基于《外科正宗》治療瘡瘍思維論治潰瘍性結腸炎*

張淵博，李宇棟，董慶志，劉子號，張書信

1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029； 2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；3.北京市肛腸醫(yī)院，北京 100120； 4.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是由多因素綜合導致的腸道非特異性炎癥性疾病，具有反復發(fā)作的特點，治療難度大，且病程長者癌變的風險也隨之增高。隨著社會經濟發(fā)展，我國的發(fā)病率呈迅速增長的趨勢[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學治療UC多采用5-氨基水楊酸制劑誘導緩解，無效者則采用糖皮質激素、免疫抑制劑甚至生物制劑[3-4]。中醫(yī)藥治療輕中度UC，可達到誘導疾病緩解的目的，并可逐漸減量、停藥，針對患者的個體化用藥，減少不良反應、提高患者的依從性。UC多歸于中醫(yī)內科學范疇，筆者通過研習外科經典《外科正宗》，認為UC符合中醫(yī)外科學的疾病特點，臨床治療時采用外科思維指導亦收到不俗的療效。

1 分期論治，法于瘡瘍

UC最早可歸于《黃帝內經》中“腸澼”的范疇，癥狀為便血、下白沫、下膿血、腹痛。隨后，歷代醫(yī)家對此證的命名不盡相同，或曰“滯下”，或曰“久痢”，或曰“休息痢”，或曰“臟毒”，但所述癥狀皆同于《黃帝內經》。張仲景將泄瀉、痢疾統(tǒng)稱為“下利”，并創(chuàng)葛根芩連湯、白頭翁湯、理中湯、黃芪湯、烏梅丸等諸方治療UC，效果顯著[5]。《金匱要略》言：“設不差，必清膿血，以有熱故也……下利已差，至其年月日時復發(fā)者，以病不盡故也。”依據(jù)UC病機特點可分為邪盛和正虛兩期。《外科正宗》云：“內熱甚者，量加消毒清劑。”邪盛期病機為脾虛挾濕熱，此期外邪乘虛攻于腸胃，陽盛迫陰，則耗傷陰血。外邪新入，正邪交爭激烈，故所見之證皆為實為熱。濕熱灼傷腸道脂絡則黏液血便，血絡阻滯不通則腹痛。UC患者腸道氣血瘀滯，津液傳導失常故腹瀉。此期患者氣血尚充盛，毒邪內蘊腸道，應急予寒涼之藥攻利。隨著邪氣內入，耗損日久，人之氣血漸衰，邪氣日盛，UC轉為正虛期。劉杰民等[6]研究認為由實轉虛，由脾及腎是UC的基本演變規(guī)律。《明醫(yī)雜著》認為：“痢稍久者不可下，胃虛故也。”此期病機為脾腎陽虛挾有寒濕，運化不足則氣血虛弱，虛火內熾則便血，腸絡阻滯則腹痛，水濕不運則腹瀉。臨床可見腹脹、噯氣食少、畏寒、水谷不化等脾腎陽虛癥狀。臨證強調“五臟虧損，氣血大虛，法當純補”。

臨床研究發(fā)現(xiàn)UC的靶器官是結直腸，腸鏡下腸黏膜可見不同程度的充血、水腫、糜爛，形成特征性隱窩膿腫，膿腫潰破后形成潰瘍，潰瘍面上覆膿苔，伴有彌漫性出血。有研究顯示UC符合“腸癰”的特點，借鑒外科瘡瘍發(fā)病的初起、成膿、破潰的病情進程特點，靈活使用消、托、補法，組方時始終重視化瘀通絡法[7-8]。《醫(yī)略》云：“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類……論痢之證治之理，正與癰瘍機宜暗合。”綜上可見，UC的腸道表現(xiàn)符合“瘡瘍”的疾病特點。現(xiàn)代醫(yī)學認為，唯有全部切除靶器官才能徹底治愈此病，反復發(fā)作的UC患者罹患結直腸癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤的風險明顯高于一般人群[9-10]。UC的嚴重程度及不良預后符合中醫(yī)瘡瘍毒邪內陷的理論，借鑒瘡瘍的治法臨床也取得很好的效果[11-12]。因此，UC雖表現(xiàn)為腸道便血，但理論實踐均表明其治療可法于瘡瘍。

