糖尿病眼底病變患者的實時用藥監護及合理性用藥分析

譚慧，王麗，段金菊，陳媛

(1.太原市人民醫院，山西 太原 030001；2.山西省眼科醫院，山西 太原 030002；3.山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001；4.山西省心血管病醫院，山西 太原 030024)

2015年國家衛健委發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告》顯示2012年全國18 歲及以上成年人糖尿病患病率為9.7%，與2002年相比，患病率呈上升趨勢。糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。長期血糖增高，大血管、微血管受損并危及心臟、腦、腎、周圍神經、眼睛、足等，常見發病部位為心臟、腦、腎和眼。糖尿病眼部常見并發癥有糖尿病性視網膜病變、與糖尿病相關的葡萄膜炎、糖尿病性白內障等。臨床數據顯示，糖尿病發病后10 年左右，將有30%～40%的患者至少會發生一種并發癥，且并發癥一旦產生，藥物治療很難逆轉，這不僅嚴重降低了糖尿病患者的生活質量，而且給國民造成巨大的經濟負擔。因此，患有糖尿病眼底疾病的患者合理用藥顯得尤為重要。有研究[1]對糖尿病患者用藥依從性、減少糖尿病患者的不良反應等方面進行了探討，但研究大多數集中在糖尿病患者的合理用藥問題上，而對糖尿病眼底病變患者合理用藥問題研究較少。因此，對糖尿病眼底病變患者用藥合理性的研究勢在必行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月1日—2019年12月31日收治的糖尿病眼底病患者300 例，共計1 148 條用藥醫囑。納入標準：年齡>18 歲，住院時間>48 h，診斷為1型或2型糖尿病，長期用藥，并且目前已有眼底并發癥。排除標準：已診斷有精神障礙、不能配合藥物治療的患者。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，調取糖尿病眼底病患者病歷300 例，對其中全身用藥或局部用藥的患者情況進行統計，包括年齡、性別、出院診斷及使用藥物的品種、用法用量、聯合用藥、不良反應等，同時根據《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2015版)、《眼科藥物治療學》、藥品說明書及與眼科治療相關的各類眼科疾病的臨床指南、專家共識、文獻資料等對醫囑進行點評。對不合理用藥醫囑進行分析并給予分類，列出典型病例，提出合理化建議，加強臨床合理用藥管理，提高糖尿病眼底病患者合理用藥水平。

1.3 醫囑點評判定原則

醫囑點評判定原則[2]如下。不規范醫囑：患者信息不完整有缺項者；處方上未寫臨床診斷或臨床診斷不齊全者；書寫不規范或者筆跡難以辨認者；未使用藥品通用名者；用語不規范，如自用、遵醫囑等；藥師未按照“四查十對”對處方進行適宜性核對者；藥品的劑量、數量、單位等書寫不規范或不清楚者；醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理原則開具抗菌藥物處方者；醫師署名、簽章不規范或者與署名、簽章的留樣不一致者[2]。不適宜醫囑：開具了說明書上要求皮試的藥品，但是醫師未標明皮試結果；診斷與用藥結果不相符者；給藥劑型或途徑不適宜者；選藥品種、用法、用量、療程不適宜者；聯合用藥不適宜者；存在或有潛在配伍禁忌且易引起藥物相互作用者；特殊人群用藥不適宜者[2]。超常醫囑：無適應證用藥者；無正當理由超說明書用藥者；無正當理由為同一患者同時開具2 種或2 種以上藥理作用相同藥物者[2]。

2 結 果

2.1 基本情況

選擇2019年1月1日—2019年12月31日收治的內分泌科和眼科住院患者300 例，其中男176 例(58.67%)，女124 例(41.33%)，年齡(57.6±2.3)歲，眼底病用藥276 例，未使用眼底病藥物治療24 例(見表1)。

