方朝暉運用葛根芩連湯治療汗證經驗

巫玉童，張棟飛，方朝暉

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科 安徽合肥 230031

方朝暉，二級教授，一級主任醫師，醫學博士，博士研究生導師。安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽省中醫院代謝內分泌科主任。安徽省中醫藥科學院中醫藥防治糖尿病研究所所長，享受國務院及安徽省政府津貼。安徽省學術與技術帶頭人，安徽省中醫藥領軍人才，首屆安徽省江淮名醫，首屆安徽省名中醫，合肥市拔尖人才，國家中醫藥管理局重點學科中醫內分泌學科帶頭人，建立安徽中醫藥大學第一附屬醫院方朝暉名中醫工作室。方教授擅于從中醫整體觀，運用中藥辨證論治，不拘泥于經方注解，圓機活法，運用葛根芩連湯結合西藥的方法來診治汗證。筆者有幸跟隨方老師臨證，受益匪淺，先將其治療經驗總結如下。

葛根黃芩黃連湯系張仲景《傷寒論》中名方之一，見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》第34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！盵1]葛根芩連湯由葛根、黃芩、黃連、炙甘草四味藥組成，該方用量為葛根半斤，黃芩、黃連各三兩，炙甘草二兩。用法為”上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服”[2]。

葛根芩連湯的功效與主治

疾病在太陽表證階段的時候本應用桂枝湯，卻誤用了下法，誤下導致病人脾胃損傷，但因正氣尚能抗邪，外邪未全陷于里，故出現身熱下利，氣喘，汗出，口渴口干，胸脘煩悶，舌紅苔黃，促脈，數脈等癥狀，可應用葛根芩連湯。追根溯源葛根芩連湯治療汗證的功效，在《傷寒論》原文中就明確表示“喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。[3]《神農本草經》謂：“葛根，味甘平。主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。葛谷，主下利十歲以上”。[4]《本草正》中記載“葛根，用此者，用其涼散，雖善達諸陽經，而陽明為最……凡熱而兼渴者，此為最良。”臨床中汗證的患者常有口干渴的癥狀，以葛根緩解之。方中重用葛根為君藥，既能解表清熱[5]，以解在表之邪，又能升發脾胃清陽之氣，而止下利，柯琴謂其“氣輕質重”，煎煮時“先煮葛根而后納諸藥”，則“解肌之力優，而清中之氣銳”。[6]配伍苦寒清肅的黃芩，黃連為臣，其性寒以清郁于腸胃之熱，味苦可燥胃腸之濕，可止汗出而除喘，熱清則里舒?！侗静菡x》云：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之……”。若有手足汗出者，可用黃連燥中焦之濕。佐以國老甘草甘緩和中，調和諸藥。共使表邪得解，里熱得清，則諸癥自可平復，奏解表清理之劑。[7-9]

本方雖屬表里同治之劑，但以清里熱為主，由于葛根能清熱止利，汪昂稱之為“治瀉主藥”，故本方對泄瀉，痢疾屬于里熱引起者，皆可使用。但絕不僅限于此，葛根芩連湯在現代醫學疾病中應用廣泛，可用于以腹瀉為主癥的腸道感染性疾病，糖尿病、腦梗死、高血壓病、肥胖癥、高脂血癥等慢性代謝性疾病、心腦血管疾病[10]；一般應用于以下癥狀，頸項強痛，后背酸痛不舒，僵硬，頭痛；下利，大便溏薄，次數增多；身熱，多汗；心悸失眠，煩躁，難以入睡；口苦，口干，口渴；胃脹不舒，腹痛；舌質紅，苔黃，脈數或促。臨床運用時，以身熱，下利，氣喘，汗出，苔黃脈數為經典指征。

