桂枝加龍骨牡蠣湯治療多夢*

王秋月，張茂云

長春中醫藥大學，吉林 長春 130117

多夢是臨床常見的一種睡眠障礙，是原發性失眠的主要癥狀之一。多夢是指患者在睡眠過程中出現夢亂紛擾，醒后神疲乏力的癥狀，嚴重者睡時惡夢連連，夢中情緒不寧，悲喜劇烈，遺精夢交，醒后神疲乏力難解，精神倦怠不安，心中懸空，恍惚于夢中，不能自拔，十分影響日常生活，給患者帶來極大的痛苦。夢作為睡眠中的一種意識活動，由于社會壓力不斷增大，生活習慣改變，多夢發生愈加頻繁。為遏制多夢紛擾，提高患者睡眠質量，恢復日常生活，筆者主要從仲景辨治多夢理論出發，析多夢之證治，為臨床提供參考。

1 各家辨多夢之發生

現代中醫學研究中，高武強等[1]臨床觀察發現，多夢和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有著直接聯系，并直接產生危害；張婭等[2]在圍絕經期失眠癥的研究中發現，心膽氣虛者更易發生多夢；韋懷籍等[3]在治療多夢時，從心辨治，將其分為心氣不足、心血不足、心陰不足、心腎不交、心膽氣虛、心脾兩虛、痰火內擾等7個證型；盧超等[4]從心肝兩臟入手，調治神魂，治療多夢等等。眾多現代研究者認為多夢的發生均與心有著密切關系。除此之外，還有學者認為“肝藏血，血舍魂”亦與多夢的發生有著緊密的聯系[5-6]。

而中醫對于多夢早有見解，認為多夢與氣血營衛關系密切。《素問·方盛衰論》載：“少氣之厥，令人妄夢[7]。”指出多夢是由于氣虛上逆導致。《靈樞·淫邪發夢》曰：“正邪從外襲內……與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢[8]。”認為多夢是由于邪氣侵擾營衛而形成的。巢元方在《諸病源候論·虛勞喜夢候》中認為：“夫虛勞，血氣衰損，臟腑虛弱……邪從外集內……與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安，喜夢[9]。”在《靈樞經》多夢發生的基礎上強調了患者體質虛弱的問題。王清任在《醫林改錯》中指出：“夜睡夢多是血瘀[10]。”提出多夢是由于血瘀導致。

2 仲景辨多夢之發生

醫圣張仲景開辨證論治之先河，雖然沒有對多夢進行直接論述、辨證、用藥，但是仲景先師對夢遺、夢交進行了比較完備的闡述與治療。仲景先師在其《傷寒論序》中提到：“勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》《九卷》……為《傷寒雜病論》合十六卷[11]。”《九卷》即為《靈樞經》，仲景先師在熟識《黃帝內經》醫理的基礎上，結合臨床，治療疾病。所以筆者從《黃帝內經》探討仲景先師辨多夢的發生機制。

2.1 營衛不和，多夢由生營衛不和是多夢發生的基礎病機。《靈樞·淫邪發夢》云：“正邪從外襲內，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢[8]。”正邪屬于外感邪氣，從外侵襲機體，入里后無固定位置，肆意游走，符合風邪善行而數變的特點，且風邪可內至五臟六腑，侵襲機體內部，淫逸臟腑，所以筆者認為“正邪”即風邪。風邪從外侵襲人體，淫亂于臟，卻不獨留，流走于體內，隨經脈與營衛相行，擾亂經脈營衛，最終致使經脈營衛不和，繼而影響臟腑陰陽不調，魂魄不藏，神志不安，臥難安枕，亂夢紛雜。多夢的根本原因在于營衛不和，繼而影響氣血魂魄神志的平衡。