2 運用《外科正宗》思維論治潰瘍性結腸炎

2.1 顧護脾胃，重視氣血時時顧護脾胃、補養(yǎng)氣血是《外科正宗》的一大特點。《外科正宗》認為：“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳。”四肢百骸均賴脾土的滋養(yǎng)，脾胃盛則氣血壯，脾胃弱，則氣血衰。脾胃受傷則精神氣血日虧，臟腑脈絡日損，肌肉形體日削。《外科正宗》云：“治當大補，得全收斂之功，切忌寒涼，致取變生之局。”因此，十全大補湯、人參養(yǎng)榮湯、托里清中湯、圣愈湯、托里溫中湯、香砂六君子湯、加減八味丸均是瘡瘍常用之方。UC患者在免疫構建時期所形成的嬌弱的免疫系統(tǒng)會導致抵御疾病的能力偏弱，易產生無效免疫反應，從而易于發(fā)病[13]。“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。氣血是人一身之本，氣血旺盛則不易患病，虛弱則易患病且遷延難愈。《外科正宗》認為：“凡年壯氣血勝毒則順，年老毒勝氣血則險。”久病者脾胃功能多虛弱，脾胃為氣血生化之源，生化不足則氣血難以托毒移深居淺，致病程纏綿。瘡瘍多因火毒所生，但人有氣血虛實之分，邪盛者易走黃，正虛則易內陷，故治療時須辨明氣血及邪之虛實。UC患者脾胃素弱，氣血不充，毒邪易生內陷。張聲生認為潰瘍性結腸炎的基本病機乃氣血失調，而濕、熱、痰等病理產物則在此基礎上產生[14]。故治療時攻散之中不離溫補。《外科正宗》又云：“脈虛病虛，首尾必行補法；表實里實，臨時暫用攻方。”對于濕熱內蘊而氣血充實者，可暫用白頭翁湯、芍藥湯等促使毒邪消散，藥物選白頭翁、黃連、黃柏、貫眾、秦皮、馬齒莧等，氣血虛弱者則應攻補兼施，在大隊清熱解毒藥之中加用黃芪、白術、當歸、黨參等扶助正氣之品，祛邪不過于傷正。《外科正宗》認為：“已潰時下膿，腹痛不止，飲食無味者，宜托而補之。”疾病緩解期正虛者予托里消毒散、神功內托散加減，大便白多赤少者加炒蒼術、薏苡仁，伴不同程度發(fā)熱者加金銀花、葛根，里急后重者加檳榔、枳殼等，久瀉不止者加赤石脂、石榴皮以收澀。《醫(yī)宗必讀·痢疾》曰：“腎為胃關，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者。”溫補脾陽的同時也要看到溫腎陽的重要性。

2.2 慎用寒涼，溫清并用《傷寒論》曰：“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。”指出下利、便膿血亦可見于少陰寒證，此時應溫中收澀。朱丹溪也認為痢疾熱證雖常見，但僅見熱證觀點尚有局限，在《局方發(fā)揮》中說：“余近年涉歷，亦有大虛大寒者，不可不知。”大腸屬陽明，受邪易實，脾乃太陰，其氣易虛，實則易熱，虛則有寒，故UC為病易形成寒熱錯雜之證，寒熱錯雜難以截然分清，故治療時純用清熱或溫補可能加重病情。《金匱要略》言：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”白頭翁湯清熱解毒、涼血止痢，可除腸道濕熱之邪。《外科理例》曰：“陰滯以熱治之。”附子理中湯等溫熱藥可溫補脾腎[15-16]。《外科正宗》云：“諸瘡原因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉，多致難腐難斂，必當溫暖散滯、行瘀拔毒、活血藥用之方為妥當也。”溫清并用時，寒涼藥可制約溫熱藥的燥熱之性，溫熱藥可解決寒涼傷陽的弊端。根據(jù)寒熱盛衰，寒涼、溫補藥物的主次也應不同，如濕熱之邪正盛時應重用寒涼藥，輔以溫熱、益氣補脾，氣滯血瘀及脾腎陽虛時應以溫熱藥為主導，佐以清熱止瀉、行氣活血藥。治療UC雖提倡使用寒涼藥，但忌妄用寒涼。《素問·舉痛論》中提出：“寒氣入經而稽遲，泣而不行。”寒主凝滯，寒涼藥物會增加氣血凝滯的程度，加劇疾病向脾腎陽虛夾寒濕轉化。濕熱之邪偏盛時，寒涼的組方之中適當加入性熱之附片、咸溫之鹿角霜等，既可以扶助脾腎之陽，又可以避免大隊寒涼藥物“閉門留寇”之弊端。

