對(duì)“腰肌勞損”的再認(rèn)識(shí)

鐘偉興，王寧，李義凱

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515)

2012年發(fā)表的一篇關(guān)于腰痛全球患病率的系統(tǒng)綜述顯示，持續(xù)時(shí)間超過1 d的腰痛的患病率為(11.9±2.0)%、持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月的腰痛的患病率為(23.2±2.9)%[1]。目前腰痛已成為僅次于上呼吸道疾病的導(dǎo)致患者就醫(yī)的第2位原因[2-3]。但臨床上大約85%的腰痛患者的癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)之間沒有明顯關(guān)聯(lián)，最終無(wú)法得到一個(gè)精確的病理解剖學(xué)診斷[4]。因此，臨床上出現(xiàn)了諸如“扭傷”“勞損”等不規(guī)范的診斷，其中“腰肌勞損”在國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛。本文從“腰肌勞損”概念在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀、“腰肌勞損”的病因和發(fā)病機(jī)制2個(gè)方面進(jìn)行了探討，以期引起學(xué)術(shù)界對(duì)此不規(guī)范的診斷術(shù)語(yǔ)的思考。

1 “腰肌勞損”概念在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前臨床上所謂的“腰肌勞損”，一般是指原因不明，且無(wú)影像學(xué)改變的腰部疼痛、功能障礙的病變的統(tǒng)稱[5]，也被稱為功能性腰痛、腰背部肌筋膜炎等。這一概念對(duì)應(yīng)的是一個(gè)相似疾病多、定義含糊的疾病群。我們以“腰肌勞損”為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)建庫(kù)至2021年3月收錄的所有相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到1600余篇文獻(xiàn)，其中近5年的文獻(xiàn)共400余篇。雖然“腰肌勞損”這一概念在國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛，但我們必須清楚地認(rèn)識(shí)到，目前臨床在“腰肌勞損”的診斷治療方面仍存在很多誤區(qū)，主要表現(xiàn)為診斷名稱不統(tǒng)一、病因和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確、診斷過于隨意、很少針對(duì)病因治療等。

我們檢索到的國(guó)內(nèi)最早關(guān)于“腰肌勞損”的報(bào)道是1960年發(fā)表在《人民軍醫(yī)》雜志的《腰皮神經(jīng)切除術(shù)對(duì)腰肌勞損近期療效滿意》，作者根據(jù)患者的癥狀、體征，采用腰皮神經(jīng)切除術(shù)治療，療效甚佳[6]。仔細(xì)分析可以看出，文中報(bào)道的治療方式與脊神經(jīng)后支綜合征[7]的治療方式相似。

目前，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的臨床醫(yī)生已開始質(zhì)疑“腰肌勞損”這一診斷。陳仲等[8]將其細(xì)分為脊神經(jīng)后支綜合征、盤源性腰痛、腰椎峽部裂、髂嵴綜合征。張奎渤等[9]則將其細(xì)分為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛、盤源性腰痛、神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)病變。葉啟彬[10]將其細(xì)分為第三腰椎橫突綜合征、臀中肌綜合征、臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、腰背部肌筋膜炎、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嵌頓、腰肌拉傷。此外，骨質(zhì)疏松性腰痛[11]、腰骶部筋膜脂肪疝[12]、肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)[13]、人巨細(xì)胞病毒活動(dòng)性感染[14]、棘上韌帶和棘間韌帶損傷[15]、棘間滑囊炎[16]、腰骶結(jié)構(gòu)不穩(wěn)[17]、腰椎椎體后緣離斷癥[18]、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[19]等也被認(rèn)為屬于“腰肌勞損”范疇。其中腰椎峽部裂、盤源性腰痛、腰椎椎體后緣離斷癥、骨質(zhì)疏松性腰痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛(如腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎)、神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)病變(如腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根)等均有明確的影像學(xué)改變；腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嵌頓、腰背部肌筋膜炎、腰肌拉傷、腰骶結(jié)構(gòu)不穩(wěn)均不存在病理解剖學(xué)的特征性改變；脊神經(jīng)后支綜合征患者在腰部疼痛區(qū)上方2～3個(gè)脊椎節(jié)段的橫突根部存在壓痛點(diǎn)；髂嵴綜合征患者在髂嵴處有明顯壓痛；第三腰椎橫突綜合征患者體型偏瘦，第三腰椎橫突處有明顯壓痛；臀中肌綜合征患者在臀部有明顯壓痛；臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者在臀部外上象限可找到一個(gè)明顯壓痛點(diǎn)；腰骶部筋膜脂肪疝患者多為體型肥胖的中年女性，可在壓痛區(qū)觸及光滑圓形腫物；存在肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的患者則在局部有明顯壓痛、牽涉痛及其他不適；人巨細(xì)胞病毒活動(dòng)性感染可通過實(shí)驗(yàn)室檢查確診；棘上韌帶和棘間韌帶損傷患者在相應(yīng)的棘突與棘間韌帶處有明顯壓痛、放射痛、凹陷及空虛感；棘間滑囊炎患者在相應(yīng)棘間韌帶處可有明顯壓痛、叩擊痛。