2.2 肝魂不藏，多夢頻作《靈樞·淫邪發夢》指出魂魄飛揚是多夢發生的直接病機，由于營衛不和，最終導致魂魄飛揚，神志不安，失眠多夢。隨神往來者為之魂，神指精神意識思維活動，多夢屬于神志的范疇，魂隨神往，關系密切，所以在魂魄飛揚之中又以肝魂不藏最為直接，主要影響多夢的發生。肝乃魂之居所，是魂的活動場所，在正常生理狀態下，魂潛于肝內，寧靜不亂，多夢不生。肝藏魂的生理功能是以血為媒介發揮作用的，“肝藏血，血舍魂”進一步指出通過肝藏血的生理功能，發揮肝貯藏固攝血液，滋養柔潤魂的作用，使魂得血養而飽滿沉潛，不亂不飛。多夢發生在機體睡眠過程中，而“人臥血歸于肝”直接指出人在睡眠過程中，血液回歸收斂于肝，若能在肝內潤魂，使其不飛，便不多夢。若肝血不足，血不養魂，肝魂不藏，魂飛沖神，則多夢頻作。

2.3 肝經營衛不和乃多夢之根本多夢由肝不藏魂引起，其根本在于肝經營衛不和。肝經“挾胃屬肝絡膽”，從足入腹，肝居腹中，在循行過程中肝經氣血從足上行注于肝中，其中以血為主。“營行脈中，衛行脈外”，脈指經脈，指出在經脈內外有營衛二氣運行。營氣“下行至跗上，復從跗注大指間，合足厥陰；上行至肝，從肝上注肺”與“管氣者，泌其津液，注之于脈，以化為血”，管氣即營氣，指出營氣在脈中化生血液，所以在經脈之中運行的是營氣和血液。上文提及風邪隨經而行，不獨留于臟腑，擾亂營衛，致使經脈營衛不和。筆者認為風邪循經或直接侵襲肝經，都會擾亂肝經營衛，導致肝經營衛不和，繼而影響肝經氣血的盛衰，最終肝經氣血注于肝中，風邪雖不獨留于肝，卻也會影響肝，二者均會導致肝氣血不調，而肝主藏血，肝經多血少氣的生理功能被營衛不和打破，導致營氣被劫，肝血虧虛不寧，魂所難安，血不養魂，魂飛夢生。

總體來看，多夢的發生根本在于肝經營衛不和，由于風邪侵襲導致肝經營衛不和或素體本身存在肝經營衛不和，均會導致肝經氣血不調，血注于肝，帶邪而入，魂所不安，肝血不養，躁擾肝魂，肝魂上沖，神志不寧，多夢叢生。肝以血為先天，肝經氣血不調，肝血首當其沖，肝血虧虛，萬物不養，血不載氣，氣血兩虛而不溫，所以此類多夢為血虛陽亢證，本虛標實，血虛為本，陽亢為標。血虛指肝經營衛不和，營氣被劫，肝血虧虛；陽亢指肝血不足，血不養魂，風邪擾動，魂所不安，肝魂不斂。

3 仲景辨多夢之證治

仲景先師雖未直接提及多夢的證治，但在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提及遺精與夢交，二者屬于多夢范疇之內，筆者從此篇探討仲景辨多夢的證治機理。

3.1 辨證多夢，從肝從血《靈樞·脈經》云：“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹……連目系，上出額，與督脈會于巔[8]。”指出肝經循行過生殖器官，循經小腹，且上連于目，直達巔頂。仲景先師在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》指出：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩(一作目眶痛)，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交[12]。”陰頭即男子外生殖器，肝開竅于目，毛發生于巔頂，所以筆者認為仲景先師雖未直接點明該條原文主治肝經，但是提及諸多癥狀的發病部位與肝經循行部位高度吻合，且“諸風掉眩，皆屬于肝”。同時肝也參與人的生殖功能，肝主疏泄調暢氣機，促進氣血運行、精氣排泄，夢交、遺精均與肝主疏泄太過(血不養氣，肝氣疏發太過)有關。所以筆者認為該條原文闡述的是肝經循行部位的功能性病變以及肝的功能性病變。

