改良Nirschl術肌腱止點不同處理方式治療頑固性網(wǎng)球肘

彭 旭，銀 毅，孫官軍，李清山，何 克，冷 雨，葉永杰

(重慶醫(yī)科大學附屬遂寧市中心醫(yī)院關節(jié)外科，四川省遂寧市 629000)

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis,LE)，又名網(wǎng)球肘(tennis elbow,TE)，是一組致肘、腕及前臂反復過度用力牽拉引起肌腱損傷而導致橈側腕短伸肌(extensor carpi radialis brevis,ECRB)變性的臨床綜合征，其病理基礎多與撕裂肌腱的修復失敗相關[1]，其總體發(fā)病率為1%～3%，好發(fā)于35～50歲[2]，男女發(fā)病率相似[3]。該疾病為自限性疾病，病程多為6個月～2年，89%的患者可以通過休息、非甾體類消炎藥、物理治療、激素注射等保守治療達到治愈[4]，但仍然有4%～11%的患者經(jīng)過保守治療無效，發(fā)展成為頑固性肱骨外上髁炎(refractory lateral epicondylitis,RLE)，這類患者往往需要手術治療[5]。網(wǎng)球肘患者一般病史超過1年，反復保守治療半年以上無效者，考慮頑固性網(wǎng)球肘的診斷[6]，目前對于頑固性網(wǎng)球肘的手術治療，多采用改良Nirschl術，該手術方式主要在于清理肱骨外上髁病變的ECRB止點，長期療效良好[7]。肌腱止點采取何種處理方式，目前尚無定論，本文就此進行了研究報道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2015年3月—2019年6月本科室共收治了30例頑固性網(wǎng)球肘患者，其中男13例，女17例；年齡38～46歲，平均年齡(41.2±2.1)歲；左側4例，右側26例；優(yōu)勢側28例，非優(yōu)勢側2例；手工勞動者18例，家庭主婦12例；病程12～48個月，平均(17.25±8.75)個月。所有患者均為肱骨外上髁疼痛，查體肱骨外上髁有固定壓痛點，伸肌牽拉試驗(Mills征)陽性，腕背伸抗阻試驗(Thomsen試驗)陽性[8]，所有患者均完善患側肘關節(jié)MRI檢查及肌骨彩超檢查，提示肱骨外上髁病變肌腱水腫信號(圖1)。將30例患者隨機分為兩組，每組15例。曠置組行改良Nirschl術后，肌腱止點直接曠置。重建組行改良Nirschl術后，以帶線錨釘修復重建ECRB止點。本研究經(jīng)過遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)學科研倫理委員會通過(倫理號：LLSLH2020049)，并經(jīng)患者及家屬知情同意。

圖1 右側頑固性網(wǎng)球肘患者影像圖片A為術前MRI冠狀位，白色箭頭所示ECRB/EDC止點水腫；B為術前MRI軸位，白色箭頭所示ECRB/EDC水腫信號；C為術前肌骨彩超，黑色箭頭所示ECRB/EDC腫脹；D為術前肌骨彩超血流動力圖，黑色箭頭所示ECRB/EDC充血；E為末次隨訪肌骨彩超，黑色箭頭所示ECRB/EDC形態(tài)正常；F為末次隨訪肌骨彩超血流動力圖，黑色箭頭所示ECRB/EDC無充血。