2 “腰肌勞損”的病因和發(fā)病機(jī)制

根據(jù)發(fā)病原因，目前多將腰痛分為3類，即特異性腰痛(specific low back pain，SLBP)、根性腰痛和非特異性腰痛(nonspecific low back pain，NLBP)[20-21]。SLBP是指結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查可明確診斷的腰痛，主要包括累及腰椎的惡性腫瘤、骨折、感染、馬尾綜合征、主動(dòng)脈瘤等引起的腰痛。根性腰痛是指腰椎間盤突出、骨贅形成、腰椎滑脫、椎管狹窄等壓迫神經(jīng)根引起的腰痛，通過影像學(xué)檢查可明確診斷。NLBP指病因不明，除SLBP及根性腰痛以外的其他原因所引起的腰痛[22]。國(guó)內(nèi)常將NLBP診斷為“腰肌勞損”、腰扭傷、腰肌痙攣、腰肌筋膜炎等[8,23]。

對(duì)于“腰肌勞損”的病因和發(fā)病機(jī)制，目前尚未達(dá)成共識(shí)。王忍生[24]認(rèn)為，“腰肌勞損”是由于工作時(shí)腰部長(zhǎng)時(shí)間處于一種姿勢(shì)，使部分腰部肌肉纖維處于緊張狀態(tài)或發(fā)生部分撕裂導(dǎo)致的。梁新軍等[25]認(rèn)為，“腰肌勞損”是由于腰部承受過大負(fù)重引起的無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而誘發(fā)腰部疼痛。鄭貴良[26]認(rèn)為，“腰肌勞損”是一種腰部肌肉、筋膜及韌帶組織慢性損傷導(dǎo)致的腰痛。仔細(xì)分析可以看出，目前關(guān)于“腰肌勞損”病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)是不精確的。脊柱后路手術(shù)時(shí)，即使腰背部肌群被剝離、牽扯，甚至切斷，大部分患者數(shù)天后就不再疼痛，這說(shuō)明單純的肌肉損傷并不會(huì)引起長(zhǎng)久的疼痛。越來(lái)越多的證據(jù)表明，“腰肌勞損”真正勞損的不是肌肉，而是腰椎間盤、脊神經(jīng)后支、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)[8]。此外，約1/3的慢性腰痛患者合并抑郁癥[27-28]，抗抑郁治療有效。這也給我們明確“腰肌勞損”的診斷增加了難度。隨著對(duì)腰部疾病研究的深入，“腰肌勞損”這一概念將會(huì)被進(jìn)一步細(xì)化，被以解剖結(jié)構(gòu)和病理學(xué)為基礎(chǔ)的診斷術(shù)語(yǔ)所取代。

3 小 結(jié)

未分化疾病是指醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋的軀體癥狀或疾病早期尚未明確歸屬某一系統(tǒng)的疾病[21]。“腰肌勞損”就是一種臨床常見的未分化疾病，沒有組織學(xué)和解剖學(xué)上的特征性變化，只是臨床上對(duì)于沒有明確病因的腰痛癥狀的統(tǒng)稱，不能視為一種診斷。學(xué)術(shù)界應(yīng)該取消“腰肌勞損”這一診斷術(shù)語(yǔ)，對(duì)其進(jìn)行細(xì)化，在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性的治療。