《傷寒雜病論》“重胃氣”思想初探*

王桂彬，尹炳驛，劉興興

1.中國中醫科學院，北京 100700； 2.北京中醫藥大學，北京 100029

自“補土派”宗師李東垣沿引《黃帝內經》對脾胃學說的認知，提出“內傷于脾，百病由生”的脾胃理論以來，后世醫家多推崇“外感法仲景，內傷法東垣”之說。大多醫家只知“精于內傷者，東垣之書”也，謂脾胃之論莫詳于東垣。而熟諳仲景之方者，卻知仲景用方自始至終貫穿著“重胃氣”的治療思想，并把重視脾胃的思想擴展到臨床治療的多個環節，對提高臨床療效大有裨益，于后世影響頗深。

1 “胃氣”析源

“胃氣”一詞首見于《靈樞·口問》：“谷入于胃，胃氣上注于肺”。《黃帝內經》云：“五臟者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也”“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”，兩者皆強調了胃氣之盛衰與人體五臟功能及正氣盛衰有著密切的聯系。關于胃氣之說，有廣義與狹義之分，廣義胃氣指人體素有的抵御疾病的正氣；狹義胃氣則指脾胃運化、吸收食物并傳送水谷精微的功能[1]。筆者認為，脾胃運化功能健全，中焦受氣有權，則氣血津液生化有源，五臟六腑得養，人體之正氣方可御邪。故胃氣之一分為二，實則為一也。《脾胃論·脾胃虛實傳變》云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣所養，而后能滋養元氣”，申其義也。

2 防病之際重視胃氣

《靈樞·營衛生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣”。人體生生之機，源于胃氣；人之本，本于胃氣。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“若人能養慎，不令邪風干忤經絡……不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”在此仲景提出重視“養慎”的觀點，強調內養正氣、外慎病邪以預防疾病的發生[2]。“四季脾旺不受邪”，先安未受邪之地，通過補養胃氣，通暢五臟元真，則人體正氣充沛，阻止病邪侵襲機體。另仲景擅長運用養生防病方劑與食療之法，調和人體氣血陰陽平衡，以御外邪。馬天馳等[3]篩選出《傷寒雜病論》中37首符合養生防病范疇的方劑，其中26首方劑具有調補脾胃之功。同時在仲景臨床常用的89種食物中，有61種歸于脾、胃經，用以補益脾胃，鼓動中焦之氣，提高人體正氣御邪能力，可見重視胃氣的補養貫穿于仲景治療疾病的始終。

在疾病的發生、發展過程中，臟腑之間相互影響、相互聯系，一臟有病，便可通過傳變而影響他臟。《金匱要略》開篇便提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的觀點，在諸多臟腑傳變中仲景唯以“肝病傳脾”為例，可知脾胃功能是否強健對于疾病發展、傳變具有重要影響。臨床在防病之際應重視胃氣的培補，使營衛化生有源，則未受邪之地得安，已受之邪得無所傳[4]。

3 祛邪之時顧護胃氣

人體感邪發病后，臨床遣方用藥，祛除邪氣之時，或因正虛而無力鼓邪外出；或因峻烈金石、有毒之品傷正；或因素體正氣虛甚，藥液難以吸收而無法奏效，此時顧護胃氣，補中扶正，治病求本，往往可得事半功倍之效[5]。

3.1 扶正助祛邪桂枝湯為仲景“群方之冠”，《傷寒雜病論》中出現頻率最高的藥物分別是人參、甘草、姜、棗四味。《金匱要略》共用藥157種，使用次數較多的藥物有甘草、生姜、桂枝、大棗、芍藥、半夏、茯苓、白術、人參等[6]，其中前五味剛好是桂枝湯組方，胡希恕先生曾指出桂枝湯能鼓舞胃氣，為安中養液之方。《金匱方歌括》[7]中注釋桂枝湯證言：“桂枝湯立意非專在解表祛風，實在調中焦，暢化源，盛谷氣，祛邪氣之功能”。劉渡舟教授曾謂該方以調和中焦脾胃陰陽為主，具有外調營衛、內調氣血之用[8]。傷寒論條文中桂枝湯證本有“汗出”，而仲景再用桂枝湯得“汗出而解”。馮世綸[9]從“甘溫除熱”角度解釋，認為甘溫除熱之熱是胃氣不振、津血有所傷所致之熱。桂枝、生姜辛溫補中，“胃屬土而喜甘，故中氣不足者，非甘溫不可”，伍以大棗、甘草純甘之品，益胃而滋津液，芍藥微寒而斂以助棗草的滋津之力，確為安中養液之良方。“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，可見胃氣足則津液充，方可鼓邪外出。仲景用桂枝湯，重在調補中土胃氣以扶助正氣、協調營衛，祛邪外達[10]。