1.2 手術方式

患者取全身靜脈麻醉，仰臥位，患肢置于手術臺上，上臂中上1/3上氣囊止血帶，設置壓力30 kPa,常規(guī)消毒鋪巾操作。肘關節(jié)取輕度屈曲位，以肱骨外上髁為中心，做長約3～4 cm手術切口，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，打開橈側腕長伸肌(extensor carpi radialis longus，ECRL)和指總伸肌腱(extensor digitorum communis，EDC)間隙，顯露深層ECRB止點，術中見ECRB止點玻璃樣變性，色澤灰暗，與周圍組織部分黏連，肱骨外上髁局部骨皮質(zhì)硬化。15號小圓刀片切除病變肌腱，使用骨刀切除肱骨外上髁硬化皮質(zhì)，使局部皮質(zhì)新鮮化，清理后，曠置組肌腱止點不做特殊處理，予以曠置(圖2)。重建組于肱骨外上髁植入一枚直徑3.0 mm美國強生公司GRYPHONTMBR可吸收雙線錨釘，采用改良Mason-Allen縫合法[9]將ECRB殘端縫合固定(圖3)，然后縫合關閉深筋膜、皮下及皮膚，切下病變組織行蘇木精-伊紅染色法(hematoxylin-eosin staining，HE)染色,觀察其膠原纖維的變化情況。

圖2 曠置組手術過程A為顯露ECRL及EDC；B為切開ECRL及EDC，顯露深面的ECRB；C為切除病變的ECRB肌腱止點；D為切除止點后予以曠置，局部皮質(zhì)予以新鮮化；E為縫合后ECRL及EDC腱性部分；F為縫合傷口。

圖3 重建組手術過程A為顯露ECRL及EDC；B為切開ECRL及EDC，顯露深面的ECRB；C為切除病變的ECRB肌腱止點；D為局部皮質(zhì)予以新鮮化后，于肱骨外上髁置入直徑3.0 mm可吸收錨釘；E為以改良Mason-Allen縫合法將ECRB止點進行重建；F為縫合傷口。

1.3 術后處理

兩組患者術后患肢屈肘前臂旋后位跨腕關節(jié)固定4周，4周后拆除石膏，開始腕關節(jié)被動伸屈活動，6周后開始腕關節(jié)主動伸屈活動，術后8周開始適度抓握及肌肉訓練，術后12周腕關節(jié)增強式訓練及握力訓練。

1.4 術后療效評價

視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患肢疼痛緩解情況。梅奧肘功能評分系統(tǒng)(Mayo elbow performance score，MEPS)[10]評價患肢肘關節(jié)功能恢復情況。患肢握力值(握力以CAMRY握力器進行測量，以kg作為單位)變化評價患肢肌力恢復情況。改良Nirschl/Pettrone級差評分[11]評價患者滿意度：對患者進行肘關節(jié)疼痛及功能的詢問，使用0～4分進行評分，0分代表優(yōu)秀，4分代表失敗。0分:功能活動無受限，無疼痛；1分：日常生活時無疼痛，運動及工作時輕度疼痛;2分:日常生活時偶爾疼痛，運動及工作時中度疼痛；3分：日常生活時輕到中度疼痛，運動及工作時重度疼痛；4分:休息時疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 病變肌腱病理學結果

HE染色顯示頑固性網(wǎng)球肘的患者病變肌腱膠原纖維排列紊亂，并可見纖維組織增生、玻璃樣變性、黏液樣變性(圖4)。

圖4 ECRB及EDC肌腱纖維病理結果(HE染色，400×)A為ECRB及EDC肌腱纖維玻璃樣變性；B為組織增生，玻璃樣變性，灶區(qū)可見鈣化及骨化。

2.2 兩組一般資料的比較

曠置組手術時間35～45 min，平均(38.3±3.3) min,重建組手術時間40～55 min,平均(46.7±4.3) min。術后兩組患者切口均一期愈合，未發(fā)生傷口感染，無關節(jié)液滲漏、神經(jīng)損傷及肘關節(jié)活動障礙等并發(fā)癥。術后30例患者均獲隨訪，隨訪6～54個月，平均(17.5±10.7)個月，術后隨訪12個月以上16例均未復發(fā)。曠置組重返工作時間為(3.41±0.75)個月，重建組重返工作時間為(2.56±0.46)個月，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術前術后VAS及MEPS比較

兩組患者術后各時間點較術前VAS疼痛評分明顯減少(P<0.05；表1)，但兩組術后各時間點VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。兩組患者術后各時間點MEPS較術前明顯增加(P<0.05；表2)，但兩組術后各時間點比較，差異無顯著性(P>0.05)。

