孫志瀉胃補脾針法聯合毫火針治療糖尿病周圍神經病變經驗

黃琰慎，孫志 （指導老師）

1 南京中醫藥大學國際教育學院 江蘇南京 210023

2 南京中醫藥大學針藥結合省部共建教育部重點實驗室 江蘇南京 210023

糖尿病周圍神經病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）屬于糖尿病的慢性并發癥之一。目前認為，其主要為代謝紊亂所致的氧化應激、血管性缺血缺氧、自身免疫因素、維生素缺乏等所致[1]。據國家中醫藥管理局所編《中醫臨床路徑》，將DPN歸屬于“消渴病痹癥”范疇[2]。臨床上周圍神經發生病變時，可累及感覺神經、運動神經和植物神經，多表現為對稱性病變，先出現肢端感覺異常，伴有蟻行、麻木、發熱、套襪樣感等，并見神經傳導速度減慢[3]。隨后出現肢端疼痛，多呈燒灼樣痛、針刺痛、隱痛等，癥狀一般從四肢末端隨病程蔓延至肘膝關節以上。后期神經功能嚴重受累，甚至可出現肌肉萎縮、深淺感覺消失、糖尿病足等難以逆轉的嚴重后果[4]。導師孫志教授，基于對針灸治療糖尿病及其并發癥30余年的研究觀察，主張以“瀉胃補脾”針法聯合毫火針治療DPN，臨床上取得顯著療效，故現將其治療思路與方法總結如下。

中醫文獻對DPN病因病機的認識

古代文獻中雖未見有關DPN的具體描述，但根據其臨床表現可歸屬于“痹證”“血痹”“痿證”等范疇[5]。痹證首見于《素問·痹論》載有“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”又：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……”根據痹證所犯部位不同，而出現運動神經或感覺神經異常，與DPN的臨床癥狀相似。《中藏經》：“痹者閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹。”DPN的病理為本虛標實，臟腑正氣虛弱為本，六淫痰瘀兼挾為標。《素問·五臟生成篇》謂“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹”是對血痹的早期論述。臨床以肌肉或皮膚麻木不仁為特征，似DPN臨床上出現的麻木或蟻行樣的感覺異常。其病理過程，因勞逸失度，營衛氣血不足，感受風邪，而致血痹。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》論述“夫尊榮人，骨弱，肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”。又“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”進一步提出以調和營衛，宣通氣血為治療原則。隋《諸病源候論》卷一：“血痹者，由體虛邪入于陰經故也。血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也。”DPN日久，中晚期階段可出現病變部位的肌肉萎縮，正如《素問·痿論》云：“五臟因肺熱葉焦發為痿躄”。

直到宋朝，始見各醫家論述由消渴病為基礎，進而發為痹癥的相關記載。宋《圣濟總錄》：“論曰消渴者，渴而引飲，乃復溲少是也，得之五石之氣，內燥津液，腎氣不化，故渴甚而溲少也，久不治，則經絡壅澀，留于肌肉，變為癰疽。”明《普濟方》記載：“腎消口干，眼澀陰痞，手足煩疼”。戴元禮《秘傳證治要訣》：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也”。又如明代《王旭高證醫案》：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”等敘述，皆與DPN癥狀極為相似，意識到消渴病患可出現四肢疼痛麻木等并發癥。

歷代醫家對DPN有著不同認識，認為消渴病日久所帶來的并發癥可表現為肢體“麻、痛、冷、疲”等，病理因素多為“寒、濕、痰、瘀”[6]

DPN的主要病機——胃強脾弱、營衛不和、脈絡痹阻

孫教授認為現今的2型糖尿病較少以典型的口渴多飲、尿量頻多及形體消瘦為臨床表現。正如《素問·奇病論》中“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”貼近現代人的生活現況。故臨床上2型糖尿病早中期就診時，多表現形體肥胖，食欲亢進，飲食增多，消谷善饑，便秘或腹瀉，倦怠乏力，舌紅苔黃，或舌體胖大苔白滑。食欲亢進，飲食增多，消谷善饑是胃熱（強）的表現；腹瀉，倦怠乏力，舌體胖大苔白滑則是脾弱（虛）精微不布的表現[7]。