葛根芩連湯治療汗證的驗案舉隅

1 對汗證的認識

汗是由陽氣蒸化津液從玄府達于體表而成，是人體津液的重要組成部分。[11]《素問·評熱病論》謂“汗者，精氣也”，指出汗為津液代謝的產物[12]。衛氣循行正常、津液充盈、腠理開闔正常是汗出的基本條件，其中衛氣布散正常是維持生理性汗出的基礎。[13]汗液是五液之一，汗液的生成來源于水谷精微，出汗是人體的正常生理現象，汗為心之液，由精氣所化，不可過泄，如果汗出過多或出汗時間過長，則會導致人體陰陽失調。[14]自汗、盜汗均屬于汗證的范疇，中醫學認為汗證多因陰陽失調，營衛失和，腠理不固，津液外泄所致[15]。現代醫學多認為多汗是因為植物神經功能紊亂所導致，目前還沒有特效的治療方法[16]。《明醫指掌·自汗盜汗心汗證》對自汗、盜汗的名稱做出恰當的說明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盜汗者，睡而出，覺而收，如盜寇然，故以名之?！盵17]

自汗、盜汗既可單獨出現，也常伴見于其他疾病過程中。常因病后體虛，耗傷肺氣，肺氣不足，肌表疏松，表虛不固，腠理開泄而致自汗；或因表虛衛弱，復感風邪，導致營衛不和，衛外失司，而致汗出；或因思慮太過，損傷心脾，血不養心，心不斂營，而致汗液外泄；或因陰津耗傷，虛火內生，陰津被擾，不能自藏而致汗液外泄；或因情志不暢，氣機郁滯，肝郁化火，火熱逼迫津液外泄；或因嗜食辛辣，致濕熱內盛，邪熱郁蒸而致汗液外泄。[18]明代張景岳在《景岳全書·汗證》中對汗證作了系統的整理，認為一般情況下自汗屬于陽虛，盜汗屬于陰虛，但“自汗盜汗各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。”[19]常法自汗當以溫陽，盜汗當以養陰。

2 驗案舉隅

葛某，女，41歲，2019年7月6日初診。主訴：自汗、盜汗8月余。患者訴8月前無明顯誘因下出現自汗、盜汗，入睡后頸項、后背、手足汗出，夜寐差，輾轉反側，易醒，醒時汗止，近幾天加重明顯。平日汗出增多，易口干，口渴，前額疼痛，納可，大便偏干。舌紅，苔黃膩，邊有齒印，脈濡數。西醫診斷為植物神經功能紊亂，中醫診斷為汗證，方老師辨證為陽明盜汗。故清熱解肌，滋陰斂汗，用葛根黃芩黃連湯加味。處方：葛根30g，炒黃芩15g，炒黃連9g，炙甘草8g，炒山梔10g，煅龍牡各（先煎） 30g，知母15g，生石膏30g，金銀花20g，干連翹15g，麻黃根12g。14劑，水煎服，每劑分2次服，每日兩次。

二診：患者因工作原因，兩個月后，于2019年9月3日前來復診。訴服藥后夜間盜汗較前明顯減輕，前額疼痛較前緩解，仍有夜寐差，易早醒，現動則汗出，咳嗽，有黃痰，納尚可，二便調。舌質紅苔薄黃邊有齒印，脈細沉弦。處方：葛根15g，炒黃芩15g，黃連9g，炙甘草8g，黃芪30g，細生地30g，牡丹皮15g，淡防風12g，夏枯草12g，地骨皮15g，墨旱蓮12g，百合12g，赤芍12g。14劑，水煎服，每劑分2次服，每日兩次。并加服甲鈷胺片，每次0.5mg，每日兩次，早晚各一片。囑患者按時復診，以固療效。

三診：2019年9月18日。患訴上方服用后夜間盜汗及咳嗽黃痰較前明顯好轉，仍有自汗，飲食尚可，寐欠安，二便調。舌紅苔薄白脈數。處方：茯苓15g，茯神15g，五味子10g，麻黃根10g，煅龍牡各30g，升麻12g，浮小麥20g，生麥冬15g，法半夏10g，廣陳皮15g，桑白皮15g，柏子仁20g，苦杏仁10g，生龍齒30g.14劑，水煎服，每劑分2次服，每日兩次。甲鈷胺片原法繼服。服藥后患者多汗癥狀消失，寐可，恢復如初，囑停用甲鈷胺片。

