馬駿運用和法治療慢性萎縮性胃炎經驗

陳志豪，李學軍

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230061

馬駿教授是安徽中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，首屆全國名中醫，全國第二、三、四、五、六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，善于運用經方治療脾胃病。馬教授針對脾胃的生理特點及錯綜復雜的病理機制，結合自身近五十多年臨床經驗，以恢復脾胃的正常生理狀態為目標，提出了“和法”治療慢性萎縮性胃炎。

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。CAG形成病程長，屬于中醫“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇。馬教授認為本病病機根本為本虛標實，因胃陰虛及脾陽虛而產生氣滯、血瘀、痰濕等標實產物。

理論依據

《康熙字典》中對和的解釋曰：“和為順也，諧也，不堅不柔也”。《內經》中未有明確提出“和法”。但是內經中論述了大量以和為指導的治法，《素問·調經論》言： “必先五勝，疏其血氣，令其條達，而致和平”。《素問·痿論》謂：“調其虛實，和其逆順”。至《醫學心悟》則提出并總結出治療八法，和法為其中之一。

馬教授認為和法不能狹義地僅僅理解為和解少陽之意，在診療中，應將機體中有失衡的太過與不及看作一對矛盾運動的對立面，抓住疾病的主要癥狀，即主要矛盾，層層深入調和，此乃廣義之大和之法，其合汗、吐、下、和、溫、清、消、補于一身，是適用于病機復雜的治療大法。如《內經》所言：“陰平陽秘，精神乃治”，旨在調和機體的盛與衰，達到“正中平和”之狀態。馬教授根據CAG患者的發病特點，或因脾胃燥濕不濟、寒熱錯雜；或因氣機升降逆亂、納運失衡；或因肝胃不和，木郁土壅等，出現錯綜復雜的脾胃失和之病機，“治中焦如衡，非平不安”，采用調和寒熱、虛實、肝脾、升降、潤燥及氣血的治療方法，恢復脾胃正常的生理狀態。

“和法”的治療特色

1 和寒熱

脾為太陰之陰土，清陽不升，濕傷脾陽，易引起“寒化”；胃為陽明之陽土，失于濡養，易于化熱燥結，則引起“熱化”，若脾胃同病則寒熱并存。馬教授認為CAG單純的純寒或純熱證較為少，以寒熱錯雜證居多[2]。在治療CAG中，注重寒熱的辨證與變化。根據寒熱的性質，當用黃連等苦寒清熱之品時，配以吳茱萸、干姜等溫中之藥，寒熱并用，避免苦寒太過，尅傷脾胃。同時根據寒熱的部位，用瀉心湯類方藥調和陰陽，治療寒熱錯雜之心下痞硬；用百合配烏藥調和脾胃寒熱錯雜氣機不暢之脘腹疼痛；黃連配吳茱萸調和肝胃郁熱之噯氣、吞酸。《本草拾遺》言：“烏藥性味辛溫，主惡心腹痛”。《神農本草經》曰：“百合性味甘寒，主治腹脹心痛”。馬教授認為烏藥雖為止痛良藥，但氣雄性溫，易傷胃陰而熱化，遂將其與甘寒清潤之百合相配而用，兩藥溫涼合用，調和寒熱，潤而不滯，辛而不燥，符合脾胃之生理特點，往往在治療CAG寒熱不調氣機阻滯久久難愈之胃痛時，多獲良效。現代藥理學表明，在CAG大鼠模型中，黃連與吳茱萸相合而用，相對單味藥物，能顯著提高胃黏膜保護因子前列腺素的合成與釋放，對胃黏膜細胞生長和維持胃黏膜完整具有重要作用的胃泌素亦具有明顯的提高[3]。

2 和虛實

《內經》有“陽道實，陰道虛”“實則陽明，虛則太陰”之論。胃腑屬“陽”，宜降則和；胃氣不通，化生痞滿、燥實等陽明腑實證。脾臟屬“陰”，宜升則健；脾陽不升，精微不化，則見濕邪內阻之病。故胃以通為補，脾以健為運。馬教授認為CAG多由淺表性胃炎治療不及，病情反復遷延而成，常因虛致實，因實致虛，純虛者少，虛實夾雜者多，表現為胃脘痞滿、隱痛、噯氣、納差等癥[2]。治療若純用補益之品，則有助邪之弊，宜和虛實，兼通補，則使氣機得復，運化復常[4]。脾虛為主，治療以黨參、白術、山藥等甘溫之“實”脾之品，和以砂蔻仁、谷麥芽等醒脾助運之“通”胃之藥，補而不滯。胃實多為氣、血、痰、食、濕、火等郁結，治療用梔子、蒲公英、黃芩等之苦寒通降之品，和以益氣養陰之北沙參、玉竹、石斛等味，通而不傷正；待胃納開后再進補益脾胃類藥，常可起到相輔相成的作用。