周圍神經病變是在2型糖尿病較長的發展過程中形成的。孫志教授認為，由于長期的內熱熾盛，灼傷陰津，煉液成痰濁，阻遏脈道；同時脾氣虛損日久，運化水谷精微能力下降，導致營衛氣血匱乏，筋脈肌肉失溫煦及濡養，風寒虛邪乘虛中人，遂成“消渴病痹癥”[8]。DPN患者在臨床中不僅是疼痛見癥，亦有以肌膚麻木不仁、患肢舉動不便、皮膚瘙癢等為主訴[9]。《素問·逆調論篇》提到“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛氣虛，則不仁且不用”，說明營衛氣虛是肌膚不仁及筋肉不用的主因。《靈樞·刺節真邪》言“搏于皮膚之間，其氣外發，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢。留而不去，則痹。衛氣不行，則為不仁。”又《素問·痹論》“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛之氣澀，經絡時疏，故不痛；皮膚不營，故為不仁。”與DPN患者的描述相似，臨床以痛、癢、麻、木、涼、患肢不用等見癥，可見調和營衛是治療本病不容忽視的環節[10]。

因此本病的核心病機為胃熱（強）脾虛（弱），營衛不和，脈絡痹阻。病變部位在四肢經絡，其病理因素是“虛、寒、濕、痰、瘀”。

瀉胃補脾針法聯合毫火針的臨床應用和操作

1 瀉胃補脾針法的臨床應用

孫教授針對本病原發病機胃熱脾虛，臨床上主張以足太陰脾經與足陽明胃經腧穴配合脾胃相關穴位進行治療[11]。瀉胃補脾針法主穴：足三里、內庭、中脘、三陰交、太白、脾俞。足三里為足陽明胃經合穴，亦胃之下合穴，《靈樞·五邪》“ 邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑......皆調于足三里。”；內庭是足陽明胃經滎穴，《難經·六十八難》：“滎主身熱”；中脘為胃之募穴，以應陽病治陰之法。此三穴合用可達到通腑泄熱之功，以治胃熱。三陰交為脾肝腎三經交會之處，匯聚三陰經氣血，既健運脾氣，亦可調節肝腎兩經，達到條暢氣機，補益肝腎之效；太白為足太陰脾經之原穴，其臟腑原氣經留此穴，又如《靈樞·九針十二原》“五臟有疾，當取之十二原”；脾俞為脾的背俞穴，陰病治陽，可有效改善脾胰功能。此三穴合用可達到健脾益氣，改善胰島功能的作用，以治脾虛。臨床運用當中，可配伍他穴，如曲池、合谷、天樞、內關、膻中、太沖等。

基于一項臨床觀察，劉臣[12]運用瀉胃補脾針法對60例2型糖尿病患者進行試驗，隨機分配針刺組和對照組各30位患者，兩組在治療期間維持原有藥物方案治療的基礎上，持續研究1個月。結果顯示，干預前后兩組的各項觀察指標中，空腹血糖（FPG） 和糖化學紅蛋（HbA1c）治療前（7.40±1.30）mmoL·L-1和（8.14±1.23）%，治療后（5.21±0.79）mmoL·L-1和（5.86±0.82）%。血清胰升糖素樣肽-1（GLP-1）濃度顯著提高，治療前（4.82±0.96）pmoL·L-1，治療后（6.75±0.79）pmoL·L-1，具有統計學差異（P＜0.05）。可見本法治療2型糖尿病有著實際價值和意義。

