圓運動理論指導下應用炙甘草湯治療眼部疾病*

王輝，周劍，邱禮新，于靜

1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京 100730；3.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078

炙甘草湯出自東漢名醫張仲景《傷寒雜病論》：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”功可滋陰補血，通陽復脈，主治心陰陽兩虛證。現代醫家多將其應用于心血管疾病的治療。筆者通過多年的臨床經驗積累，以圓運動理論對炙甘草湯進行深入分析，將其擴展應用于治療眼科疾病，取得了較好的療效，現介紹如下。

1 圓運動理論

清末名醫彭子益先生繼承了河圖洛書、先后天八卦、《黃帝內經》中五行生克制化、氣機升降以及清代黃元御《四圣心源》“中土回還，一氣周流”思想等相關理論，首次提出“圓運動”這一學說，并詳細闡述了陰陽、五行、六氣、十二經、二十四節氣五個方面的圓運動規律，形成了一整套完整的圓運動理論。圓運動理論認為自然界大氣尤其是陽熱的升、浮、降、沉的圓運動形成了春、夏、秋、冬四季有別的氣候，以及地球萬物生、長、化、收、藏的現象，正如在他的《圓運動的古中醫學》中所講：“一年的大氣圓運動，春木主生，夏火主長，秋金主收，冬水主藏，中土主化。生、長、化、收、藏，五行圓運動之成功也。”

該圓運動模型以“中氣為軸、四維為輪” 為框架，以“升降浮沉＂為運行機制，揭示了大自然循環往復，生生不息的發展規律。正如彭氏所講“太陽射到地面的熱，經秋金收降于土下的水中，經水氣的封藏，陽熱與水化合，升出地面而成木氣。木氣再升而成火氣，是為四象。四象運動而生中氣，中氣亦名土氣，土氣在四象之中也。此一個五行的圓運動，稱曰宇宙”[1]。而人身個體是宇宙中圓運動的大氣所生，其規律亦然。故其概括中醫的生理為 “中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈，軸則旋轉于內，輪則升降于外”；而中醫的病理，“只是軸不旋轉，輪不升降而已”[1]。

2 炙甘草湯圓運動理論病因病機分析

炙甘草湯在《傷寒論》中主治“傷寒，脈結代，心動悸”。《黃帝內經》曰：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽。通于夏氣”，《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。心為神之大主，生命之本，心之陽氣，猶如四時中的夏季，一日之午時，陽熱最盛，火氣最旺。根據圓運動理論，心陽需要斂降，陽氣不斷下行封藏于腎水中轉化為腎陽，心腎相交，再通過腎氣的上升實現陽氣升降浮沉的圓運動。而熱性本浮，火熱炎上，陽氣的運行，一定是有相應的陰液伴隨，滋潤收斂，心氣才能下降，因此心腎相交也包括心陰和腎陰的相交。沒有陰液、陰血、津液，陽氣是不可能正常的升降沉浮的。此陰液一方面指心陰、心血，心臟不斷地蓄積陽氣，需要靠心的陰血包容這些陽氣，若心的陰血不足，脈絡枯滯，心氣運行障礙，所謂“孤陰不生，孤陽不長”，日久陽氣亦損，出現“脈結代，心動悸”的情況；另一方面此陰液也包括滋養中氣的津液，津液流通，中氣旋轉，有助心氣下行，所謂“軸運輪行”，津液損傷，中氣不能旋轉，故心氣下行障礙而動悸。清代張璐云：“必緣其人胃氣素虛，所以汗下不解。胃氣轉傷，真陰枯竭，遂致心悸脈代，與水停心悸之脈，似是而非”[2]。因此，炙甘草湯是主治陰液損傷尤其是心陰血不足的主要方劑。