表1 患者基本情況

2.2 疾病分布情況

在276份病歷中，糖尿病視網膜病變243 例(88.04%)，葡萄膜炎3 例(1.09%)，視神經炎10 例(3.62%)，老年性黃斑變性4 例(1.45%)，視網膜靜脈阻塞病2 例(0.72%)，Graves眼病1 例(0.36%)，缺血性視神經病變3 例(1.09%)，其他10 例(3.62%)。

2.3 眼底病用藥情況

300 例中，使用藥物治療的患者276 例(92.00%)。眼底病相關用藥涉及神經營養類藥、改善微循環類藥、增加視網膜新陳代謝類藥、糖皮質激素類等(見表2)。

表2 糖尿病眼底病患者用藥情況

2.4 醫囑審核

本次審核300 例，1 148 條用藥醫囑，其中長期用藥醫囑663 條，臨時用藥醫囑485 條。其中不合理醫囑76 條，占全部醫囑的6.62%。不合理醫囑類型又可分為不規范給藥醫囑、不適宜給藥醫囑及超常醫囑。不適宜給藥醫囑占不合理醫囑的65.79%，占所有用藥醫囑的4.36%，是本次抽查中占比最高的不合理用藥類型(見表3)。

3 討 論

3.1 患者基本情況分析

300 例患者中，41～60 歲占59%；男性占58.67%，女性占41.33%。中年患者比例較高，男性患病概率大于女性。

3.2 不合理用藥分析

由表3可以看出，糖尿病眼底病患者不合理用藥類型主要為不適宜給藥醫囑，占全部不合理用藥醫囑的65.79%，占所有用藥醫囑的4.36%。本次實時監控的不合理醫囑主要涉及藥品選擇問題、用法用量問題、給藥禁忌、不良反應、重復給藥等。

表3 糖尿病眼底病患者不合理醫囑分類

3.2.1 給藥品種問題

某患者診斷為“急性閉角型青光眼(右眼急性發作期)，2型糖尿病”，左眼眼壓19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右眼眼壓48 mmHg，測血糖20.0 mmol/L。醫囑給予毛果蕓香堿滴眼液頻點，同時甘露醇注射液快速靜脈滴注。雖然甘露醇屬于單糖，在體內不被代謝，不會代謝為葡萄糖引起血糖升高，但因患者此時血糖偏高，甘露醇快速靜脈滴注造成短時間內大量脫水，容易誘發糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷，因此建議停用甘露醇，給予前房穿刺或換用其他降眼壓藥。

3.2.2 給藥禁忌問題

糖尿病、甲狀腺功能亢進(甲亢)患者，甲狀腺結節術后3 個月未檢測甲狀腺功能。因玻璃體混濁給予卵磷脂絡合碘片，此時考慮該藥會影響甲狀腺對碘的攝取，影響甲狀腺功能，建議先停用該藥，待患者監測甲狀腺功能后根據情況給藥。糖尿病、高血壓女性患者使用潑尼松片治療葡萄膜炎期間，給予碳酸鈣片預防骨質疏松治療，但入院檢查顯示患者尿酸460 μmol/L，既往腎結石，因碳酸鈣會和尿酸形成尿路結晶，加重腎結石癥狀，因此建議停用碳酸鈣，監測血鈣，必要時給予有機鈣。糖尿病患者青光眼術后或青光眼患者助眠選用艾司唑侖，因艾司唑侖屬于苯二氮卓類藥物，有弱抗M-R的作用，會麻痹睫狀肌，使睫狀肌堆積至房角，引起眼壓升高，此處判定為不合理用藥。

3.2.3 用法用量問題

某患者需要2 種滴眼液治療，在使用復方托吡卡胺滴眼液點眼后，患者出現頭痛頭暈，臨床藥師分析可能為復方托吡卡胺滴眼液中腎上腺素吸收進入血循環所致。于是告知患者注意兩點：第一，每兩種滴眼液之間需間隔5～10 min；第二，每種眼藥水滴完后要按壓內眥，防止吸收入血，尤其是復方托吡卡胺滴眼液，由于本藥物含有腎上腺素，所以吸收入血可能導致血壓波動造成頭暈。第2天患者改變使用滴眼液的先后順序，且兩種滴眼劑間隔5 min點眼，患者主訴頭暈癥狀明顯好轉。