3.2 胃和身自安中醫治療原則常以扶正祛邪為主，人體正氣以胃氣為本，正氣不足主要指胃氣不足，所以重胃氣是中醫學有別于現代醫學而取效的特色之處[11]。清代醫家黃元御以中氣升降立論，闡述人體生理病理。以中土為樞軸，升降運轉，左路木火升發，右路金水斂降，中焦土氣斡旋，左升右降回旋，形成以“一氣周流，土樞四象”為核心的理論體系[12]。《四圣心源》[13]云：“升降之權，則在陰陽之交，是為中氣”。此處的中氣，即指胃氣。然則中氣衰則斡旋無權，腎水下寒而致精病，心火上炎而致神病，肝木左郁而致血病，肺金右滯而致氣病。如腎氣丸、麥門冬湯、溫經湯、酸棗仁湯皆以重胃氣為法，復五臟調和之象。門九章教授[14]提出“大病以胃”的治療思想，認為多種疑難病癥進展至后期，多呈現出功能虛衰狀態，此時應當注重顧護脾胃，通過扶助脾胃之功能，使水谷精微不斷充養人體，故善用理中湯、香砂六君子湯等方為基礎進行化裁，巧治難病、重病。劉永惠等[15]認為腫瘤治療中持續保胃氣可以發揮脾胃的正常功能，增強機體正氣，提高患者生活質量。李仁廷等[16]強調存一分胃氣是疾病預后的關鍵。腫瘤患者往往全身情況差，對療效的評估不應過于關注腫瘤病灶以及血液指標的變化，而忽略了患者整體情況。防治過程中應以顧護胃氣為本，使患者后天脾胃之氣充盛，進一步改善患者全身狀態，延長患者生存期，達到帶瘤生存的目的。

3.3 攻邪不傷正仲景在遣方用藥時重視胃氣的培補，在藥物配伍及煎服方法方面也盡顯顧護胃氣之意，以防傷及正氣[17]。如大承氣湯，盡管處陽明腑實之“痞滿燥實”，急下存陰之際，仲景仍有斟酌之意，故曰“宜大承氣湯”“可與大承氣湯”，并每于服法后注明中病即止，不可再服，以防損傷胃氣。同時仲景在十棗湯中佐以大棗緩和藥物峻烈之性，顧護中州，唯恐胃氣不耐藥物之戕伐。且十棗湯又注“得快下利者，糜粥自養”的服藥方法，意在使病邪去而不傷正。胃氣的存亡與多少，往往決定著疾病的轉歸與發展，《傷寒論》中也多次論述了誤用汗、吐、下法而傷及氣血津液，損傷脾胃，變生他病的情況，實則強調了臨床在祛除病邪的治療過程中應顧護胃氣，加用益胃之品或摒除損傷胃氣的因素，不因祛邪而傷及正氣，使得正氣能充分發揮作用，逐邪外出，防止疾病傳變。

4 病去之后調補胃氣

邪去之后人體胃氣虛散，需謹慎補養胃氣，待胃氣功能恢復，“中焦受氣取汁”有權，方為邪去病安之全程。“病人脈已解，而日暮微煩，以病新瘥，人強于谷，脾胃氣尚弱……損谷則愈。”意為大病新瘥，胃氣虛弱，日暮時分又不得天陽資助，消化能力減弱，則應節制飲食，即可自愈。久病之人，脾胃之氣、陰陽之氣尚未完全恢復，只有重視病后胃氣的調養，才能防止疾病復發。應囑咐患者注意飲食起居、情志勞作適宜以養胃氣，旨在胃氣復，脾胃安，中氣建而陰陽自和。

5 仲景經方“話”胃氣

《傷寒論》71 條：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。”208條：“若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。”280條：“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”此三條均提到“胃氣”，且仲景不耐繁瑣提及“少少”“勿令”“宜減之”“易動”之說，體現出胃氣乃生生之機，不耐戕伐，故處方遣藥，首在顧護胃氣。同時“藥亦賴胃氣以運”，中藥入胃，賴胃氣的轉化與吸收，胃氣旺盛，則可使藥達病所，扶正祛邪，則氣血調和，疾病自愈[18]。“有胃氣則生，無胃氣則死”“胃氣一敗，百藥難施”。仲景在《傷寒雜病論》中論及方藥證治均時時顧護中土，保養胃氣，以祛除外邪、防止病變。然上工療病，圓機活法，以調動中焦胃氣為本，逐漸恢復機體氣機升降、氣血調和以及陰陽平衡，最終達到祛除疾病的目的，現僅以仲景三則經方淺析大醫用方以重胃氣為基之精妙。