3 炙甘草湯方藥組成及煎煮法分析

《傷寒論》中炙甘草湯方藥組成及煎服法為：甘草(炙)四兩，生姜(切)三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝(去皮)三兩，阿膠二兩，麥門冬(去心)半升，麻仁半升，大棗(擘)三十枚，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠，烊消盡，溫服一升，日三服[3]。方中生地黃、麥冬、阿膠、麻仁為滋陰養血、甘寒純靜之品，用量極大，大補陰血，以利化生之源。宋代成無己《注解傷寒論》[4]云：“麻仁、阿膠、麥冬、地黃之甘，潤經益血，復脈通心血也”。炙甘草、人參、大棗甘溫益氣，增液益胃，運中焦以利心氣之下行；桂枝、生姜、清酒辛溫通陽，利血脈，行藥勢，佐滋陰補血藥之黏滯。諸藥合用，治療氣血虧虛、津液耗損的“傷寒，脈結代，心動悸”。

炙甘草湯的煎煮法上以清酒與水合煮，清酒七升，水八升，幾乎各一半。漢代的酒并不是度數很高的白燒酒。據考證，經方中所用的清酒應為“冬釀夏成，較白酒更為陳久而清純的米酒”[5]。清酒辛熱輕揚，可以行藥勢、通經絡、利脈道。方中地黃用量獨重，以酒煎者，其養血復脈之力益著。南朝的《名醫別錄》[6]中就記載了生地黃“得麥門冬，清酒良”。

4 炙甘草湯圓運動理論方藥新解

在炙甘草湯中，用量最大的是生地黃。生地黃用量一斤，是所有經方中用量最大的。生地黃補下焦腎陰，之所以能補上焦心陰，關鍵在煎煮法上。用幾乎一半的清酒來泡藥、煮藥，就使補肝腎之生地黃通過清酒的作用，走于上焦，大補了心陰，正如柯韻伯所言“清酒引之上行”[7]。相當于江河湖泊的水，加熱之后，水蒸氣蒸發，到達天空形成云、變成雨。此亦補腎陰以濟心陰之法，正如張錫純所言“是炙甘草湯之用意，原以補助腎中之氣化，俾其壯旺上升，與心中之氣化相濟救為要著也”[8]。此外生地黃不僅大補心血(大棗、阿膠也能補心血)，又協同麥冬、阿膠、火麻仁大補肺津，有助于肺的肅降。同時，大棗、炙甘草、黨參補胃津，使胃也保持清潤下行的狀態，利于中氣運轉。生地黃在水的煎煮下補腎，加桂枝后，又補肝血。所以說炙甘草湯是大補人體陰液之方，使肺、胃保持清潤下降，補腎陰又補肝血，使肝、腎保持溫潤升發，將人體圓運動中臟腑陰液都補到了。此外，桂枝和生姜，包括黃酒，都是溫通血脈的，且桂枝生姜又能升降肝肺之氣，使全方補而不滯，保持溫通流動的狀態。

5 炙甘草湯應用擴展與延伸

炙甘草湯在《傷寒雜病論》中共出現三次，在《傷寒論》中又名復脈湯，主治“傷寒，脈結代，心動悸”。在《千金翼方》中是治“虛勞不足，汗出而悶，脈結，悸，行動如常”；《外臺秘要》中是治“肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”[9]。此異病同治用圓運動理論則更易理解，分別為炙甘草湯補心血、補胃津、補肺津作用的體現。后世醫家對于炙甘草湯大補陰液作用也有眾多的注解與發揮。柯琴在《傷寒來蘇集》中指出本方“用生地黃為君、麥冬為臣、炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學滋陰之一路也”[7]。丹波元簡亦說本方是“仲景滋陰之正方”[10]。吳鞠通在本方的基礎上衍化而出加減復脈、一甲、二甲、三甲復脈湯、大定風珠諸方，大大提高了溫病的治療效果。因此，炙甘草湯的應用不應局限于治療“脈結代、心動悸”之心血管疾病。凡是見有陰血津液虛損的各種疾病，都可運用炙甘草湯加減化裁治療，只要辨證準確，均可獲得滿意療效。

用炙甘草湯治療眼科病的應用范圍也很廣泛，目中血液豐富，為心血一部分，淚液、房水、玻璃體滋潤眼部各個組織，均為津液之組成。眼部大量的視網膜、視神經和大腦的神經相連，又和大腦密切相關。因此，中醫眼科認為心腦眼一體。炙甘草湯治療心陰血不足、津液虛損證，故亦可治療相關眼病。臨床中炙甘草湯多用于治療包括干眼癥、堿燒傷、視疲勞、眼底視網膜動脈阻塞、缺血性視神經病變等多種眼病，進一步擴大了炙甘草湯在臨床中的應用范圍。