3.2.4 聯合用藥問題

某患者為視神經炎，使用甲潑尼龍沖擊治療，自述還有慢性胃炎。為預防應激性潰瘍發生使用奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，每天1 次，聯合膠體果膠鉍膠囊0.3 g，每天3 次。用藥第2天患者主訴腹部絞痛，黑便，疑似消化道出血，請消化科會診，患者拒絕，自行按摩腹部后緩解，1 h后腹瀉，之后明顯好轉。推測原因可能為患者當日吃涼食引起胃腸痙攣，黑便為口服鉍劑后引起的正常反應。因此糖皮質激素使用期間，預防應激性潰瘍時不建議選擇奧美拉唑和膠體果膠鉍聯用，因為這兩種藥物會對消化性出血的判斷造成干擾。某患者因玻璃體混濁，給予眼氨肽注射液和氨碘肽注射液混合肌內注射。眼氨肽注射液為?；蜇i眼球經消毒后以乙醇沉淀蛋白質制得的滅菌水溶液，內含谷氨酸、丙氨酸、甘氨酸、纈氨酸、亮氨酸、賴氨酸六種氨基酸、多肽、核苷酸及微量鈣、鎂等，輔料為氯化鈉。氨碘肽注射液為豬全眼球和甲狀腺經胰酶和霉菌蛋白酶水解提取而成的生化制劑，含有機碘和谷氨酸、胱氨酸、甘氨酸、天氨酸、冬氨酸、賴氨酸等十八種氨基酸、多肽、核苷酸和多種微量元素等，輔料為聚山梨酯-80。二者混合注射存在問題如下：兩種注射液溶劑、輔料均不同，尤其生化制劑不穩定，沒有相關文獻證明二者混合后的穩定性問題，不建議混合；二者均含多種氨基酸，屬于重復用藥。

3.2.5 給藥劑量問題

患者男性，72 歲，主因“左眼視物模糊1 周”住院，高血壓病10余年，2型糖尿病10 余年。眼科診斷:全眼球炎(左眼)、繼發性青光眼(左眼)、視網膜脫離(左眼)、黑矇(左眼)，立即給予玻璃體穿刺抽液術(左眼)，同時給予抗感染治療，眼內炎經驗性治療給予萬古霉素500 mg和0.9%氯化鈉注射液250 mL，每天2 次，靜脈滴注；頭孢他啶2 g和0.9%氯化鈉注射液100 mL，每天2 次，靜脈滴注?；颊甙椎鞍?9 g/L，尿酸482 μmol/L，目前尿常規尿蛋白(+)，肌酐清除率36.57 mL/min，腎功能較差。根據《國家抗微生物治療指南》第二版[3]，頭孢他啶劑量應調整為1 g，每天2 次，靜脈滴注。萬古霉素應調整為1 g，每天1 次或2 天1 次，且萬古霉素的靜脈滴注時間至少為1 h。老年女性患者，因葡萄膜炎給予糖皮質激素沖擊治療。為預防糖皮質激素引起的骨質疏松，使用碳酸鈣D3片，每次2 片，每天3 次，口服。因碳酸鈣D3內含碳酸鈣1.5 g(相當于鈣600 mg)和維生素D 125 IU(即3.125 μg)，因此，醫囑中鈣的日給藥劑量達3 600 mg，維生素D的日給藥劑量達18.75 μg。根據中國居民膳食營養素參考攝入量(2013版)[4]，50～65 歲女性每日鈣推薦劑量和可耐受最高攝入量分別為1 000 mg和2 000 mg，維生素D的每日推薦劑量和可耐受最高攝入量分別為10 μg和50 μg。醫囑中鈣遠遠超出了每日可耐受最高攝入量，維生素D也超出了每日推薦劑量。此患者存在給藥劑量問題。