2 毫火針的臨床應用

毫火針屬于燔針、焯刺。本法是在火針的基礎上以毫針加熱代替傳統火針針具的一種中醫微創手段，兼有毫針和火針的治療優勢[13]。相較傳統火針，毫火針具低損傷、痛感輕、高功效、操作便捷的特點[14]。孫教授利用其“溫熱”刺激特點，治療各類神經功能障礙性疾病，如中風后遺癥、面神經炎、神經根型頸椎病、偏頭痛等病，以達到溫經散寒、通絡止痛、活血化瘀、軟堅散結之效，臨床療效顯著。DPN是基于2型糖尿病的慢性并發癥，符合中醫“久病損絡，久病留瘀”的特點，寒、濕、痰、瘀等陰邪，易滯留于脈絡，臨床上運用常規針刺法時難湊效。因此配合利用毫火針治療，能更有效促進陰邪的驅除。《素問·調經論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”說明溫熱刺激對于經絡氣血的運行起到重要的作用。故毫火針借助溫熱的刺激，能激發人體的陽氣，啟動下焦命門之元陽，增強經絡對氣血的營運與推動作用。明代龔居中《外科百效全書》：“若年深痼疾，非藥力所能除，必借火力攻拔之。”可見利用毫火針法可以起到振奮陽氣，驅除陰寒邪氣的作用，則寒祛凝散，血脈暢達，氣血調和，則痼疾可除。

在毫火針治療DPN的臨床研究當中，潘秋等[15]采用毫火針療法DPN患者進行臨床觀察。將92例DPN患者按隨機數字表法分為 2 組各 46 例，對照組采用西醫常規，觀察組在對照組治療基礎上加用毫火針，治療結束后比較 2 組治療抑郁評分、疼痛評分、多倫多臨床癥狀評分（TCSS） 。結果： 與對照組比較，觀察組患者抑郁評分、疼痛評分、多倫多臨床癥狀評分均降低。認為毫火針治療 DPN療效確切，值得進一步研究。

3 具體操作

選用0.3×40 mm（1.5寸）毫針。碘伏棉簽對醫者手指及患者穴位進行常規消毒，先矚患者俯臥位針刺脾俞得氣后，行相對應補瀉手法10 s不留針，余穴囑患者仰臥位，針刺得氣后使用相應補瀉手法治療。針刺手法：脾俞、三陰交、太白使用補法，進針得氣后行提插捻轉補法各9次，提插補法以重插輕提，捻轉補法以大指向前捻轉為主，幅度均不超過90°；中脘、足三里、內庭、合谷、曲池使用瀉法，進針得氣后行提插捻轉瀉法各6次，提插瀉法以輕插重提，捻轉瀉法以大指向后捻轉為主，幅度均超過90°。臨床上癥伴大便秘結者加天樞、下巨虛；痰濕內蘊加豐隆、陰陵泉；心煩失眠加神門、膻中等。

上法留針后，再行毫火針治療。操作毫火針前，與患者作想應的解釋，消除恐懼心理。將裝有95%酒精的醫用酒精燈點燃，左手持燈，使火焰靠近針刺部位，距針刺部位10 cm左右，右手持0.3x25 mm（1寸）毫針1支，將針尖深入火焰內燒，針體下 1 /3 燒至通紅。趁針體仍紅時快速刺入針刺部位，直入直出。上述步驟重復約3至5次，最后一次留針于穴位，毫火針結束操作。若在操作中途出現彎針即而棄之，換新的毫針繼續完成治療。毫火針選穴以患肢腧穴為主，上肢常取合谷、曲池、陽溪、外關、阿是穴等；下肢常取足三里、陽陵泉、解溪、昆侖、太沖及阿是穴等。建議以患者耐受程度為度，選穴數量可循序漸進。