表1 兩組患者手術前后VAS比較 單位：分

表2 兩組患者手術前后MEPS比較 單位：分

2.4 兩組患者術后握力比較

兩組患者術前患肢握力較健側明顯減少(P<0.05)，曠置組術后各時間節(jié)點患肢握力較術前有所增大但差異無顯著性(P>0.05),然而較健側仍明顯減少(P<0.05)；重建組術后各時間節(jié)點患肢握力較術前明顯增大(P<0.05)，但與健側相比，握力相當(P>0.05；表3)；兩組患側術后各時間點比較，差異有顯著性。

表3 兩組患者手術前后握力比較 單位：kg

2.5 改良Nirschl/Pettrone級差評分

所有患者術后均能達到全關節(jié)活動度無疼痛或輕度疼痛。曠置組評分：術后1個月(1.67±0.59)分，術后3個月(1.20±0.54)分，末次隨訪(0.68±0.46)分；重建組評分：術后1個月(1.73±0.67)分，術后3個月(1.27±0.67)分，末次隨訪(0.60±0.48)分，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

肱骨外上髁炎為肌腱慢性勞損性疾病，多為反復的伸屈腕關節(jié)，導致肌腱止點的反復牽拉，過度使用而出現(xiàn)的微損傷所致，損傷后肌腱存在自我修復的過程，但很多患者在肌腱修復過程中，仍然在重復肌腱損傷的動作，從而導致肌腱修復失敗[12]，導致肌腱止點的變性、瘢痕化。肌腱主要由Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維組成，其中Ⅰ型膠原是維持生物力學的主要結構，當肌腱出現(xiàn)微損傷后，膠原可表現(xiàn)為玻璃樣變性及黏液樣變[13]，將患者切除的病變肌腱行病理切片HE染色后發(fā)現(xiàn)，膠原纖維紊亂，并可見纖維組織增生、玻璃樣變性和黏液樣變性，與文獻[14-15]報道一致。

網(wǎng)球肘多為自限性疾病，在疾病早期，往往通過保守治療，即可達到較好的療效，對于診斷為網(wǎng)球肘的患者，早期采取健康教育、休息、止痛及相關物理治療，即可讓絕大部分患者癥狀得到明顯緩解[16]。但頑固性網(wǎng)球肘患者往往需要手術干預，對于手術干預的時間，文獻[17]報道多在經(jīng)過保守治療6～12個月無效后進行。網(wǎng)球肘的手術方式包括開放、經(jīng)皮松解及關節(jié)鏡下病變肌腱清理術，2018年的一篇Mata分析比較3種手術方式的療效，發(fā)現(xiàn)從疼痛、術后功能、患者滿意度方面3種方式之間差異沒有統(tǒng)計學意義[18]，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，目前運用肘關節(jié)鏡技術即可以完成滑膜軟骨瘤病的鏡下治療[19]，也可運用于肱骨外上髁炎，然而關節(jié)鏡手術對術者肘關節(jié)鏡技術要求較高，存在較長的學習曲線，經(jīng)皮手術無法直視病灶，要求術者能非常熟悉局部解剖結構并擁有熟練的手術技術，且該手術方式存在周圍組織損傷的并發(fā)癥可能。而開放手術不需要關節(jié)鏡等特殊設備，無體位要求，手術切口亦較小，解剖結構清晰，可完全暴露病灶，清理更加徹底。在開放手術中，臨床應用最多的是改良的Nirschl清理術，該手術方式最早報道于1979年，手術主要步驟包括切除病變的橈側腕短伸肌腱止點(累及伸肌總腱，也一并清除)、肱骨外上髁去皮質(zhì)化、肱骨外上髁鉆孔，手術效果良好，總體改善率97.7%，85.2%的患者可恢復以前的活動水平，甚至運動功能[20]。Dunn等[7]報道對139例頑固性網(wǎng)球肘患者采用改良Nirschl清理術，術后平均隨訪長達12.6年，患者術后疼痛明顯緩解、肘關節(jié)功能明顯改善，總體有效率達到了97%，療效確切。本文兩組患者均采用改良Nirschl清理術，患者術后疼痛明顯緩解，并可達到長期療效，兩組患者最長隨訪達4.5年，末次隨訪時均無明顯疼痛，無殘留疼痛，肘關節(jié)功能均明顯改善。

