醫護人員加速康復外科認知及相關因素的研究進展

劉紫微 郭肖霞 林思婷 張政 王姍姍

1暨南大學護理學院，廣州 510632；2暨南大學附屬第一醫院泌尿外科，廣州 510630；3中山大學南方學院，廣州 510970

“加速康復外科”（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫學及多學科合作為基礎，圍繞微創技術對圍手術期流程進行改進的系列優化措施［1］。研究表明，僅執行圍手術期70%的ERAS 程序，可使結直腸癌術后患者的5 年相關病死率降低42%［2］。醫護人員傳統理念和習慣根深蒂固，加速康復意識尚未完全具備，一定程度上會影響ERAS 在臨床中的應用［3］。目前國內外研究多集中于ERAS 臨床實踐應用、實施效果評價和未來發展趨勢上，從醫護人員視角出發，研究ERAS 認知現狀，并進行相關因素探討的成果鮮有報道。因此，本文對醫護人員ERAS認知現狀及其相關因素進行綜述，為推動ERAS在各醫療機構的廣泛應用、制定針對性的培訓方案提供依據。

1 加速康復外科

1.1 加速康復外科的概念 ERAS 內涵為減少患者在疾病狀態下的創傷應激反應并保持機體生理功能的穩定，外延為減少并發癥的發生并縮短住院時間，涵蓋從術前準備到患者康復整個過程［4］。包括加強患者教育、縮短術前禁食禁水時間、預防性使用抗生素、優化手術麻醉管理、采取術中保溫措施、目標導向性輸液、預防術后惡心嘔吐、多模式鎮痛、合理使用及早期拔除管道、早期下床活動和早期腸內營養等多項措施［5］。1997年，丹麥Kehlet教授［6］經臨床實踐使乙狀結腸切除術患者的住院時間由國際普遍的10 d以上縮短至術后2 d 出院，該模式成為ERAS 的理論雛形。ERAS 在不同的應用研究中被表述為外科快速康復方法（fast-track rehabilitation in surgery）、快通道外科（fast-track Surgery，FTS）、加速康復路徑（enhanced recovery pathways）等。2006 年，南京軍區南京總醫院黎介壽院士將其引入我國，意譯為“加速康復外科”，并應用于胃癌手術的治療。自2015年起，我國相繼發布10余部ERAS指南與共識，鄭州大學第一附屬醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院等醫療機構率先成為ERAS 規范化培訓及示范基地［7］。

1.2 加速康復外科的性質及發展現狀

1.2.1 加速康復外科是圍手術期措施的優化組合ERAS是圍手術期系列措施的優化整合，保留部分傳統圍手術期成熟并行之有效的經驗，如“術前宣教”“術后早期下床及盡早拔除導尿管”等，醫護人員對此有一定的認知基礎［8］；以提高康復質效為核心，ERAS 也推行降低應激反應的圍手術期新技術，如“廣泛應用腔鏡微創技術”“推廣硬膜外麻醉合并術后多模式鎮痛”等，在循證支持的前提下改變了傳統圍手術期管理方案，醫護人員接受需要循序漸進的過程［9］。

1.2.2 加速康復外科需要多學科團隊協作 ERAS 的成功實施需要外科醫生、麻醉師、病房護士、手術室護士、營養師甚至心理醫師、康復治療師等共同協作組建合作團隊，但多學科的診治模式在國內尚處于探索階段。各專業人員對ERAS 理念的認知與參與積極性是決定ERAS 能否全面推廣的關鍵因素。醫護人員不同的職業特點會影響其ERAS 認知水平，較醫生ERAS 知曉率而言，護士ERAS 知曉率明顯偏低，這可能與醫生主導、護士參與的傳統醫護模式有關［10］。

1.2.3 加速康復外科的發展 ERAS 作為全新的圍手術期處理理念，1997 年被首次提出［6］，2006 年被引入我國。2015 年我國才正式成立ERAS 協作組并召開全國大會。邱姝婷等［11］研究發現，55.6%的醫生和69.1%的護士認為ERAS方案不成熟、尚未形成各專科的臨床指南和專家共識是阻礙ERAS 應用的因素。此外，由于ERAS 在一定程度上改變了傳統的圍手術期處理方式，部分醫護人員認為ERAS與現存的醫療護理常規相違背，難以短時間理解與接受。