3.2.6 給藥途徑問題

營養視神經的治療：甲鈷胺注射液0.5 mg溶于100 mL氯化鈉注射液中，用于靜脈滴注。說明書中注明給藥途徑為“肌內注射或靜脈注射”。因甲鈷胺是一個大環金屬絡合物，本身對光敏感，在光照下易分解。加入溶媒稀釋后，由于甲鈷胺分子被水分子所分散，使之對光的通透性增加，加劇甲鈷胺的光解作用，因此鑒于甲鈷胺注射液的穩定性問題，不建議靜脈滴注。

改善微循環的治療：前列地爾缺血性視神經病變治療中，醫囑為前列地爾注射液10 μg溶于100 mL的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注。而說明書中注明給藥途徑為緩慢靜脈注射或直接入小壺緩慢靜脈滴注。因前列地爾為脂微球載體制劑，其本質是載藥的O/W型亞微乳劑，如果加入過多的水性溶媒容易造成破乳，影響該制劑的靶向作用，降低療效，也容易導致靜脈炎等不良反應[5-7]，因此建議根據藥品說明書給藥。

3.2.7 給藥時間問題

糖尿病視網膜病變的治療基礎是控制血糖，要注意胰島素的給藥時間，例如精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混30R)內含短效胰島素，因此需要在餐前半小時給藥，而門冬胰島素30注射液內含速效胰島素，需要在餐前即刻給藥。患者急性視網膜壞死綜合征，玻璃體中度灰黃色絮狀混濁，有視網膜動脈炎，動脈白線。醫囑給予阿司匹林腸溶片抗動脈血栓治療，餐后口服。存在給藥時間不合理現象。因阿司匹林屬于非甾體類抗炎藥，對胃黏膜有刺激性，腸溶片空腹給藥可保證藥物在小腸中溶解，避免餐后胃中pH值的上升使藥物在胃中提前釋放而造成胃黏膜的刺激。

3.2.8 不良反應問題

老年女性患者，臨床診斷為“糖尿病視網膜病變V期(雙眼)、高血壓、2型糖尿病”，高血壓病6年，長期服用降壓藥氫氯噻嗪片25 mg，睡前口服。目前血壓控制穩定。入院檢查患者尿酸400 μmol/L，偶有膝關節疼痛(具體不詳)。筆者通過藥學查房得知患者每晚夜尿多，影響睡眠。由于氫氯噻嗪屬于噻嗪類利尿劑，該類藥物有血糖升高、尿酸升高、夜尿增多等不良反應，建議將氫氯噻嗪更換為硝苯地平控釋片，每日晨起空腹口服。2 個月后回訪，患者血壓穩定，尿酸降至370 μmol/L，告知患者進一步加強高尿酸的生活方式干預，并注意復診。

4 結 論

綜上所述，對于糖尿病眼底病變的患者，需要醫生、藥師、護士三方對患者進行綜合管理，兼顧患者的全身疾病用藥與眼底疾病用藥。合理使用基礎用藥與眼科治療藥物，保證用藥的有效性和安全性。藥師通過信息系統(HIS)對臨床醫囑進行實時審核，能及時糾正用藥誤區，減少不合理用藥引起的藥物不良反應等。糖尿病眼底病患者作為特殊的用藥群體，常常伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病，還可能具有內分泌系統疾病以及未能及時檢測到的隱藏性疾病等。因此針對糖尿病患者的用藥應更加謹慎。

患者出院時需為患者制作出院帶藥教育單，以表格的形式列出藥物種類、用法用量、給藥頻率、生活方式干預、復查時間等，寫出每種藥物的用藥注意事項、漏服的處理、減量時間、不良反應的防治等，并為患者備注信息，包括本次入院的藥物治療、異常指標、復查指標、復診時間及生活方式干預等，讓患者對整個住院期間的藥物治療有一個全面詳盡的了解。為更好地服務于糖尿病眼底病患者，提高其生活質量，藥師對糖尿病眼底病患者開展藥學服務是很有必要的。