5.1 小柴胡湯：重中州，暢氣機梁華龍[19]認為小柴胡湯的功效為“和胃清熱，調中補氣”，小柴胡湯證的總病機以邪熱內入，胃氣失和，氣機升降失常為主。中焦失和則衛氣不布，陽氣不運，濁者不降，清者不升。《景岳全書·雜證謨·脾胃》[20]亦有云：“漢張仲景著《傷寒論》，專以外傷為法，其中顧盼脾胃元氣之秘，世醫鮮有知之者。觀其少陽證，小柴胡湯用人參，則防邪氣之入三陰，或恐脾胃稍虛，邪乘而入，必用人參、甘草，固脾胃以充元氣……可見仲景公之立方，神化莫測”。筆者認為，方中半夏、人參、姜、草、棗均以扶助胃氣為意，“邪在膽，逆在胃”，半夏和胃降逆，生姜調中暢胃，人參、甘草、大棗補脾和胃，益氣和中。樞機利則三焦通，表里和，然樞機之力，源于胃氣。中焦斡旋有功，若機器之電源充足；中焦受氣取汁，則樞軸有潤滑之源，開闔靈活，樞機和暢，故客邪能轉樞外出[21]。沈濟人等[22]于小柴胡湯的治療機理方面提出，人參、甘草及生姜三藥意在健脾益氣，與柴胡共同調理肝脾之氣，調暢氣機以扶正祛邪。可見小柴胡湯功在補中土之虛以通達氣機、托邪外出，胃氣和方有“上焦得通，津液得下，汗出而解”之效，縱使柴胡為君，有萬般和解之功，若無中氣之藥相助，悵然徒勞無功矣[23]。

5.2 四逆湯：補中土，調陰陽《金匱要略心典》謂：“欲求陰陽之和者，必于中氣。”《傷寒論》中明確指出“厥證”是由于“陰陽氣不相順接”所致。以寒厥證主方四逆湯為例，“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。”四逆湯為回陽救逆之要方，方用甘草為君，佐以干姜溫脾土，附子溫養腎水，使得元陽固而生機存[24]。這與鄭欽安在《醫理真傳》中所說：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏……明知其元陽外越，而土薄不能伏之，即大補其土以伏火”相應。當代扶陽派名家盧崇漢[25]認為，“四逆”實為“胃氣將亡”之象，在危重病臨床處方立法當中，首重顧護脾胃之陽，以經方為主進行化裁，善用人參、干姜、桂枝、附子等溫熱藥來固護脾胃陽氣，通調三焦，往往獲取良效。李鵬耀[26]提出四逆湯的使用“必須重視脾胃，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，若忽視脾胃之氣，則水谷精微無以運化，身體五臟六腑四肢百闔無以得養”。呂英[27]從四逆湯配伍方面提出方中以炙甘草制約附子峻烈之性，達到火生土、土伏火之效。可見四逆湯重在通過大補中土以潛藏元陽，以期復陰回陽。四逆湯在臨床急重癥的治療中有著不可替代的作用，現代醫學危重患者多處于機體衰微狀態，即胃氣衰敗狀態，實為土不育陽之象，而陰陽互根互用，長此以往必陽損及陰，導致病重不治。四逆湯用藥注重胃氣，調補脾胃，助相火伏藏有桴鼓之效，可使陰陽有恢復之本，潛藏之根。同時，草姜之用亦可急復中氣，以糾正陰陽之偏，所以重視補益中土脾胃以調整陰陽平衡對于重癥患者尤為重要。

5.3 小建中湯：助中焦，復氣血《金匱要略》謂虛勞之人，氣血陰陽俱虛。細究虛勞七方中，有五方以甘溫扶助胃氣之法補之。以小建中湯為例，“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。《金匱要略心典》謂：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”故治虛勞以補虛治本為主，以甘溫補中、平調氣血為法，唯有健運中焦，方可使氣血自生[28]。《醫宗金鑒》[29]曰：“均主以小建中湯者，欲小小建立中虛之意。”細究其條文，小建中湯證復雜多變，包括肝系病變之衄血、肺系病變之咽干口燥、脾胃病變之四肢酸痛而煩熱、心系病變之心悸、腎系病變之夢遺失精，視為五臟俱虛之方。仲景獨以“建中”為名，頗有深意，中土厚德以載萬物，為氣血生化之源，故胃氣充則五臟養、氣血充，陰陽調和，是為無病[30]。另小建中湯由桂枝湯發展而來，且飴糖、生姜、大棗、炙甘草同用，以甘溫之品為君而和脾，溫補脾胃的同時可升騰中焦升發之氣，藥性和緩，補中虛且助中焦以化氣血，故治虛勞之病，當求其本，而本于胃氣。謝煥青[31]從圓運動理論闡釋，中氣生于相火，相火降于甲木故也；相火降則中氣運，交相為用。中氣在二土之間，胃土喜清降，脾土喜溫升。膽經相火下降，則胃土清降而脾土溫升。二土升降相和則中土自安。此方重用芍藥，降甲木而斂相火，為治虛勞病大法，及建中氣之關鍵。

6 總結

《景岳全書·脾胃》曰：“凡欲察病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”。綜上，細品仲景之學，臨床遣方用藥自始至終秉持著“重胃氣”的理念，顧護胃氣，胃氣為本，以扶正祛邪，調和機體氣血陰陽，則疾病可愈。然顧護胃氣之法，或以升清降濁、燥濕相濟；或以溫扶陽氣、補土保元；或以辛開苦降、調脾和胃；或以通腑泄熱、化瘀扶正；亦或以氣血同治、溫清相宜[32]，臨床用藥應細辨之。在危重癥疾病治療中亦應著眼于胃氣，留得一分胃氣，便保得一線生機，臨床值得后世學習效法。