留針30 min，每10 min行針1次，隔日治療1次，每周治療3次，1月為1療程，共3個療程。

病案舉隅

某女，67歲，2019年7月2日初診，主訴：發現血糖升高13年，伴雙下肢痹痛3月。本年4月份因雙下肢突發疼痛麻木，入院于江蘇省中醫院體檢測得空腹血糖10.67 mmoL·L-1，診斷為2型糖尿病、糖尿病周圍神經病變（DPN），有慢性胃炎病史。正中神經運動傳導速度（MCV）：53 m/s；腓總神經運動傳導速度（MCV）與腓腸神經感覺傳導速度（SCV）：45 m/s和55 m/s。現服用達格列凈片（國藥準字J20170039）5 mg，qd，沙格列汀片（國藥準字J20160068）5 mg，qd，及甲鈷胺分散片（國藥準字H20080290）5 mg，tid。血 糖控 制 不 佳，空 腹血 糖于8.90 mmoL·L-1～9.50 mmoL·L-1之間波動；餐后血糖最高可達17.34 mmoL·L-1；糖化血紅蛋白9.1 %，雙下肢麻木疼痛仍作，以左下肢為甚。查體：TCSS評分系統9分，左踝反射減弱，雙下肢溫度覺及輕觸覺感覺異常，自述左下肢套襪樣感。刻見左下肢痹痛，口渴引飲，少食易饑，善太息，倦怠乏力，舌淡胖苔白微膩有齒痕，脈沉細弱。主穴：脾俞、三陰交、太白、中脘、足三里、內庭，隨證加肝俞、腎俞、合谷、曲池、外關、膻中、期門、天樞、氣海、豐隆、太沖。脾俞、肝俞、腎俞不留針，余留針30 min。上方后，施以毫火針在局部點刺3 ～ 5次，不留針，主取足三里、豐隆、解溪、陽陵泉、太沖、阿是穴。隔日1次，1周3次，3個 月為1療 程。2019年9月10日 就診，空腹血糖7.2 mmoL·L-1；餐后血糖12.5 mmoL·L-1；糖化血紅蛋白8.3 %；正中神經運動傳導速度（MCV）：58 m/s；腓總神經運動傳導速度（MCV）與腓腸神經感覺傳導速度（SCV）：55 m/s和60 m/s。自述雙下肢麻痛癥狀顯著改善，左下肢襪套樣感消失，下地行走已無觸痛，僅偶見下肢畏涼，口渴減輕，倦怠感改善明顯，舌紅苔白微膩，脈沉細，查體：TCSS評分5分，隨訪。

按：患者因消渴日久，臟腑精氣虧虛，損及中焦，胃熱偏盛，脾虛失運，是為胃強脾弱。水谷精微不得運化，釀生痰濕，脈道阻滯；營衛之氣化源不足，四末不得溫養，虛邪中人，則發為“消渴病痹癥”。經診，觀察患者麻木疼痛的癥狀尤以足陽明及少陽兩經為甚，皮膚色澤悔暗，經絡走向中浮現明顯青紫浮絡。故以瀉胃補脾、調和營衛兼以祛濕通絡為治法，擬瀉胃補脾針法腧穴為主，隨證加肝俞、腎俞、合谷、曲池、外關、膻中等穴，聯合毫火針取穴點刺，達到通腑泄熱、健益脾氣、溫經散寒、調和營衛之效，則諸癥可愈。

結 語

DPN是在糖尿病久治不愈，病程遷延的基礎上發展而來的一類慢性病癥。據統計，90%的糖尿病患者最終會出現糖尿病周圍神經病變[16]，故應及時干預，否則極易成為糖尿病致殘的重要因素之一[17]。目前發現單純以現代醫學方法治療本病有一定的局限性，且近年來針灸治療DPN的療效亦受到關注，有著療效較好、無副作用等優勢[18]。孫教授深究岐黃之學，善于運用經絡理論指導臨床，意識到經絡對調節人體陰陽平衡和正邪消長起到重要作用，不可忽視，正如《靈樞·經脈》：“經脈者，所以能決生死，處百病，調虛實，不可不通也”。經多年的診治過程，掌握本病規律，主張以“瀉胃補脾”針法聯合毫火針治療DPN，臨床上取得良好療效。針對2型糖尿病的基礎，運用瀉胃補脾針法治療，有利于促進胰島功能恢復及調節血糖[19]；同時配合毫火針點刺，對受累患肢起到溫經散寒、調和營衛的作用[20]，從而改善周圍神經病變的癥狀。目前在DPN的臨床治療當中，多過分注重在神經病變癥狀的施治，往往忽略對原發病的考量，影響療效。本法標本兼顧、虛實同調，為中醫針灸治療DPN提供創新性，其治療思路值得推廣和應用。