6 典型病例

6.1 視網膜中央動脈阻塞案1：患者，女，62歲，2018年5月29日初診。主訴右眼視力下降2個月。2個月前曾因右眼視力突然下降，在外院診斷為“視網膜中央動脈阻塞”，給予改善循環，營養神經等藥物局部及全身治療，未見明顯改善。查：視力右眼0.02，矯正無提高，左眼0.8-，矯正1.0。眼壓：右眼16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kP，下同)，左眼19 mm Hg。右眼瞳孔直徑約5.0 mm，對光反射遲鈍，眼底視盤邊清色淡，視網膜動脈細，黃斑中心凹反光消失。左眼部檢查未見明顯異常。追問病史，患者長期熬夜，此次因勞累，精神刺激后發病，全身情況口干喜飲，身體汗多，眠差，入睡困難，易早醒，納食好，二便調，體力可，身體無明顯寒熱，手足溫，脈弦郁，舌黯紅，苔少。中醫辨證：陰血暗耗，脈絡失養。給予炙甘草湯原方：生地黃50 g，大棗 40 g，炙甘草15 g，桂枝12 g，阿膠10g(烊化)，火麻仁6 g，黨參6 g，麥冬10 g，生姜10 g，20劑。煎服法：以黃酒和水按11比例文火煎服40 min，去藥渣，納入生阿膠烊化，煮取兩小碗，早晚飯后半小時溫服。

患者因個人原因未能及時復診。服用20劑后未繼續服藥，于2018年7月7日二診。自訴右眼視力明顯提高，查視力右眼0.4-2，左眼1.2，其余檢查大致同前。仍眠差，汗多，脈沉郁，舌黯紅，苔少。處方：繼用上方20劑，煎服法同前。

2018年7月30日三診。自訴右眼視物較前清晰。查視力右眼0.6，左眼1.2，其余檢查大致同前。失眠改善，汗出減少，舌紅少苔，脈偏細數。遂停藥。

案2：患者，男，63歲，2018年7月19日初診。主訴雙眼視力先后下降半年余。患者2017年底出現右眼視力驟然下降，20天后又出現左眼視力下降，于當地醫院診斷為“雙眼視網膜動脈阻塞”，給予鹽酸消旋山莨菪堿(654-2)，地塞米松磷酸鈉注射液眼部注射，復方樟柳堿雙顳淺動脈旁皮下注射，降眼壓眼藥水點眼，以及全身應用銀杏葉提取物注射液等靜點，鼠神經生長因子肌肉注射等治療，未見明顯好轉。查：視力右眼0.02，左眼1尺指數。眼壓：右眼13 mm Hg，左眼15 mm Hg。眼底檢查：雙眼視盤邊清色淡白，視網膜動脈細，黃斑中心凹反光消失。診斷為“雙眼陳舊性視網膜中央動脈阻塞”。患者否認高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等全身病史，平日因工作原因用眼多，常熬夜，雙眼干澀，眠差，時有心悸，大便偏干，小便調，身體無明顯寒熱，脾氣急，好飲酒，嗜辛辣。脈弦略數，舌黯紅苔薄白。中醫辨證：陰血不足，脈絡失養。給予炙甘草湯原方：生地黃50 g，大棗40 g，炙甘草15 g，桂枝10 g，阿膠6 g(烊化)，火麻仁10 g，黨參6 g，麥冬10 g，生姜10 g，20劑。黃酒和水按11比例文火煎服40 min，去藥渣，納入生阿膠烊化，煮取兩小碗，早晚飯后半小時溫服。

2018年8月16日二診。自覺雙眼視力較前提高。查：視力右眼0.05，左眼0.03。檢查大致同前。處方：原方加細辛3 g，川芎6 g，白芷10 g，20劑。煎服法同前。

2018年9月20日三診。自訴雙眼視物較前明顯清晰，已經能夠工作。查：視力右眼0.15，左眼0.08。眼壓正常，其余檢查大致同前。處方：上方改阿膠10 g，繼服20劑。

