辨證施治，形調(diào)則神安。抑郁癥與其他的軀體疾病不同，但卻嚴重危害著人類健康，在“形神合一”理論指導(dǎo)下針灸治療抑郁癥不僅可減輕患者抑郁情緒，還能改善軀體癥狀，提高總體生活質(zhì)量，更有利于心身調(diào)節(jié)，符合現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，具有很好的臨床應(yīng)用價值。