3 和肝脾

肝主疏泄，肝氣和暢，“土得木而達”，助脾胃疏散精微和傳導糟粕；脾主運化，脾氣得健，“木得土為榮”，助肝膽疏泄和精血滋養肝陰[5]。《醫學衷中參西錄》云：“肝脾者，相助為理之臟也。”肝脾相輔相成，相互協調。CAG患者或因情志不調，肝木乘土，犯脾克胃；或素體虛弱，脾失健運，土虛木乘；或嗜食油膩辛辣，濕熱內蘊，肝胃郁熱。馬教授認為氣機郁閉是CAG形成和發展的關鍵因素，“治胃病不理氣，非其治也”，治療上，疏肝理氣應貫穿其中。臨證用藥宜忌剛用柔，以輕靈平淡藥性為主。根據辨證因肝氣犯胃所致脘脅疼痛者，當以柴胡疏肝散化裁等為主方，加健脾助運之神曲、陳皮、山藥等；因肝胃郁熱致噯氣吞酸者，宜用疏肝理氣、清熱和胃之化肝煎，同時配合烏貝散、左金丸等化裁；因脾胃虛弱，土虛木乘所致納呆痞滿者，治以四君子湯主為主方，酌加佛手、玫瑰花、綠萼梅、香櫞皮等辛溫香燥之品，不升肝陽，不耗胃陰[5]。柴胡與芍藥乃馬教授常用之調肝藥對，柴胡疏肝，白芍柔肝，合用條達肝木，又防疏泄太過，“治肝可以安胃”，肝氣得舒，則脾氣漸旺。

4 和升降

脾胃同居中焦，為氣機升降之樞紐。胃主受納，胃氣通降，飲食物通過消化下傳，化為糟粕；脾主升清，脾氣健旺，水谷精微得以上輸心肺，濡養全身。馬教授認為CAG病程遷延，脾胃虛弱，升降失司，出現脘脹、噯氣、呃逆等氣機升降不暢之癥候。治療上，宜和升降，根據辨證，若中氣下陷致納差、腹脹，用黃芪、黨參等藥物升陽補氣，酌加枳殼、萊菔子等降氣之品；若胃氣上逆之呃逆、噯氣，常用枳實、旋覆花、刀豆殼，甚者加代赭石以降逆胃氣，同時酌加白術、桔梗、葛根等升降同調，療效甚佳。枳實與白術乃馬教授常用升降同調之藥對，枳實味辛、苦主通降，白術味甘、溫主升陽，一升一降，調和中焦氣機。現代藥理學表明，枳實、白術單味藥對正常大鼠胃腸無明顯作用，但兩藥合用能促進大鼠胃動素的分泌，提高血漿和腸組織的P物質，皆能促進其胃腸運動。[6-7]

5 和潤燥

脾喜燥而惡濕；胃喜潤而惡燥。此乃脾胃不同的生理特性，其病理變化亦相互影響。馬教授認為CAG病程較長，往往中焦失衡，脾胃燥潤失和，脾被濕困，胃陰灼傷，若重用苦寒燥濕之藥，則傷及脾陽；若過予辛香大熱之藥，則劫奪胃陰；若重用滋陰生津之品，則礙脾胃氣機之運化，處理不當皆有違“和而治之”之理[8]。《臨證指南醫案》言：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。”馬教授認為濕在中焦者，宜調和潤燥，當以辛溫宣透，化濕寬中治之。常選用蒼術、厚樸、藿香、佩蘭等辛溫之品，芳香化濕，同時和以甘寒的滑石、冬瓜皮，以利水滲濕，使燥而不傷胃陰[2]。若胃陰不足，陰傷燥生，當以甘涼濡潤之藥為主，常用沙參、石斛、玉竹等甘寒柔潤之品，益胃養陰。然而大量滋陰養津之品，易滋膩胃腑，使氣機不通，受納不能，須和以炒扁豆、炒谷芽、佛手等理氣和運、醒脾消導，使補而不滯，滋而不膩，潤燥相調，方能脾胃相和。半夏與麥冬是馬教授常用的和潤燥之藥對，現代藥理學證明，半夏與麥冬的潤燥相和而用，能明顯減輕CAG大鼠的萎縮，對逆轉腸化生及不典型增生亦有良好的效果[9]。