按語：案1患者在外院診斷為“右眼視網膜中央動脈阻塞”，發病2個月余，瞳孔強直，視網膜動脈細，視神經萎縮。患者長期勞累，性格急躁，睡眠差，暗耗陰血，平日汗出多，汗為心之液，也易損傷陰血，加之口干喜飲，均為陰液不足的表現。中醫認為“年過四十，陰氣自半”，患者60有余，盡管沒有“心動悸，脈結代”的癥狀，但是根據全身辨證，辨為陰血不足，絡脈不通，應用炙甘草湯原方，視力有明顯的提高。案2患者雙眼視力先后下降，外院診斷為“雙眼視網膜動脈阻塞”，給予大量擴張血管，營養神經藥物治療，療效甚微，患者既往并無嚴重的全身病史，但熬夜用眼多，睡眠差，暗傷陰血，加之長期飲酒，嗜辛辣，更易傷陰液，并據其心悸，大便干等表現，亦辨證為陰損絡傷，脈道失養，應用炙甘草湯原方取得一定療效。二診考慮患者發病日久，在大補陰血基礎上加細辛、白芷、川芎等通陽之品，引藥上行，補而不滯，視力進一步提高。

上述案例均為陰血陰液之不足。而心主血脈，根據“內五輪”學說視網膜血管亦屬心[1-2]，均為陰血不足、脈失濡養證，故應用炙甘草湯而取效。

6.2 眼部堿燒傷患者，男，45 歲，2009 年 6 月 8 日初診。主訴：雙眼“堿燒傷”4 個月，視物不清。患者在工作中不慎雙眼被堿性化學物質燒傷，致視物不清。眼科檢查：雙眼角膜灰白混濁呈半透明狀，隱見晶狀體灰白不均勻混濁，余眼內結構不清，雙眼壓：6～8 mm Hg，B 超檢查眼內結構無明顯異常。診斷：雙眼堿燒傷。中醫辨證：化學性堿燒傷，逐漸滲透眼內，傷及眼內陰血。治以滋養陰血。給予炙甘草湯原方：生地黃50 g，大棗40 g，炙甘草15 g，黨參10 g，麥冬10 g，桂枝15 g，火麻仁6 g，生姜15 g，阿膠 10 g(烊化)，14劑水煎服，日 1 劑，早晚分服。二診：雙眼眼壓 15～18 mm Hg，其余同前，轉手術治療。

按語：此患者是我院眼外傷科要求中醫眼科會診病例。因雙眼堿燒傷致角膜混濁、晶狀體混濁，欲予手術治療，但因其眼壓較低，手術風險較大，故來尋求中醫治療。最初因角膜混濁，用過祛風退翳藥；因有炎癥反應，用過清熱解毒藥；因眼壓低考慮氣血不足，應用益氣補血藥無明顯療效。反復辨證，考慮堿燒傷與酸燒傷不同，其損害是持續性地向眼內發展，眼內有組織液，眼球內血運豐富，尤其脈絡膜血管豐富，而堿燒傷損害眼內津液、陰血，應考慮大補陰血、津液，因此，方藥選用大補心之陰血的炙甘草湯，而獲得了明顯療效。

6.3 視網膜脫離術后干眼患者，女，51歲，2018年9月17日初診。主訴右眼視網膜脫離復位術后雙眼干澀5個月余。患者5個月前因右眼孔源性視網膜脫離在我院行鞏膜外加壓合并環扎手術，術后視力恢復可，但出現雙眼干澀、疲勞、脹痛，視物不能長久等癥狀，左眼為甚。患者點用玻璃酸鈉、普拉洛芬等滴眼液后無明顯好轉，遂來我科就診。既往雙眼屈光不正病史，約-3.50DS。查：視力右眼0.08矯正0.9，左眼0.1矯正1.0。眼壓：右眼 16 mm Hg，左眼14 mm Hg。Schirmner試驗：右眼 5 mm，左眼4 mm；雙眼淚河淺。右眼底視網膜平復，周邊可見環扎脊；左眼底未見明顯異常。患者既往晚睡晚起習慣，熬夜多，工作壓力大，現平日入睡困難，且易醒易驚，心悸，伴烘熱汗出，大便時干時稀，性格急躁，口、鼻、皮膚干燥，脈結代，舌紫黯少苔，中間裂紋。中醫辨證：陰血不足，脈絡失養。處方炙甘草湯加減：生地黃30 g，大棗20 g，炙甘草 15 g，桂枝10 g，阿膠6 g(烊化)，火麻仁6 g，黨參 10 g，麥冬 15 g，生姜10 g，當歸10 g，白芍30 g，牡丹皮10 g，以黃酒和水11煎服，14劑。