對于清理術，肌腱止點是否需要重建尚無定論，Thornton等[21]報道，對22例頑固性網(wǎng)球肘的患者進行肱骨外上髁病變組織清理后，采用縫合錨釘修復橈側腕短伸肌腱止點，發(fā)現(xiàn)患者術后疼痛明顯緩解，肘關節(jié)活動度明顯改善，94%的患者平均4.1個月可重返以前的活動狀態(tài)，并且患者握力和扭力分別達到非手術側肢體的1.1和1.06倍。Ruch等[22]報道對于頑固性網(wǎng)球肘的患者ECRB止點病變組織清理后，未修復肌腱止點，使用肘肌轉(zhuǎn)位的方法修復，但術后握力與單純清理組相比無明顯差異，握力仍未得到恢復。對于肌腱止點重建的方式，還包括在肱骨外上髁打骨隧道，然后將止點縫合修復在骨隧道上，Pruzansky等[23]報道，對24例頑固性網(wǎng)球肘患者采用該方式修復ECRB止點后，發(fā)現(xiàn)相對于未做修復的患者能更快地重返以前的活動水平，平均只需要2.75個月，而且沒有力量的丟失，然而未做修復患者需要4.3個月。本文曠置組患者行病變肌腱止點清理后，未做止點的重建，術后患者手術側肢體握力較術前有所改善，但差異無統(tǒng)計學意義；然而重建組患者清理病變肌腱后，使用了可吸收錨釘進行ECRB止點重建，該組患者術后手術側肢體握力在各時間點較術前均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義，并能重新回到以往的運動水平，表現(xiàn)出更少的力量丟失及更好的術后效果。

本研究在重建組患者中，有6例(40%)在術后1個月隨訪時，肱骨外上髁存在壓痛，隨著時間的推移，壓痛逐漸消失，考慮為修復肌腱止點后，縫線打結后線結誘發(fā)的皮下刺激導致。Donaldson等[24]報道一種使用無結縫合錨釘修復ECRB止點的方法，既可避免縫線線結導致的皮下刺激，也可以達到肌腱止點修復、保留患肢握力的目的，為肌腱止點的修復提供了一種較好的方法。以上文獻多為回顧性研究，且肌腱修復方式不統(tǒng)一，包括經(jīng)骨隧道修復(18例)及錨釘(3例)修復兩種，本實驗肌腱止點重建組均采用帶線錨釘、且采用相同的縫合方法進行肌腱止點修復重建，更具可比性。

對于頑固性網(wǎng)球肘患者的手術治療，改良的Nirschl清理術具有創(chuàng)傷小，手術操作簡便等優(yōu)點，并且療效確切、穩(wěn)定，可明顯緩解患者疼痛，改善肘關節(jié)功能，并且遠期效果良好。重建肌腱止點患者的握力能得到更好的恢復，是否需要重建，可根據(jù)病人的需求決定，對于年輕、術后功能要求較高的患者，建議行肌腱止點重建，可使患者獲得更好的術后握力，更快重返工作及生活。本研究仍存在一些缺陷：①未對患肢進行優(yōu)勢手和非優(yōu)勢手的區(qū)分，未將其作為手術效果的影響因素進行分析研究；②未對實驗對象進行網(wǎng)球肘的MRI分型[25]，未對不同的MRI分型術后療效進行分析評價；③本實驗樣本量較小，后期仍需大樣本、更長時間的隨訪觀察進行兩種肌腱止點處理方式的療效對比。