6 和氣血

《內經》謂：“血氣不和，百病乃變化而生。”馬教授認為CAG病程日久，初病在氣，久必入血，或因中氣虛弱，鼓動無力，凝滯成瘀；或因治療不及，氣機郁滯，氣滯血瘀。治療須調和氣血，若以氣虛為主，治療以益氣健脾藥為主，血為氣之母，酌加當歸、赤芍、雞血藤等藥物，養血益氣；若以瘀血為主，治療以膈下逐瘀湯、丹參飲等方藥理氣活血祛瘀。大量祛瘀藥物易耗傷正氣，可加入太子參、白術等益氣健脾之藥，以防耗氣之憂，氣為血之帥，又具調氣和血健胃之功。馬教授認為，CAG瘀血日久化生瘀毒，還可酌加蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒之品，協助調和氣血，往往事半功倍。大黃與花椒乃馬教授常用調氣血之藥對，《類正本草》有言：“大黃為將軍，主下瘀血，破癥瘕積聚”。將苦寒之大黃，與辛溫行氣之花椒合用，既可防大黃凝瘀，又加強了活血祛瘀，行氣止痛之效。應用于血瘀日久之CAG脘腹刺痛治療中，每獲奇效。

病案舉隅

某男，31歲。2019年5月23日初診。主訴：反復上腹部疼痛半年余。患者既往有慢性胃炎病史。近半年多來反復出現上腹部疼痛，經多家醫院診治，未見明顯療效。2019年5月16日胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛，膽汁反流。病理示：胃竇中度萎縮性胃炎伴腸化。刻下癥：胃脘脹痛，反酸噯氣，時燒心，口干苦，體倦，大便3d未解。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫診斷：胃痛。辨證：脾胃虛弱、氣機阻滯、濕熱內蘊。治法：健脾理氣，清熱化濕，活血止痛。方藥：百合烏藥湯合丹參飲加減：百合30g，烏藥10g，香附10g，太子參10g，五靈脂10g，丹參15g，檀香5g，砂仁6g，赤芍20g，枳殼10g，炙甘草6g，蒲公英20g，黃芩10g，海螵蛸15g，浙貝8g，瓦楞子20g，玄胡10g，白及10g，乳香6g，竹茹15g。4劑，1劑/d，水煎400mL，分早晚兩次溫服。

二診（2019年5月27日）：藥后癥狀明顯減輕，胃疼好轉，二便正常。脈沉稍弦，舌淡苔白。仍宗上方加制大黃3g，炒花椒2g。7劑，煎服法同前。

三診（2019年6月4日）：藥后癥再減，病情穩定，胃時不適，納可，二便調，脈弦緩，舌淡苔白。宗二診方，去乳香、玄胡，加黃芪15g，郁金10g。14劑，煎服法同前。后諸癥消除，胃納佳，二便調，仍宗三診方再服14劑以鞏固療效，于2020年1月6日復查胃鏡示慢性淺表性胃炎；病理：中度慢性淺表性胃炎。

按：《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛。”患者胃痛日久，氣機不暢，而產生一系列氣滯為主兼有血瘀、痰濕，阻滯中焦的虛實夾雜癥候。治療以百合烏藥湯合丹參飲加減，健脾理氣，清熱化濕，活血止痛。方中百合解氣郁，烏藥順氣機，二藥合用，泄熱不損胃，理氣不破氣，潤燥不滋膩。五靈脂、赤芍活血散瘀，香附、枳殼、玄胡行氣止痛，太子參益氣健脾，體現氣血同調。丹參飲活血定痛，養血、醒脾兼調胃。《素問·至真要大論》謂：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”用黃芩、海螵蛸、浙貝母、瓦楞子清熱制酸，和胃止痛。竹茹清胃火，化痰濕。蒲公英解熱毒。白及、乳香可活血止血，消腫生肌。全方合用健脾理氣，清熱化濕，活血止痛。二診，患者藥后癥狀好轉明顯，考慮患者病程纏綿日久，如《臨證指南醫案》言：“久痛入絡”，加入少量活血祛瘀、推陳出新之大黃，伍以行氣止痛之花椒，活血祛瘀，行氣止痛。三診，患者胃脘無明顯疼痛，去辛溫之乳香、玄胡，加入郁金、黃芪，疏肝健脾。縱觀全方，平調寒熱，氣血兼顧，健脾疏肝，相得益彰，充分體現了馬教授“和法”治療CAG之思想。

結 語

馬教授針對慢性萎縮性胃炎的病機特點，結合自身近五十多年臨床經驗，提出了“和法”治療慢性萎縮性胃炎。“和法”是兩種對立治法之合用，通過“調寒熱，調虛實，調肝脾，調升降，調潤燥，調氣血”這些綜合治療方法，進一步恢復脾胃正常的生理平衡功能，這不僅增加了治療效果，也給我們帶來許多思考與感悟。