按語：方老師認為該患者初診為熱邪熾盛，陷于胃腸，導致脾胃濕熱，故有大便偏干，舌紅、苔黃膩，邊有齒印，脈濡數。前額是胃經循行，胃經多氣多血，血汗同源，而熱邪入于陰分，蒸騰營氣津液，迫津外泄，汗出氣損，陽明經氣血不暢，此為陽明盜汗。方以葛根芩連湯清解中焦濕熱，葛根甘辛而涼，外解肌表之邪，內清陽明之熱，又生津止渴。用金銀花，連翹，一以助葛根疏散熱邪，一以清熱解毒。黃芩清上焦之熱邪。生石膏大寒，透熱出表，以清肺胃之熱，知母與石膏相須為用，增強清熱生津之功[20]。梔子、黃連苦寒清熱下行。用黃連既除脾胃濕熱，又和梔子除心經之火。煅龍骨，煅牡蠣固表收斂、止汗、安神。麻黃根助龍牡固表止汗之功。服藥后癥狀緩解，汗出減少，陰液耗損減輕，前額頭痛減輕。脾胃虛弱，痰濕停滯，母病及子，壅塞于肺，肺氣不暢，肺衛不固，且肺為儲痰之器，故咳嗽，有黃痰。繼用葛根芩連湯加味。病久體虛，營陰已傷，故重用黃芪補氣益衛，固表止汗，少佐防風走表散邪，且助黃芪固表。生地清熱涼血，養陰生津。重用生地可滋補肝腎之陰，滋陰使陰液得養，以致陰可以制陽，陽不再亢盛，不再生內熱。配以赤芍、丹皮、地骨皮，墨旱蓮清熱涼血，共助生地養陰之功。夏枯草祛痰止咳，百合養陰潤肺。三診時患者病機已發生改變，患者痰熱蘊肺日久，故肺氣不暢，衛表不固，自汗難愈。汗為心之液，考慮到患者睡眠改善不加，方用茯苓、茯神健脾化痰，寧心安神。重用煅龍骨、煅牡蠣鎮靜安神，收斂止汗，柏子仁、生龍齒加強安神之功。麻黃根、浮小麥固表止汗。五味子收斂固澀，一助麻黃根止汗，一與煅龍牡共助茯苓神寧心安神。配以半夏、陳皮、桑白皮、苦杏仁理氣燥濕，行氣化痰。麥冬養陰生津，潤肺清心，以防陰液再傷。諸藥合用，標本兼治，切中病機，正對患者上述癥狀，故藥到病除也。

結 語

方老師熟諳經典，學驗俱豐，臨床運用葛根黃芩黃連湯治療汗證，辨證加減，隨癥治療，擴展了該方的臨床運用，體現了師古而不泥古，既遵循了《傷寒論》原著的學術特色，古為今用，又不以后世注家之意代替仲景原本之意。方老師強調，葛根芩連湯“內清里熱，外透肌表”，可平喘止汗治利，其清熱止汗之功在臨床中療效顯著，要遵照原著，不可盡信后世注解。陸九芝認為該方：“此溫病辛涼之輕劑，為陽明主方，不專為下利設也，尤重在芩連之苦，不獨可升可降，且合苦以堅之之義，堅毛竅可以止汗，堅胃腸可以止利”。方老師強調臨床運用經方治療疾病時，要根據病機用方，病機變化之時選方用藥也需隨之變化，做到圓機活法，舉一反三。圓機活法，是需要一個中醫不斷探索、不斷追求的目標，如此擴大經方的使用范圍，打破原來某一方應用的格局。在這個過程中，患者的依從性顯得尤為重要，方老師在臨床治療中尤其重視醫患溝通，對每一位病人耐心教育，良好有效的醫患溝通可以大大提高患者的依從性，對疾病的治療起到事半功倍的效果，為臨床中辨證審機用方、化裁加減提供保證。