2.3 風藥增益效果風藥在瘡瘍、皮膚、肛腸等疾病治療中的增效作用由來已久，得到許多醫(yī)家的推廣應用，甚至在治療以清熱解毒為主要治法的疔瘡中也可見到風藥的配伍。如《中醫(yī)外科理例》中治療眉心疔時所用的清熱奪命湯加減。濕熱之邪是UC發(fā)病的主要病因，且貫穿病程的始終，根據(jù)中醫(yī)“風能勝濕”的理論，組方時適當加用風藥，可起到增效的作用。古代醫(yī)家多認為感受風濕熱邪是下痢膿血的重要病因，如《素問病機氣宜保命集》言：“臟腑瀉痢，其證多種，大抵從風濕熱論。”《三因極一病證方論》言：“純下清血為風。”現(xiàn)代文獻研究亦認為外感六淫邪氣是UC發(fā)病的重要原因[17]。《瘍科心得集》言臟毒治法“先當解散脾胃風邪”“后隨其冷熱治之”。風藥具有升發(fā)疏散的特點，解表有助祛毒，疏風有助活血，祛風有助勝濕[18]。荊芥、防風可改善UC患者腹瀉、腹痛、黏液血便及中醫(yī)證候積分。席向陽[19]研究認為，防風通過抑制TNBS/乙醇UC大鼠COX-2的表達，從而減輕炎癥反應。腸胃虛弱是UC的病機，治療時應注意溫補脾胃，而風藥與補益藥物相配其功益彰。如李東垣所謂：“參術補脾，非防風、白芷以引導之，則補藥之力不能到。”荊芥、防風、白芷等風藥與黃芪、黨參等補益藥聯(lián)用，一補一攻，攻邪不傷正，且振奮脾氣，有助氣血生化。風為百病之長，黃淑芬[20]總結前人觀點認為，治血先治風，風去血自通。UC病程中風瘀常相互為患，而風藥可起到增加全方暢氣行血的作用，達到事半功倍的效果。

2.4 善于調和榮衛(wèi)《醫(yī)林改錯》曰：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本。”氣滯血瘀的病理狀態(tài)伴隨UC整個疾病進程。便血是UC的特征性癥狀，治療時不應見到出血而將活血化瘀法視為禁忌。UC患者體內促炎因子與抗炎因子失衡，促炎因子介導的炎癥反應導致局部血液循環(huán)障礙，并促使微血栓的形成，致腸道黏膜細胞缺血缺氧，屏障功能降低，以致黏膜潰瘍。李良瓊等[21]發(fā)現(xiàn)UC患者活動期的凝血-纖溶系統(tǒng)較之緩解期更為活躍，且前者凝血因子Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅴ、Ⅱ及D-二聚體明顯高于非活動期患者。中醫(yī)認為頑癥、痼疾等疑難病，多有瘀血作祟，瘀血為離經之血，不受氣之統(tǒng)攝，不能濡養(yǎng)臟腑，瘀血不去則新血難生，瘡瘍難以愈合。《外科正宗》認為：“凡瘡皆起于榮衛(wèi)不調，氣血凝滯，乃生癰腫。”腸絡瘀血是UC的重要病理特點，雖瘀滯程度不同，但貫穿疾病全程。只要辨明患者存在血瘀狀態(tài)，給予適當活血藥物，則能解決瘀血，正所謂“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”。活血藥物如水蛭、茜草、蒲黃、赤芍、川芎、延胡索、乳香、沒藥等，應用得當常取得明顯效果。中醫(yī)認為氣血相依，《周慎齋遺書》曰：“久痢必用制過乳香、沒藥，行氣行血。”青皮、陳皮、木香、檳榔、厚樸等氣藥與血藥同用，相得益彰。《神農本草經》載水蛭：“主逐惡血；瘀血月閉，破血瘕積聚，無子；利水道。”水蛭具有抗細胞凋亡、抗血栓、抗炎、抗腫瘤、抗凝血等藥理作用[22]。張錫純認為水蛭“于氣分絲毫無損，破瘀血而不傷新血”，具有行氣活血而不耗散的特點。治療UC可常用水蛭破血通經，尤適用于便血嚴重者，筆者臨床水蛭用量在5 g以上者，有顯著的改善便血效果。

3 結語

中醫(yī)治療UC歷史悠久，歷代醫(yī)家傳承發(fā)展，形成了較為完備的理論體系，但由于受多種社會條件的限制，中醫(yī)對UC的認識還有很大的發(fā)展空間。受益于當前先進的技術，UC的發(fā)生、發(fā)展及預后可被詳細科學地記錄評估。《外科正宗》中瘡瘍理論所提倡的思辨方法及治療原則可用于指導UC的治療，實際運用中也確實取得較好的臨床效果，因此，需要進行理論學習總結和研究，以中醫(yī)外科思維推動中醫(yī)治療UC進一步發(fā)展。中醫(yī)藥的治療效果不僅需要理論層面的探討，還需要大量的動物、臨床數(shù)據(jù)支撐，這是未來的研究方向。