2 醫護人員加速康復外科認知的研究現狀

2.1 國外醫護人員加速康復外科認知的研究 ERAS認知指個體對ERAS 的性質、內涵、外延及核心實踐要素等相關內容的系統性認識和感知。國外較早開展了醫護人員ERAS 認知相關研究。2013 年，捷克學者Ryska 等［12］使用自行編制問卷調查醫護人員ERAS 認知水平，結果顯示，對擇期胃腸手術的患者，67%的醫生知曉并同意術前營養支持，僅7%的醫生認可患者術前口服碳水化合物。55%的醫生仍堅持術前6 h 禁水，高達86%的醫生術前常規機械灌腸。三分之一的外科手術部門術后常規留置鼻胃管，早期進食的支持率低至2%。說明大部分醫生尚未接受歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteraland Enteral Nutrition，ESPEN）指南相關推薦，尤其是對傳統醫療模式有較大變革的ERAS 措施。2014 年西班牙學者Ripollés-Melchor 等［8］自行設計醫護人員ERAS 知信行問卷對來自110 家醫院的272 名醫務人員（包括44.5%的麻醉師及45.2%的外科醫生）進行調查，其中86.1%的醫務人員聽說過ERAS方案，較為熟悉ERAS指南的醫務人員占50.9%。醫務人員知悉度較高的ERAS 優化措施及相應的醫務人員占比如下：術后早期下床活動（90.1%）、術后早期進食（87.9%）、術中維持正常體溫（87.4%）、不常規放置鼻胃管及引流管（79.3%）、術后惡心嘔吐的預防（73.4%）、目標導向性輸液（73.3%），與澳大利亞學者Lindemann 等［13］的部分研究結果一致。總體而言，西班牙與澳大利亞的醫務工作者對ERAS 理念有一定的認知基礎，這對ERAS 的開展有積極的推動作用。為調查兒科醫生對ERAS 措施在兒童手術中適用性的意見，Short 等［14］對1 052 名美國兒童外科協會成員進行調查，結果顯示，97%外科醫生表明愿意或已在工作中實施ERAS 方案，但部分措施（如避免使用機械性腸道準備和預防血栓栓塞）仍存在較大爭議。需要關注的是，該項研究應答率僅為24%，其研究結果可能存在偏倚。由于兒童特殊的生理特點，成人版的ERAS 方案需加以調整，才能進一步適用于患兒，兒科領域ERAS 相關研究成果仍有限。2019 年，韓國學者Jeong 和Kim［9］使用自行編制的醫護人員ERAS認知及實施現狀問卷調查韓國52個醫療機構的89名胃腸外科醫務工作者，58 名（65.2%）醫務人員認為自己對ERAS 的概念及優化措施有一定了解，45 名（50.6%）醫務人員的所在醫院已推行部分ERAS措施。其中“圍手術期血栓防治”“術前宣教”“避免術前長時間禁食”“術中維持正常體溫”等措施醫護人員較為熟悉，而“術前2 h 口服碳水化合物”“術前預防性使用抗生素”“首選硬腦膜外麻醉”“術后早期進食”等措施因在韓國缺乏循證依據，部分內容尚存爭議，醫生多持保守態度。

2.2 我國醫護人員加速康復外科認知的研究 自ERAS 理念引入我國，國內學者多關注其應用研究，部分學者通過自行設計問卷比較不同科室醫護人員的ERAS 認知程度，結果顯示醫護人員ERAS知識掌握水平仍有一定的提升空間。胡惠惠等［15］的調查結果顯示，高達50.6%的胃腸外科醫護人員未關注過ERAS。2014 年，朱曉紅等［16］采用自行編制的ERAS 護理知信行問卷對北京市3 所三級甲等醫院普外科病房及監護室的187 名護士進行調查，研究結果表明普外科護士有關結直腸手術ERAS 護理知識得分較低，及格率為35.8%。僅38名護士（20.3%）聽說過ERAS，其中監護室護理人員知識得分偏低，可能與其參與圍手術期護理的時間短有關。一項樣本量較大的研究來自張馨予等［17］對四川大學華西醫院672 名醫護人員進行的調查，結果顯示醫護人員“ERAS的意義”認知得分最高，“術后鎮痛”及“術后早期活動”認知得分次之，表明醫護人員已意識到推行ERAS的必要性，積極開展術后鎮痛及早期活動可明顯改善患者住院期間的個體舒適度；“術中麻醉”得分最低，分析原因可能與調查對象非手術室工作人員，缺乏與麻醉師的有效溝通有關。王草源和李國宏［18］于2017 年調查心臟外科、手術室、ICU 護士ERAS知識水平及理念認知情況，問卷總平均答對率為72.2%，心臟外科護士答對率略高于平均水平，“縮短禁食禁飲時間”“術前2 h進食葡萄糖溶液”及“術中麻醉”等問題的正確率較低。手術室護士平均答對率略低于ICU 護士，主要集中于術后康復的具體護理問題。“術中精確使用短效麻醉藥”答對率低至14.3%，表明手術室護士受傳統觀念的影響明顯。2018年，努爾古麗·買提哈提等［19］采用自行編制的人工關節置換術ERAS 知信行調查問卷對80 名骨科護士進行調查。部分研究結果與張馨予等［17］的一致，但“ERAS 技術實施過程難易程度”及“術中體液管理”的認知得分較低，可能與護理人員職能特點、臨床決策范圍等限制有關，應多組織科室內相關學習，提升護理人員總體業務水平。