筆者認為原文所論述的證是肝經營衛不和證，即多夢的證型。上文提及的癥狀均是由營衛不和日久加重而來，起初由于肝經營衛不和，營氣被劫，衛不和于營，肝血被擾，導致肝血不充，肝魂、肝氣得不到滋養柔潤，升發太過，出現多夢、目眩、遺精、滑精、發落等。病證遷延日久，病情加重，營衛不和加劇，營衛交合乏力，二者生理功能被削，衛抗邪無力，營生血不足，肝血進一步虧虛，導致寒證從內血虛氣虧而生，從外寒邪來襲，出現肝經循行部位，即少腹、陰頭的寒象，其余癥狀亦會進一步加重，最終無論在脈象還是外在表現都會出現血虛陽亢、寒生陰亡之象(陰指精、血、津液)，臨床表現為多夢、失精、少腹及外生殖器寒涼、目眩、頭昏、脫發、精神倦怠、脅肋不舒，脈虛遲芤緊微，面色蒼白無華，甚至出現盜汗、唇口干燥。此證論治，應調營和衛，從肝從血。

3.2 辨治多夢，調營和衛桂枝加龍骨牡蠣湯是桂枝湯類方，是在桂枝湯原方原量的基礎上各加3兩龍骨、牡蠣。桂枝湯調和營衛，張仲景在桂枝湯的基礎上加入龍骨、牡蠣，治療內傷虛勞雜病。劉渡舟在分析桂枝加龍骨牡蠣湯原文時，認為脈微指的是精氣、津液、血液的不足[13]。曹穎甫[14]在運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療遺精時提及此方亦可治療盜汗，機理在于營病而衛不病，衛不和于營，導致的營衛不和。二者均認為桂枝加龍骨牡蠣湯的作用機制與營衛、血液的關系密切。

多夢是由肝經營衛不和導致，論治應用桂枝加龍骨牡蠣湯。龍骨、牡蠣入肝經，今肝經營衛不和，龍骨、牡蠣則入肝經除邪，且桂枝加龍骨牡蠣湯，取桂枝湯調和營衛之功，以龍骨、牡蠣引桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗入肝經，在調和肝經營衛的同時，取桂枝平沖降逆之功，與龍骨、牡蠣潛陽入陰之效相合，潛魂入血，使肝魂不飛，且桂枝溫經通脈，使肝經通利，肝血不寒；芍藥入肝經，在本經發本功，與龍骨、牡蠣相合，滋肝陰，養肝血，且芍藥為收斂之品，龍骨亦為固斂浮越正氣之品，二者皆可收斂肝魂；生姜除風邪寒熱，大棗助十二經氣，二藥相合散寒安中，扶正袪邪；甘草為調和之品，從桂、姜辛甘助衛，從芍、棗酸甘化營。上7味藥，以桂枝湯調和營衛，以龍骨、牡蠣引藥入肝經。諸藥配伍，調和營衛，使營氣不劫，營血不弱，入肝之后，諸藥滋肝陰，養肝血，降肝魂，使魂得血養，肝魂柔潤，不躁不飛，最終達到肝經及肝血氣充足，肝陽肝魂沉潛柔潤，寒氣驅逐不生，精津滋補得養，從標本入手治療多夢。

以桂枝加龍骨牡蠣湯為例，筆者認為桂枝湯化裁治療內傷雜病，是以桂枝湯調和營衛之功為基礎，以龍骨、牡蠣為引經藥，引桂枝湯調和營衛之功入肝經，直達病位，調和氣血，平衡陰陽，從而治療內傷雜病，桂枝湯類方皆可仿此。

4 結語

從《靈樞·淫邪發夢》看，多夢發生的原因在于肝經營衛不和，以血虛陽亢，寒生陰亡為主，主要癥狀見于多夢、失精、少腹及外生殖器寒涼、目眩、頭昏、脫發、精神倦怠、脅肋不舒，脈虛遲芤緊微，面色蒼白無華，甚至出現盜汗、唇口干燥等。仲景先師運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療多夢，其本在于調和肝經營衛，扶正祛邪，目的在于標本兼治，潛魂入血，重鎮肝魂，使肝魂得血養而不飛，二者相合肝魂可藏，神志安康，則多夢不生。多夢病癥消除，提高患者睡眠質量，減輕痛苦，恢復正常精神狀態。