2018年10月8日二診。患者訴眼干好轉，已無明顯脹痛，心慌、心悸減少，仍睡眠差，上方加炒酸棗仁30 g，茯神10 g，14劑繼服。

2018年10月22日三診。自訴眼部干澀、疲勞感明顯減輕，睡眠較前有好轉，效不更方，前藥14劑繼服。

按語：患者因工作壓力大，養成了長期熬夜的習慣，暗耗陰血。近幾年出現心慌、心悸癥狀，且發作愈加頻繁，舌黯少苔，中間裂紋，故辨證為陰血不足，心脈失養，口、鼻、皮膚干燥亦是陰液不足的表現，患者視網膜脫落術后，氣血虧虛，加之過度用眼，故出現眼干、眼脹表現，給予炙甘草湯大補陰血。加當歸、白芍、牡丹皮清肝熱、補肝血，故眼部及心悸癥狀明顯緩解。二診加酸棗仁、茯神養血安神，故眼干、心慌、失眠等癥狀進一步好轉。

6.4 缺血性視神經病變患者李某，女，60歲，2018年7月15日初診。主訴：右眼下方視物遮擋1個月余。患者40余天前無明顯誘因發現右眼下方視物有黑影遮擋，于當地醫院就診，經過一系列檢查診斷為右眼前部缺血性視神經病變，給予局部及全身改善循環、營養神經治療，無明顯好轉。患者否認高血壓、糖尿病等全身病史，血壓偏低。頸動脈彩超可見頸動脈少量斑塊形成。查：視力右眼0.4，左眼0.8，雙眼晶狀體輕混濁，眼底右眼視盤邊清色略淡，視網膜血管走行略迂曲，左眼底未見明顯異常。視野檢查：右眼可見與生理盲點相連的下方視野缺損。患者體型瘦弱，既往體力勞動多，飲食不規律，時有胃脹胃痛及偏頭痛，眠差，眼干、口干，皮膚粗糙干燥，大便易干，舌紅苔少，中央裂紋，舌下絡脈迂曲擴張，脈沉弦細。中醫辨證：陰血不足，脈絡瘀阻。予炙甘草湯合桃紅四物湯加減：生地黃50 g，炙甘草15 g，桂枝10 g，阿膠6 g(烊化)，火麻仁10 g，黨參10 g，麥冬15 g，大棗15 g，生姜10 g，桃仁 10 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，牡丹皮 10 g，香附10 g，以黃酒和水11煎服，14劑。

2018年8月2日二診。查：視力右眼0.6，左眼0.8，患者訴右眼視物較前清晰，下方遮擋感減輕，睡眠有所好轉，口干減輕，大便順暢，每日1行，上方改阿膠10g(烊化)，14劑繼服。

2018年8月20日三診。查：視力右眼0.7，左眼0.8，患者訴下方遮擋感進一步減輕，前藥減桃仁，紅花，加枸杞子10 g，楮實子10 g，14劑繼服以鞏固療效。

按語：此患者為老年女性，診斷為右眼前部缺血性視神經病變。患者既往飲食不規律，有慢性胃病史，體型瘦弱，脾胃運化不足，經脈失養，眼干、口干，皮膚粗糙干燥，大便偏干，舌紅苔少，中央裂紋均為津液不足的表現。而偏頭痛，舌下絡脈擴張為典型瘀血阻滯，絡脈不通之證，故辨證為陰血不足所致的脈絡瘀滯，虛中有實，虛實夾雜，治以炙甘草湯合桃紅四物湯加減，以桃紅四物湯活血化瘀通絡以治標，炙甘草湯大補陰血津液以治本，二診更加大補血養血力量，三診減少破血活血之桃仁、紅花，加枸杞子、楮實子補肝腎益精血以收功，取得了較滿意的療效。