由此可見，醫護人員ERAS各實踐要素的認知程度尚無統一的研究結果，但總體認知水平較低，尤其是部分革新傳統觀念的重要措施，可能與ERAS強調圍手術期采取的新方法有關。ERAS作為一個全新的圍手術期理念，從形成到廣泛傳播，再到被醫護人員正確認知、全面理解以及在臨床推廣應用需要一段時間。

3 醫護人員加速康復外科認知的相關因素

3.1 推行加速康復外科的醫院環境及醫療環境

3.1.1 醫院及科室對加速康復外科的重視程度 目前ERAS在國內的發展存在地域性的不平衡，部分地區醫院所在城市經濟發展相對滯后，了解新事物的有效渠道較為匱乏。同時，各醫院對ERAS 的準入標準、執行流程和出院標準尚未形成共識，ERAS在各級醫院的落地因此受阻［20］。建議部分ERAS 示范基地，如鄭州大學第一附屬醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院等積極開展面向各級醫療機構醫護人員的開放規范化培訓，使ERAS理念逐漸在全國范圍內被廣泛接受并深入推廣。

從現有的研究結果發現，不同專科科室的醫護人員對ERAS 的認知水平存在差異。當前ERAS 在結直腸外科的應用最為成熟［21-22］，2009 年公開發表加速康復流程指南。骨關節科也是較早引入與開展ERAS的科室，現已形成膝關節置換術、腰椎后路長節段手術等多種專科術式的專家共識，科室人員有較多參與學術會議的機會。研究顯示，神經外科ERAS 開展面臨困難［23］，仍缺乏高質量的ERAS 應用研究成果。由于神經外科疾病治療及康復周期長，亟需逐病種確立神經外科ERAS康復目標，建立并普及專科醫護人員ERAS意識［24］。兒科患者的身心發育尚未成熟，圍手術期應激較成人復雜，ERAS理念用于小兒外科尚處于初步探索階段，多數醫護人員對兒科患者加速康復的理論及實踐知識缺乏了解［25］。不同科室應結合自身專科疾病及手術特點，建立并優化ERAS專科路徑，為患者圍手術期康復創造更佳的生理及心理環境。

3.1.2 推行加速康復外科的醫療環境 ERAS 指采取系列優化措施，促進患者機體快速康復。這種高效的醫療模式需要充足的院外社區及家庭醫療資源與之配套。然而我國目前尚致力于建立三級衛生服務系統，患者雙向轉診的醫療服務模式有待進一步完善。另一方面，基于我國醫患關系現狀，如何協調加速康復措施的患者個人實施意愿及保障患者出院方案的安全有效落實，仍是現存的問題。現行醫療環境的影響下，ERAS 未能得到充分應用與推廣，醫護人員ERAS認知因此受限。積極的院內行政干預，有利于完善ERAS 臨床應用規范，使醫護人員在更加明確實施ERAS 的必要性和重要性的前提下開展患者ERAS 診療方案。

3.2 醫護人員因素 相關調查顯示，醫護人員ERAS的認知程度與其年齡、學歷、職稱及工作年限明顯相關［20］。31～39歲年齡段的醫護人員，是科室的業務骨干，臨床知識儲備充足，接觸新技能、新方法及新理念的機會較多，能及時掌握本專業領域的新動向。高學歷的醫護工作者接受院校教育的深度與廣度與一般醫護工作者有一定差異，較強的自主學習能力使其更為積極地探索新興理論，并將ERAS知識應用于臨床工作［26-27］。高職稱、高年資的醫護工作者有較強的科研及循證思維、豐富的臨床實踐經驗、充足的學術活動機會，了解的ERAS前沿知識也較多。多數醫護人員ERAS 圍手術期知識的獲取途徑為同事之間的交流以及網絡媒體報道，其知識儲備有限［16］。僅有少數醫護人員會主動查閱相關文獻或參加學術會議以提升ERAS 認知水平。為進一步推進ERAS 在我國廣泛應用，外科醫護人員應對ERAS的背景、核心措施、應用優勢等內容有充分的認知，進而轉變理念，樹立信心，采取積極有效的措施來推動ERAS的變革和提升。

4 小結

ERAS 可明顯減少患者手術應激及圍手術期并發癥的發生，被美國克利夫蘭醫學中心列為2018 年十大醫學創新進展之一，但其在臨床中的推廣卻面臨困難。作為ERAS措施的主要實施者，醫護人員能否充分認識并接受ERAS，會影響ERAS 的臨床應用［27］。研究顯示，醫護人員對ERAS 各優化措施的認知程度結論不一。多數醫護人員尚未意識到患者圍手術期飲食管理、優化術中麻醉等關鍵措施的重要性，可能與醫院或科室未重視ERAS的發展及我國現行的醫療服務模式有關。與此同時，醫護人員的自身資質及學習興趣也會在一定程度影響其ERAS 認知水平。充分了解醫護人員ERAS認知及相關因素的現狀，有利于醫院管理者開展切實有效的針對性專題講座培訓，實行多學科合作以規范和完善實施ERAS 的具體操作流程，最終推動ERAS 在各醫院的落地生效，促進人民健康事業的持續發展。